截癱病人的護(hù)理1

1、截癱病人的護(hù)理截癱病人的護(hù)理脊柱外科脊柱外科脊柱外科 2004年 截癱后患者發(fā)生一系列生理紊亂，容易導(dǎo)致多系統(tǒng)合并癥，引起死亡。這些合并癥的發(fā)生與否與護(hù)理質(zhì)量直接有關(guān)，因此對(duì)截癱患者的護(hù)理被認(rèn)為是衡量護(hù)理水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于此病，護(hù)理的主要任務(wù)是防治各種合并癥，為后期的功能恢復(fù)和重建創(chuàng)造條件。前言原因原因一一 創(chuàng)傷性截癱系指創(chuàng)傷引起的截癱，絕大多數(shù)均由脊柱骨折、脫位所致。 脊柱椎骨或附件骨折、移位的椎體或突入椎管的骨片,可壓迫脊髓或馬尾,使之發(fā)生不同程度的損傷 脊柱炎癥 脊柱結(jié)核 腫瘤 其他原因 壓迫癥狀脊脊髓髓病病變變分類分類完全性截癱不完全性截癱 高位截癱及低位截癱完全性截癱完全性截癱完全

2、性截癱是指受傷脊髓橫斷面以下,肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射完全消失,膀胱、肛門括約肌功能完全喪失不完全性截癱不完全性截癱是指受傷脊髓橫斷面以下,肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射不完全消失,膀胱、肛門括約肌功能不完全喪失,有部分功能存在護(hù)理護(hù)理一一 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 預(yù)防墜積性肺炎預(yù)防墜積性肺炎 呼吸道梗阻和感染是早期死亡的重要原因，傷后疼痛使咳嗽和排痰受到抑制。平臥位呼吸道內(nèi)分泌物增多，不宜咳出，引起呼吸道部分梗阻，繼發(fā)感染，缺氧加重，形成惡性循環(huán) 頸椎骨折合并高位截癱后，肋間肌及腹肌麻痹，完全依靠膈肌呼吸，肺膨脹不全，氣體交換量大為減少，同時(shí)呼吸無力，分泌物難以排除，更易發(fā)生肺炎或支氣管肺炎肺

3、自然排痰自然排痰 輔助排痰輔助排痰 呼吸練習(xí)呼吸練習(xí)自然排痰自然排痰 有效咳嗽的方法有效咳嗽的方法 進(jìn)行深而慢的呼吸，吸氣后屏氣進(jìn)行深而慢的呼吸，吸氣后屏氣3-5秒，通過口慢慢呼出，盡可能呼盡，做第二次深呼吸，吸氣末屏氣秒，通過口慢慢呼出，盡可能呼盡，做第二次深呼吸，吸氣末屏氣3-5秒，用力將痰從肺部呼出秒，用力將痰從肺部呼出輔助排痰輔助排痰 保持適宜的濕度溫度保持適宜的濕度溫度(20_22度度,50-60%) 口服化痰藥口服化痰藥 超聲霧化吸入稀釋痰液超聲霧化吸入稀釋痰液 協(xié)助病人咳痰協(xié)助病人咳痰護(hù)理措施：護(hù)理措施： (一)幫助并鼓勵(lì)病人咳痰： 教給病人正確的有效咳痰的方法。定期指導(dǎo)患者用力

4、咳嗽，促使肺膨脹和排痰。因疼痛不敢咳嗽者，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，胸部有損傷者可用雙手固定胸部，肋間肌麻痹而咳嗽無力者，可用雙手按壓上腹部以輔助呼吸。輕輕叩擊胸背部，也有利于分泌物排出。拍背的方法：五指并攏彎曲，由下向上，由兩側(cè)向中央拍擊病人背部 (二)體位 長(zhǎng)期仰臥易發(fā)生分泌物淤積，不利于引流，應(yīng)經(jīng)常變換體位(軸位翻身)。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺部感染或肺膨隆不全時(shí)，應(yīng)使患側(cè)居上，以利于肺的膨隆和引流。體位引流體位引流 原理：將感染的肺部置于高位，利用重力作用原理，蓄積的粘液從末細(xì)氣管流向大的支氣管，在大支氣管原理：將感染的肺部置于高位，利用重力作用原理，蓄積的粘液從末細(xì)氣管流向大的支氣管，在大支氣管中，粘液刺

