臨床藥師的臨床教學(xué) 課件

1、臨床藥師的臨床教學(xué)臨床藥師的臨床教學(xué) 長江航運總醫(yī)院 藥學(xué)科 吳方建 臨床藥師制度的推廣勢在必行臨床藥師制度的推廣勢在必行 現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)展的要求現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)展的要求 ?傳統(tǒng)藥學(xué)：藥品的配置、采購、管理。 ?臨床服務(wù)：為臨床治療提供多種服務(wù)。 ?藥學(xué)服務(wù)：直接為病人提供全方位的藥學(xué)服務(wù)。 現(xiàn)代制藥工業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展 未來發(fā)展趨勢 臨床藥學(xué)發(fā)展的推力 臨床治療學(xué)發(fā)展的要求臨床治療學(xué)發(fā)展的要求 臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致治療日趨復(fù)雜化 ?老年 ?危重 ?器官功能障礙 ?多種伴發(fā)疾病 ?治療藥物的發(fā)展 臨床藥學(xué)發(fā)展的引力 衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局 2002年1月21日聯(lián)合頒布醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 國家對臨床

2、藥學(xué)的要求國家對臨床藥學(xué)的要求 衛(wèi)生部 2005年頒布醫(yī)院管理評價指南明確提出： “開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制” 臨床藥師工作的初步實踐臨床藥師工作的初步實踐 工作探索工作探索 ?1998 年起臨床藥師定點長期深入病房工作。 聽查房 參與討論 提供服務(wù) ?2003 年起多位臨床藥師進入臨床參加復(fù)雜病人治療方案的制定，并提供廣泛的藥物咨詢服務(wù)。 體會：體會：臨床與非臨床藥學(xué)服務(wù)的區(qū)別臨床與非臨床藥學(xué)服務(wù)的區(qū)別 臨床藥學(xué)服務(wù) 非臨床藥學(xué)服務(wù) 工作內(nèi)容 參加臨床藥物治療 調(diào)配處方 臨床藥物信息服務(wù) 藥品采購 臨床藥動學(xué)服務(wù) 賬目管理 介紹藥品處方集 需要的專業(yè)知識 生物學(xué)、藥物治療學(xué)、臨床知識

3、 藥理學(xué)、化學(xué) 與醫(yī)生護士的關(guān)系 緊密聯(lián)系 接觸有限 工作地點 臨床區(qū)域 藥房 體會：體會：臨床藥師工作的特點臨床藥師工作的特點 ?定位在病房參加臨床治療工作。 ?與臨床醫(yī)師、護士組成團隊。 ?工作目的在于提供最優(yōu)化的用藥方案，降低治療費用。 ?工作范圍還包括用藥信息反饋、藥學(xué)咨詢、藥動學(xué)監(jiān)測等。 體會：轉(zhuǎn)變過程中急需培養(yǎng)的能力 ?臨床實踐技能：診斷、治療 ?臨床工作能力：決斷能力、交流能力、 團隊協(xié)作能力、綜合能力 ?信息檢索能力 ?藥學(xué)文案書寫能力 ?積極應(yīng)對轉(zhuǎn)變的態(tài)度 體會：需要學(xué)習(xí)的課程 ?內(nèi)科學(xué) ?診斷學(xué) ?臨床（藥物）流行病學(xué) ?藥物治療學(xué) ?醫(yī)療文書 ?藥物動力學(xué) ?藥物經(jīng)濟學(xué)

