中心醫(yī)院2型糖尿病臨床路徑住院流程精講

1、2型糖尿病臨床路徑住院流程一、 適用對(duì)象：第一診斷為 2型糖尿病 (ICD : E10-14)二、診斷依據(jù)：根據(jù)內(nèi)科學(xué)(葉任高、陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社 2007年04月第6版)1、 糖尿病癥狀(多尿、煩渴多飲、和難于解釋的體重減輕)，加上以下任一標(biāo)準(zhǔn)：(1) 任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmlo/L (200mg/dl)或；(2) 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L (126mg/dl)或；(3) OGTT, 2hPG 水平11.1mmol/L (200mg/dl);2、對(duì)于無(wú)糖尿病癥狀，僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天按以上三個(gè) 標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。三、選擇治療

2、方案的依據(jù)：根據(jù)中國(guó)糖尿病防治指南(衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制中心， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社，2008年)及內(nèi)科學(xué)(葉任高、陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社2007年04月第6版)1、先按體重指數(shù)分為超重(BMI三24Kg/m2)肥胖(BMI三28Kg/m2)患者和非超重患者；2、 肥胖或超重的2型糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)情況下，同時(shí)加用雙胍類(lèi)藥物，3個(gè)月后如果HbA1c > 6.5%，即需聯(lián)合其他不同作用機(jī)制的口服藥物；再經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，如果仍然沒(méi)有達(dá)到上述目標(biāo)，應(yīng)該聯(lián)合胰島素治療；3、 于非超重的患者，可以選用任何一種或多種降低血糖的口服藥物；3個(gè)月后如果HbA1c>6

3、.5%，則聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療；4、出現(xiàn)以下情況應(yīng)使用胰島素治療：糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷和乳酸性酸中毒 伴高血糖時(shí)；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心 肌梗死、腦卒中；因存在伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期；妊娠和分娩；新診斷 的2型糖尿病，空腹血糖15.0mmol/L ； ® 臨床上難以分型的消瘦型糖尿病患者；5、2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療后，考慮恢復(fù)口服降糖藥的指證：空腹及餐后血糖達(dá) 理想控制水平，全天胰島素總量已減少到 30U以下，空腹血漿C肽0.4mmol/L,餐后C肽0.81.0mmol/L，因感染、手術(shù)、外傷、妊娠、應(yīng)激等原因用胰島素治療后，上

4、述情況已消除時(shí)；6、征得患者及家屬的同意。建議：2型糖尿病在血糖較高，HbAlc >8.5%時(shí)應(yīng)用胰島素治療解除高糖毒性。四、 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10 12天五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1、第一診斷必須符合2型糖尿病(ICD : E10-14);2、當(dāng)患者同時(shí)患有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的 臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；3、性別年齡不限。六、入院必須的檢查項(xiàng)目：1、血細(xì)胞分析、尿液分析+尿沉渣分析、大便常規(guī)+OB;2、免疫常規(guī)；3、血型鑒定；4、急診生化五項(xiàng)；5、肝功能；6、腎功能；7、血脂分析；&微機(jī)血糖；9、空腹C肽和或胰島素、餐后C肽和或胰島

5、素；10、空腹和餐后靜脈血糖；11、糖化血紅蛋白；12、糖尿病慢性并發(fā)癥篩查；13、請(qǐng)眼科會(huì)診(即眼底檢查)；14、心電圖;15、胸部正側(cè)片;16、腹部B超。七、根據(jù)患者具體情況可查：根據(jù)患者情況決定是否進(jìn)行糖尿病自身抗體檢測(cè)，24h尿微量白蛋白檢查。八、選擇用藥：根據(jù)中國(guó)糖尿病防治指南（衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制中心， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社，2008年1、根據(jù)患者血糖情況，是否肥胖，藥物作用機(jī)理，副作用，過(guò)敏反應(yīng)，年齡，以及患者 其他健康情況如心臟病、腎病、肝病等決定口服降糖藥物的類(lèi)型和劑量：磺脲類(lèi)、非 SU促胰島素分泌劑、雙胍類(lèi)、a-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)；2、根據(jù)病情