5、激咳嗽中樞中，粘液刺激咳嗽中樞 方法：根據(jù)病變部位，采取適當(dāng)體位方法：根據(jù)病變部位，采取適當(dāng)體位體位引流體位引流禁忌征：無法耐受所需體位；無力排出分泌物；胸廓或脊柱骨折、近禁忌征：無法耐受所需體位；無力排出分泌物；胸廓或脊柱骨折、近期大咳血或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松期大咳血或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：年老體弱、呼吸困難明顯，心力衰竭，或其他原因無法耐受暫不易實(shí)年老體弱、呼吸困難明顯，心力衰竭，或其他原因無法耐受暫不易實(shí)行體位引流行體位引流引流應(yīng)在早晚飯前或飯后引流應(yīng)在早晚飯前或飯后2小時(shí)進(jìn)行小時(shí)進(jìn)行引流過程中觀察病人有無咯血、發(fā)紺、頭暈出汗、疲勞等情況，若有引流過程中觀察病人有無咯血、發(fā)紺、頭暈出

6、汗、疲勞等情況，若有應(yīng)及時(shí)停止引流應(yīng)及時(shí)停止引流每次引流位置保持不應(yīng)少于每次引流位置保持不應(yīng)少于15分鐘，分鐘，2-6次次/天天三三 霧化吸入霧化吸入 可使分泌物稀釋以利于排出。吸入液以生理鹽水酌情加抗生素、地塞米松、糜蛋白酶等藥物，每日2-3次四四 人工氣道人工氣道 指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道?？杉m正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)行機(jī)械通氣治療。臨床常用人工氣道為口（鼻）咽通氣道、氣管插管（經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管）、氣管切開套管。 氣管切開氣管切開 對(duì)高位截癱的患者早期施行氣管切開是減少肺部并發(fā)癥和降低死亡率的重要措施。（1）適應(yīng)癥 需長(zhǎng)期機(jī)械

7、通氣者需長(zhǎng)期機(jī)械通氣者 已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物者已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物者 因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者（2）合并癥）合并癥 出血 皮下、縱隔氣腫 氣道閉塞 氣管狹窄（3 3）優(yōu)點(diǎn)）優(yōu)點(diǎn) 明顯減小解剖無效腔，因而能減少呼吸功的消耗明顯減小解剖無效腔，因而能減少呼吸功的消耗 管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡 不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受，可長(zhǎng)期保不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受，可

8、長(zhǎng)期保留或終身帶管。留或終身帶管。（4)4)氣管切開氣管切開護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 妥善固定氣管套管，氣管套管固定松緊適宜，尤其在妥善固定氣管套管，氣管套管固定松緊適宜，尤其在4848小小時(shí)內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位時(shí)內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位 注意保持氣道通暢。氣管口用雙重濕紗布覆蓋，以防止呼注意保持氣道通暢。氣管口用雙重濕紗布覆蓋，以防止呼吸道干燥吸道干燥 密切觀察傷口有無滲血，出血量多時(shí)應(yīng)及時(shí)靜脈或局部給密切觀察傷口有無滲血，出血量多時(shí)應(yīng)及時(shí)靜脈或局部給予止血藥予止血藥 傷口每天更換敷料傷口每天更換敷料1212次次 觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時(shí)傷口觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。

9、必要時(shí)傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥 使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管應(yīng)每班清洗、消毒一次。外套管使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管應(yīng)每班清洗、消毒一次。外套管在術(shù)后在術(shù)后710710天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每管每1212月更換一次月更換一次 拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導(dǎo)患者在咳嗽時(shí)按壓紗布上消毒紗布，使傷口不