4、?臨床檢驗指標(biāo)及意義 ? 臨床藥師的教學(xué)組織臨床藥師的教學(xué)組織 概述概述 ?目標(biāo)：藥師由藥房真正進入病房 （為藥服務(wù) 為人服務(wù)） ?方法：理論學(xué)習(xí)加臨床實踐、自學(xué)與 教學(xué)相結(jié)合 ?標(biāo)志：養(yǎng)成臨床藥師必需的技能 難點：時間短、任務(wù)重 ?課程繁多，無從下手 ?理論學(xué)習(xí)與臨床實踐有一定的沖突 ?臨床工作中進入狀態(tài)需要一定時間 ?對學(xué)習(xí)后能否立即開展工作有一定顧慮 ?有帶教能力的臨床藥師數(shù)量有限 解決方法解決方法 ?以臨床教學(xué)為核心安排教學(xué)內(nèi)容 （基礎(chǔ)弱、自學(xué)困難） ?重點多創(chuàng)造、利用好臨床實踐的機會 ?不求全部灌輸、抓住能力培養(yǎng) ?在挑選有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師幫助帶教 臨床教學(xué)的具體開展臨床教學(xué)的具體開展

5、 呼吸內(nèi)科的教學(xué)組織呼吸內(nèi)科的教學(xué)組織 呼吸內(nèi)科的疾病特點： ?高齡 ?臟器衰竭 ?合并癥多 ?感染性疾病多 ?病人癥狀、體征多，變化快 常見疾病常見疾病 ?COPD 、哮喘等氣道疾病 ?呼吸衰竭 ?呼吸道感染 ?肺部腫瘤 ?免疫性疾病 ?機械通氣、全身支持 ?典型病人系統(tǒng)講 ?復(fù)雜病人選擇重點講 ?鼓勵學(xué)生主動講 ?特殊藥物不作全面要求 組織方式組織方式 組織方式組織方式 ?典型病人系統(tǒng)講 選取典型病人系統(tǒng)講解臨床診斷和治療，重點幫助了解常見癥狀和體征，以及治療原則。 病例病例 ? 男性，69歲，COPD 病史20年，氣急加重5天入院。 ? 體檢：桶狀胸，呼吸音減弱，雙肺散在哮鳴音，肺底聞及

6、濕羅音，頸靜脈充盈，雙下肢輕度水腫。 ? 動脈血氣：pH7.30, PCO267mmHg, PO264mmHg, BE7.1mmol/L（吸氧1L/min ） 分析分析 ?診斷：COPD 急性發(fā)作，肺心病，右心衰 ?誘因：呼吸道感染 ?主要矛盾：小氣道狹窄，通氣功能障礙 ?合并問題：分泌物引流障礙，呼吸衰竭，右心功能不全 ?潛在問題：水電解質(zhì)紊亂，呼吸肌疲勞，胃腸道功能紊亂，營養(yǎng)狀態(tài) 治療原則治療原則 ?針對病因：目前無特效治療方法，但可通過皮質(zhì)激素和解痙藥物減輕氣道水腫和痙攣，部分改善通氣。 ?針對誘因：明確感染原，病毒？細(xì)菌？真菌？選用抗感染藥物。 ?解除合并問題：適當(dāng)補充液體，祛痰，氧療

7、，興奮呼吸，利尿，強心。 ?關(guān)注潛在問題：盡快明確，治療中隨時觀察。 治療藥物選擇治療藥物選擇 ?皮質(zhì)激素：劑量，全身和局部，調(diào)整方法。 ?解痙藥物：口服和吸入，吸入裝置的使用。 ?抗感染藥物：經(jīng)驗性用藥，根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整，二重感染，療程。 ?調(diào)整水電：補液的量，利尿劑使用的注意事項，體液負(fù)荷的觀察，電解質(zhì)調(diào)整。 ?強心藥物、呼吸興奮劑的使用，等。 自學(xué)自學(xué) ?各種藥物的副反應(yīng)及如何觀察。 ?各藥物間的相互關(guān)系及藥代、藥動學(xué)的影響。 ?患者的用藥宣教。 培養(yǎng)能力培養(yǎng)能力 ?診斷學(xué)知識 ?圍繞核心問題展開分析的臨床思維 ?充分關(guān)注患者全身情況的工作習(xí)慣 ?綜合、妥協(xié)能力 ?預(yù)見能力 ?復(fù)雜病人拎重點

