南京市母嬰保健技術服務人員考核審批表(-免-試-人-員-)_第1頁
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文檔簡介

1、南京市母嬰保健技術服務人員考核審批（免試人員）申請人姓名 申請母嬰保健技術服務項目 執(zhí)業(yè)機構名稱填表時間: 證書編號:南京市衛(wèi)生局制填表說明1. 必須使用藍黑鋼筆或黑色簽字筆填寫此表。2. 申報此表時，要提供申請人身份證、醫(yī)學學歷、技術職稱、醫(yī)師資格證書 、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 、專業(yè)培訓等證件 證明的原件。3. 離退休返聘人員、外聘人員要有原單位出具其所從事專業(yè)的證明原件，現(xiàn)聘用單位出具的聘用證明原件。4. 申報此表時， 一、二級醫(yī)療機構申請人要填寫此表式 2 份，區(qū)（縣）衛(wèi)生局、申報單位各存檔 1 份；三級醫(yī)療 保健機構申請人要填寫此表一式 2 份，報市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生 與婦幼保健處 2 份；市衛(wèi)生

2、局核發(fā)母嬰保健技術考核合格 證書后，市衛(wèi)生局、三級醫(yī)療保健機構各存檔 1 份。南京市母嬰保健技術服務人員考核審扌（免試人員）比表姓名性別出生年 月照片（一寸正面 半身近照）工作單位學歷畢業(yè)醫(yī)學院校所學 專業(yè)目前從事 技術?？萍夹g 職稱申報考核 項目何年何月開始從 事申報考核項目專業(yè)技術培訓經(jīng)歷專業(yè)技術 工作簡述三年內有 無醫(yī)療 事故南京市母嬰保健技術服務人員考核審扌（免試人員）比表單位意見章單位蓋上級主管部門意見章單位蓋區(qū)（縣）級衛(wèi) 生行政部門 考核審批意 見章單位蓋市級衛(wèi)生行 政部門考核 審批意見章單位蓋省級衛(wèi)生行 政部門考核 審批意見章單位蓋南京市母嬰保健技術服務人員考核審扌比表（免試人員）此頁用于粘貼以下材料:1. 申請人身份證復印件1份;2. 醫(yī)學學歷復印件1份；3. 技術職稱復印件1份；4. 醫(yī)師資格證書復印件1份；5. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件1份；6. 相關專業(yè)培訓的復印件1份；7. 離退休返聘人員、外聘

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