10、漏氣。指導(dǎo)患者在咳嗽時(shí)按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時(shí)因局部高壓而引起漏氣。堵住傷口，以免咳嗽時(shí)因局部高壓而引起漏氣。（5 5）吸痰方法）吸痰方法 采用非定時(shí)吸痰技術(shù)采用非定時(shí)吸痰技術(shù) 1 1 選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑不應(yīng)選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑不應(yīng)超過超過 氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/21/2 2 2 檢查吸痰裝置是否完好，吸引負(fù)壓應(yīng)不檢查吸痰裝置是否完好，吸引負(fù)壓應(yīng)不超過超過 40-53kpa40-53kpa 3 3 進(jìn)行純氧膨肺，氣道灌洗進(jìn)行純氧膨肺，氣道灌洗 4 4 阻斷吸痰管負(fù)壓，將吸痰管插入氣管導(dǎo)阻斷吸痰管負(fù)壓，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管，管， 達(dá)到氣管導(dǎo)管末端時(shí)上提達(dá)到氣管

11、導(dǎo)管末端時(shí)上提0.5cm0.5cm開放負(fù)壓，開放負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)上提旋轉(zhuǎn)上提 5 5 吸痰動(dòng)作輕柔、迅速，每次吸痰時(shí)間不吸痰動(dòng)作輕柔、迅速，每次吸痰時(shí)間不超過超過 15 15 秒秒 6 6 嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作 7 7 吸痰后吸凈口咽部分泌物吸痰后吸凈口咽部分泌物 密切觀察患者的病情變化。密切觀察患者的病情變化。 二二 皮膚的護(hù)理，預(yù)防壓瘡皮膚的護(hù)理，預(yù)防壓瘡壓瘡的概念(pressure sores)是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。 易發(fā)生在一骨質(zhì)凸出的部位 截癱患者容易發(fā)生壓瘡截癱患者容易發(fā)生壓瘡相關(guān)因素：相關(guān)因素： 截癱

12、部位不能活動(dòng) 皮膚失去感覺，沒有正常皮膚受壓后的疼痛信號(hào)刺激 植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致局部缺血褥瘡的好發(fā)部位：褥瘡的好發(fā)部位：體位 平臥 側(cè)臥常見于骶尾部、大粗隆和足跟，其次為外踝、腓骨頭，高位截癱者肘部及后枕部亦可發(fā)生。組織壞死的深度可由皮膚、皮下組織、肌肉直達(dá)骨骼。褥瘡發(fā)生后愈合困難，大而深者發(fā)生營養(yǎng)不良、體溫高、血漿蛋白降低、中毒、惡液質(zhì)。褥瘡可成為致死原因，應(yīng)著重預(yù)防。氣預(yù)防措施預(yù)防措施 保持床鋪整潔干燥,避免物理性刺激 變換體位。根據(jù)病人1-2小時(shí)翻身一次，一般2小時(shí)翻身一次。翻身的注意事項(xiàng)： 掌握正確的翻身方法：頸椎骨折的病人腰注意頭、頸、肩一條直線，防止脊柱扭曲，加重脊髓損傷；行顱骨

13、牽引者還要注意保持牽引效能，防止?fàn)恳撀?；胸椎骨折的病人要注意肩、胸、腰一條直線；腰椎的病人要注意胸、腰、臀一條直線 翻身時(shí)應(yīng)將患者輕輕抬起移動(dòng)翻轉(zhuǎn)，禁止在床上拖拉患者 翻身后，對(duì)受壓的骨隆突部位進(jìn)行按摩，并嚴(yán)格交接班 指導(dǎo)為病人進(jìn)食高營養(yǎng)多纖維素飲食，增加皮膚抵抗力壓瘡臨床分期：壓瘡臨床分期： 淤血紅潤期 炎性浸潤期 潰瘍期：（1）淺度潰瘍期 （2）深度潰瘍期 黨 男 21歲 脊柱病變?nèi)朐旱谝惶斓谌斓谌斓谄咛斓谄咛斓谑斓谑斓谑斓谑烊殳彽奶幚恚喝殳彽奶幚恚?褥瘡的早期征象是受壓皮膚呈暗紅色，彈性降低，繼而出現(xiàn)水泡，此時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，使局部不再受壓，將水泡抽空，保持皮膚干燥并在水泡