8、 結(jié)合高齡和危重病人重點講解藥物的選擇和具體使用中的注意事項。 組織方式組織方式 病例病例 ? 男性，49歲，多囊腎，多囊肝，腎衰，腎移植術(shù)后3月，發(fā)熱1周，氣急3天。 ? 體檢：呼吸頻率35次/ 分，雙下肺濕羅音，體溫38.7 。 ? 動脈血氣： pH7.50, PCO227mmHg, PO264mmHg, BE-6.8mmol/L（吸氧80% ） ? 胸片：雙下肺片狀滲出陰影。 特點特點 ?診斷明確：腎移植術(shù)后，肺部感染，急性呼衰 ?主要矛盾突出：肺部感染，急性呼衰 ?治療復(fù)雜：病情危重、發(fā)展快、變化快，涉及機械通氣，免疫抑制劑、皮質(zhì)激素的使用，抗感染方向的選擇，腎功能不全，可能存在潛在肝

9、功能不全，長期慢性腎衰可能伴有其它臟器的功能損害。 要求臨床藥師重點關(guān)注要求臨床藥師重點關(guān)注 ?環(huán)孢素濃度的監(jiān)控和調(diào)整 ?腎功能不全時藥物劑量的調(diào)整 ?不同藥物在肝腎代謝通路的影響 組織方式組織方式 ?鼓勵學(xué)生主動講 定期挑選合并用藥較復(fù)雜的患者，由學(xué)生提前充分準(zhǔn)備后組織病例討論，講解藥物治療的注意事項和各藥間的相互作用，并講評。 病例病例 ? 女性，67歲，急性重癥胰腺炎4天，氣急36小時。 ? 體檢：呼吸30次/ 分，雙下肺呼吸音消失，未聞干濕羅音，腹脹，壓痛。 ? 胸部CT：雙下肺實變，雙側(cè)少量胸腔積液。 ? 動脈血氣：pH7.47, PCO223mmHg, PO256mmHg, BE-

10、12.5mmol/L ? 診斷：急性重癥胰腺炎合并ARDS 治療原則治療原則 ?機械通氣 ?持續(xù)床旁血液濾過 ?抑制胰腺分泌、全身抗炎 ?促進胃腸道功能恢復(fù) ?靜脈營養(yǎng) ?保護肝腎功能 ?預(yù)防性使用抗生素 討論討論 ?目前所有藥物的使用是否規(guī)范及治療方案中多個藥物之間的相互作用，是否要對方案進行相應(yīng)調(diào)整。 ?CRRT 對藥物代謝的影響。 ?重癥胰腺炎預(yù)防性使用抗生素的選擇。 ?腸外營養(yǎng)制劑的使用及注意事項。 ?特殊藥物不作全面要求 對感染性疾病，結(jié)合培養(yǎng)等微生物學(xué)知識，了解抗感染治療的基本原則，但重點要求學(xué)生掌握抗感染藥物的不良反應(yīng)和相互作用。 組織方式組織方式 學(xué)習(xí)藥物學(xué)習(xí)藥物 ?皮質(zhì)激素的使用和不良反應(yīng)的觀察 ?抗感染藥物的經(jīng)驗性選擇和調(diào)整 ?止咳、祛痰藥物的選擇 ?臟器功能障礙時的藥物選擇和調(diào)整 ?腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持 ?呼吸興奮劑的使用 ?部分化療藥物的使用 體會體會 ?教學(xué)重點始終圍繞藥物治療學(xué)。 ?可以將已有的藥學(xué)知識立即在臨床發(fā)揮作用。 ?結(jié)合實踐開展教學(xué)效果好、效率高。 ?通過良好的組織，復(fù)雜的病人也可以為初學(xué)者提供很好的學(xué)習(xí)、鍛煉機會。 ?病例討論的形式能達到非常好的效果，尤其要做好討論后的講評。 ?掌握必要的診斷