6、選擇不同胰島素治療方法：（1）胰島素補(bǔ)充治療：睡前中效或（超）長(zhǎng)效胰島素治療；（2）胰島素替代治療：預(yù)混胰島素治療（每日 2次或3次）；（3）胰島素強(qiáng)化治療： 胰島素泵治療； 三餐前（超）短效+睡前（超）長(zhǎng)效胰島素治療； 三餐前（超）短效+上午8點(diǎn)和睡前中效胰島素治療；（4）根據(jù)患者的慢性并發(fā)癥情況，加用針對(duì)慢性并發(fā)癥治療措施；（5）若患者合并糖尿病急性并發(fā)癥，按照糖尿病急性并發(fā)癥處理。九、出院標(biāo)準(zhǔn)：1、血糖控制平穩(wěn)；2、急性并發(fā)癥糾正，慢性并發(fā)癥改善。十、有變異及原因分析：1、出現(xiàn)并發(fā)癥；2、病情加重；3、有其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥。2型糖尿病臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為2型糖尿病（ICD

7、: E10-14）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 入院日期：年月_日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日1011天日期住院第1天診 療 工 作詢(xún)間病史及體格檢查完成首次病程記錄及住院病歷開(kāi)出輔助檢查項(xiàng)目追訪檢查結(jié)果做出初步診斷向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案選擇以下治療方案（可選擇一種以上）：口 口服降糖藥治療口 胰島素治療完成首次病程記錄和“住院病歷”預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生糖尿病教育醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科_級(jí)常規(guī)護(hù)理飲食普食糖尿病飲食（根據(jù)體型可以增減總能量的）休息狀態(tài)：2530kcal/Kg輕度體力勞動(dòng)：3035kcal/Kg中度體力勞動(dòng)：3540kcal/Kg重度體力勞動(dòng)：40k

8、cal/Kg測(cè)血壓bid電腦檢測(cè)血糖qid（1 ）口服降糖藥治療（可選一種以上）磺脲類(lèi)非SU促胰島素分泌劑雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi) a-糖苷酶抑制劑（2）胰島素治療（選擇一種）胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療胰島素強(qiáng)化治療糖尿病慢性并發(fā)癥治療糖尿病急性并發(fā)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析、尿液分析+尿沉渣分析、大便常規(guī)+OB、免疫常規(guī) 血型鑒定急診生化五項(xiàng)肝功能腎功能血脂分析微機(jī)血糖 空腹C肽和或胰島素、餐后 C肽和或胰島素空腹和餐后靜脈血糖糖化血紅蛋白糖尿病慢性并發(fā)癥篩查 請(qǐng)眼科會(huì)診（即眼底檢查）心電圖胸部正側(cè)片腹部B超 24小時(shí)尿微量白蛋白糖尿病自身抗體護(hù)理與健康教育1、入院接待：護(hù)士自我介紹，認(rèn)識(shí)病人，

9、致以問(wèn)候核對(duì)姓名、診斷，及所佩帶住院標(biāo)識(shí)確認(rèn)入院手續(xù)是否完備安排床位填寫(xiě)一覽表、床頭卡介紹主管醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)長(zhǎng)介紹住院環(huán)境、設(shè)施以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)2、建立患者健康檔案：詢(xún)問(wèn)病情，采集簡(jiǎn)單病史測(cè)量生命體征、體重完成護(hù)理記錄插病例牌3、簽署知情同意書(shū)：廉潔行醫(yī)協(xié)議書(shū)病情委托書(shū)耗材使用意向書(shū)診療及藥物使用意向書(shū)4、健康教育：介紹環(huán)境設(shè)施介紹常規(guī)診療程序住院相關(guān)制度告知：生活、衛(wèi)生、外出提醒禪城區(qū)社保病人入院 3天內(nèi)辦理登記手續(xù)5、通知主管醫(yī)師或留守醫(yī)師：接診護(hù)士簽名：6、執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無(wú)有，具體原因：1、2、護(hù)士簽名白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3-5天住院第6-7天

10、診 療 工 作上級(jí)醫(yī)生查房及診療評(píng)估明確診斷完成上級(jí)醫(yī)生查房記錄確定治療方案，并將診療 計(jì)劃告知患者及家屬科主任（或副主任醫(yī)師以 上）查房，評(píng)估療效，修正 診斷，指導(dǎo)下一步治療完成上級(jí)醫(yī)生查房記錄按照確定的治療方案治療向患者及家屬介紹病情變 化，療效及相關(guān)檢查結(jié)果上級(jí)或主管醫(yī)師查房書(shū)寫(xiě)病程記錄向患者及家屬介紹病情變化、療效及相關(guān)檢查結(jié)果醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整降糖方案根據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥檢查結(jié)果，對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整 降糖方案根據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥檢 查結(jié)果，對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整降糖方案護(hù) 理 與 健 康 教 育1、根據(jù)醫(yī)囑正確留取標(biāo)本2、健康