14、周圍輕輕按摩，可望恢復(fù)。如發(fā)生皮膚及皮下組織壞死、潰爛，則應(yīng)換藥，清除壞死組織，局部涂東方一號(hào)（有去腐生肌的作用）。創(chuàng)面新鮮后涂貝復(fù)劑每日兩次，同時(shí)注意加強(qiáng)全身營養(yǎng)。 神燈照射三三 預(yù)防泌尿系感染預(yù)防泌尿系感染 泌尿系感染在截癱病人中是很常見的，其相關(guān)因素是長(zhǎng)期使用導(dǎo)尿管，因此在護(hù)理過程中，對(duì)無菌操作要嚴(yán)格要求，以防止加重感染。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 向病人講解長(zhǎng)期留置尿管的危害，以在實(shí)施護(hù)理時(shí)取得病人的合作 協(xié)助病人每日飲水大于2500毫升 每日為病人行會(huì)陰擦洗 妥善固定尿管尿袋，位置始終低于膀胱水平面，患者改為側(cè)臥位時(shí)，尿管不應(yīng)橫跨體側(cè)，而應(yīng)由兩腿間通過 尿袋每周應(yīng)更換兩次，尿管每?jī)芍芨鼡Q一

15、次，嚴(yán)格無菌操作 一旦發(fā)生感染，有高燒等臨床癥狀時(shí)，應(yīng)加大飲水，將尿管持續(xù)開放引流，行膀胱沖洗，使用廣譜抗生素，防止逆行性感染發(fā)生腎盂積膿四四高熱高熱-中樞性高熱中樞性高熱 高位截癱患者經(jīng)常出現(xiàn)高熱可達(dá)40度以上，但臨床檢查并未發(fā)現(xiàn)肺炎或泌尿系感染，這是由于頸髓損傷后，大部分交感神經(jīng)失去作用，損傷平面以下無出汗功能，使體溫調(diào)節(jié)的能力大大下降，出現(xiàn)高熱 因此應(yīng)保持室溫適宜，勿過高 在夏季采取通風(fēng)和降溫措施 一旦體溫升高時(shí)，可使用物理降溫的方法，如溫水擦浴、冰袋冷敷、風(fēng)扇等降溫五五 大便的管理大便的管理 排便機(jī)能失調(diào)主要表現(xiàn)為次數(shù)減少，常數(shù)日不排便造成便秘或大便失禁 便秘處理措施便秘處理措施： 調(diào)

16、節(jié)飲食。多食含纖維素較多的食物，如青菜和水果，刺激腸蠕動(dòng)，促使排便 按摩。順結(jié)腸走向由右下向上向左下進(jìn)行按摩 使用潤腸緩瀉藥物，如通便靈、果導(dǎo)、開塞露等 灌腸對(duì)截癱患者的要求，一般保持2-3天一次即可大便失禁處理措施：大便失禁處理措施： 糞便浸泡肛門周圍，容易引起皮膚糜爛。此時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，用清水將肛周皮膚洗凈并涂油，必要時(shí)用紅外線燈將局部烤干。六六 加強(qiáng)功能鍛煉加強(qiáng)功能鍛煉 預(yù)防廢用綜合癥預(yù)防廢用綜合癥 1 肺部：同預(yù)防肺部感染 病人恢復(fù)期，如病情允許可協(xié)助病人取半臥位，每日指導(dǎo)病人做深呼吸練習(xí)數(shù)次，鍛煉肺部功能，增加肺活量 2 泌尿系統(tǒng)：病人如無泌尿系感染癥狀，應(yīng)將尿管改為定時(shí)開放，使膀胱有