11、教育 糖尿病飲食知識(shí)：在醫(yī)院開(kāi)餐，勿 自行加餐，不要隨意進(jìn)食水果；告 知家屬勿送湯水；通過(guò)食物模具介 紹食物搭配知識(shí)，告知如何進(jìn)行食 物等份交換 微機(jī)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間，6:00，10:00, 16:00, 21:00,有不適隨機(jī)監(jiān)測(cè)低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和處理方 法，囑患者隨身準(zhǔn)備水果糖或蘇打 餅1、檢查常規(guī)檢查落實(shí)情況尿液留置、送檢大便留置、送檢新增血液送檢胸部X光檢查心電圖腹部B超新增檢查預(yù)約執(zhí)行護(hù)士簽名2、健康教育胰島素知識(shí)教育：胰島素種 類(lèi)，作用時(shí)間，注射的時(shí)間（餐前半小時(shí)或10分鐘）， 告知病人注射后不能離開(kāi) 病房，必須準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)量進(jìn)餐 糖尿病專(zhuān)科護(hù)士為病人進(jìn) 行糖尿病慢性并發(fā)癥篩查1、檢查常

12、規(guī)檢查落實(shí)情況新增檢查預(yù)約執(zhí)行護(hù)士簽名2、健康教育鞏固糖尿病飲食知識(shí)告知病人微機(jī)血糖監(jiān)測(cè)的操作 方法和意義，指導(dǎo)操作 評(píng)估患者的個(gè)體情況，指導(dǎo)患者 運(yùn)動(dòng)、自我管理知識(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行胰島素筆注 射技巧教育 檢查病人是否了解注射的部位檢查病人是否了解胰島素的保 存方法，開(kāi)啟后的有效期病情 變異 記錄無(wú) 有，具體原因：1、2、無(wú) 有，具體原因：1、2、無(wú) 有，具體原因：1、2、護(hù)士 簽名A班P班N班A班P班N班A班P班N班醫(yī)牛 簽名日期住院第8-9天住院第10天住院第11天診 療 工 作上級(jí)或主管醫(yī)師查房書(shū)寫(xiě)病程記錄向患者及家屬介紹病情變化、療效及相關(guān)檢查結(jié)果改胰島素泵治療為其他治療方案，為出院做

13、好準(zhǔn)備科主任或上級(jí)醫(yī)師查房，作 出院前評(píng)估，決定是否可以 出院復(fù)查異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果做好出院準(zhǔn)備 向患者交待出院后注意事 項(xiàng) 確定患者出院日期并告知 患者及其豕屬 如患者不能出院，在病情記 錄中說(shuō)明原因及繼續(xù)治療 的方案主管醫(yī)師查房書(shū)寫(xiě)病程記錄及出院小結(jié)通知出院處將“出院記錄”副本交給患者向患者及家屬告知出院后注意事項(xiàng)、藥物服用方法和復(fù)診時(shí)間醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：改胰島素泵治療為其他治療方案（可選擇一種以上）：（1）口服降糖藥治療（可選一種以上）磺脲類(lèi)非SU促胰島素分泌劑雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi) a-糖苷酶抑制劑（2）胰島素治療（選擇一種）胰島素一天一次胰島素一天兩次胰島素一天三次胰島素一天四次臨時(shí)醫(yī)囑：出

14、院前檢查項(xiàng)目臨時(shí)醫(yī)囑：今結(jié)出院出院帶藥護(hù) 理 與 健 康 教 育1、檢查常規(guī)檢查落實(shí)情況新增檢查預(yù)約執(zhí)行護(hù)士簽名：2、健康教育糖尿病并發(fā)癥知識(shí)宣教組織觀看糖尿病知識(shí)科普 VCD3、評(píng)估病人心理狀況及對(duì)疾病認(rèn)知再次講解有關(guān)疾病知識(shí)，提供治療信息；糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)在護(hù)患溝通室為病人提供表達(dá)內(nèi)心情感和期望場(chǎng)所機(jī)會(huì)1、醫(yī)護(hù)溝通晨交班時(shí)通報(bào)患者恢復(fù)情 況執(zhí)行護(hù)士簽名：2、出院前健康教育評(píng)估患者和家屬對(duì)糖尿病 知識(shí)的掌握程度評(píng)估患者和家屬對(duì)糖尿病 飲食知識(shí)的掌握程度評(píng)估患者和家屬對(duì)胰島素 知識(shí)和注射技巧的掌握程 度指導(dǎo)糖尿病相關(guān)的家庭護(hù) 理知識(shí)根據(jù)患者和家屬反饋的問(wèn) 題進(jìn)行個(gè)體或集體教育告知糖尿病專(zhuān)家和糖尿病