17、脹有縮。這一生理刺激有助于建立反射性膀胱，同時(shí)也可避免長(zhǎng)期不膨脹而形成攣縮性膀胱。數(shù)周后拔除尿管，訓(xùn)練排尿功能。可以用手掌輕輕按壓下腹部，協(xié)助排尿。通過訓(xùn)練盡量達(dá)到病人自行排尿 3 肌肉萎縮：加強(qiáng)功能鍛煉，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)，特別加強(qiáng)未癱瘓部分的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。如利用啞鈴或拉簧鍛煉上肢及胸背部肌肉，為扶拐下地做好準(zhǔn)備；同時(shí)可在仰臥位或仰俯臥位積極鍛煉腰背肌。病情穩(wěn)定后盡早開始起坐、離床。在上肢的幫助和上身的帶動(dòng)下，借助輔佐工具，如雙杠、支具、四退拐等，下地練習(xí)站立和行走。通過練習(xí)增強(qiáng)生活自理能力，可使患者樹立信心。 4 肢體畸形：畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾 髖關(guān)節(jié)易發(fā)生屈

18、曲內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可因體位及長(zhǎng)期未注意被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)而造成。因此，每天均應(yīng)最大幅度的活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關(guān)節(jié)僵硬。后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應(yīng)注意保持髖關(guān)節(jié)伸直和外展位并施加被動(dòng)活動(dòng)； 膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，應(yīng)每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直；踝關(guān)節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后期下地活動(dòng)時(shí)成為極大的障礙，甚至行手術(shù)矯正，須保持功能位，加強(qiáng)功能鍛煉 每日每日2-32-3次次 每次每次10-1510-15分鐘左右分鐘左右 七七注意病人的心理狀態(tài)注意病人的心理狀態(tài)做好心理護(hù)理做好心理護(hù)理 截癱病人由于突然失去了獨(dú)立生活的能力， ，對(duì)個(gè)人生活、婚姻、工作、前途等會(huì)有許多

19、顧慮，表現(xiàn)為抑郁、憤怒、內(nèi)疚。針對(duì)病人的心理情況應(yīng)給予安慰和鼓勵(lì)，使其正確對(duì)待疾病配合治療八八 圍術(shù)期護(hù)理圍術(shù)期護(hù)理 現(xiàn)場(chǎng)急救包括脊椎骨折或疑為脊椎骨折的病人不要輕易搬動(dòng)。如需搬運(yùn)用木板床搬運(yùn),以免造成嚴(yán)重后果。 術(shù)前護(hù)理包括如下內(nèi)容執(zhí)行骨外科一般護(hù)理常規(guī)嚴(yán)密觀察生命體征變化,保持呼吸道通暢頸椎骨折脫位者,頸托制動(dòng)。損傷在24小時(shí)內(nèi),頸部?jī)蓚?cè)置冰袋降溫,以達(dá)止血、減輕頸髓水腫、減少耗氧量的目的。早期應(yīng)用高壓氧治療,以減少出血、減輕水腫及缺氧狀態(tài),有利于脊髓功能的恢復(fù)按醫(yī)囑及時(shí)給予脫水、激素、抗生素等藥物氣管切開或人工呼吸機(jī)輔助呼吸者,按常規(guī)護(hù)理 術(shù)后護(hù)理包括如下內(nèi)容 執(zhí)行骨外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 嚴(yán)密觀察生命體征變化,保持呼吸道通暢 保持刀口敷料清潔干燥 保持引流通暢,負(fù)壓一般0.671.33KPa(510mmHg),同時(shí)觀察手術(shù)平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。拆線后可酌情起床活動(dòng)?；顒?dòng)前應(yīng)以圍領(lǐng)固定頸部。掌握截癱病人的護(hù)理明確截癱病人三大并發(fā)