高血壓急診指南

1、中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會2012年11月 第一次討論稿（修改意見和說明均在隱藏頁）病例討論1.1.摘要摘要 某患者，男性，某患者，男性，5858歲，因歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3 3年，加重年，加重5 5日日”來來 急診就診。在勞力與休息時均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次急診就診。在勞力與休息時均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次3-103-10分鐘，休分鐘，休息或者含服硝酸甘油可緩解。既往史：有息或者含服硝酸甘油可緩解。既往史：有“高血壓病高血壓病”2020年，最高年，最高180/110mmHg180/110mmHg，正在

2、服用，正在服用“北京北京0 0號號”，不規(guī)則復(fù)診，血壓控制情況不，不規(guī)則復(fù)診，血壓控制情況不詳。入院查體：急性痛苦面容，神志清，血壓詳。入院查體：急性痛苦面容，神志清，血壓190/110mmHg190/110mmHg，心率，心率9292次次/ /分，律齊，雙肺呼吸音清，腹部無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢分，律齊，雙肺呼吸音清，腹部無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：查：1 1年前，年前，UCGUCG顯示左心室肥厚，舒張期心功能減低。顯示左心室肥厚，舒張期心功能減低。2.2.診治過程診治過程 入院后立即做心電圖和血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時血壓進(jìn)一步升入院后立即做心電圖和血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時血壓進(jìn)

3、一步升高至高至220/120mmHg220/120mmHg，心率，心率108108次次/ /分。心電圖：分。心電圖：V1-V5V1-V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高0.2-0.2-0.3mv0.3mv，且伴有，且伴有T T波高尖，心絞痛緩解后幾分鐘恢復(fù)至正常基線水平。波高尖，心絞痛緩解后幾分鐘恢復(fù)至正常基線水平。心肌標(biāo)志物提示肌鈣蛋白心肌標(biāo)志物提示肌鈣蛋白I I升高。升高。病例討論病例討論診斷是？診斷是？目前首先需要處理的是？目前首先需要處理的是？怎么控制血壓？怎么控制血壓？何時開始抗血小板聚集？何時開始抗血小板聚集？何時抗凝？何時抗凝？中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識前言

4、前言定義定義急診高血壓的診斷和評估急診高血壓的診斷和評估不同類型高血壓急癥的診斷流程不同類型高血壓急癥的診斷流程高血壓急癥常規(guī)治療策略高血壓急癥常規(guī)治療策略不同類型高血壓急癥的血壓管理不同類型高血壓急癥的血壓管理高血壓高血壓亞急癥的治療亞急癥的治療目錄目錄中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識 前言前言急診高血壓是急診科常見急癥，臨床表現(xiàn)以急診高血壓是急診科常見急癥，臨床表現(xiàn)以血壓急性升血壓急性升高為主，同時伴有或不高為主，同時伴有或不伴有臟器功能損害。由于患者基礎(chǔ)條件不同，急性升高的血壓對機體組織伴有臟器功能損害。由于患者基礎(chǔ)條件不同，急性升高的血壓對機體組織器官影響也不盡相同

5、，部分會使基礎(chǔ)疾病、新發(fā)疾病，快速進(jìn)展，造成嚴(yán)器官影響也不盡相同，部分會使基礎(chǔ)疾病、新發(fā)疾病，快速進(jìn)展，造成嚴(yán)重后果。急診醫(yī)師對急性升高的血壓的處理結(jié)果直接影響患者預(yù)后。重后果。急診醫(yī)師對急性升高的血壓的處理結(jié)果直接影響患者預(yù)后。u 多發(fā)病多發(fā)病急診高血壓的發(fā)病率為急診高血壓的發(fā)病率為1-2/1-2/百萬。百萬。中國高血壓患者已超過中國高血壓患者已超過1.61.6億，但大約億，但大約2/32/3的高血壓患者并未獲得充分的血壓的高血壓患者并未獲得充分的血壓控制，血壓控制不佳導(dǎo)致急診就診的比例升高?？刂?，血壓控制不佳導(dǎo)致急診就診的比例升高。其中其中1-2%1-2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥。的高

6、血壓患者會發(fā)生高血壓急癥。u 危害大危害大高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差。高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差。如未及時救治，部分的高血壓急癥患者如未及時救治，部分的高血壓急癥患者1212個月內(nèi)死亡率達(dá)個月內(nèi)死亡率達(dá)50%50%。是疾病致殘的首位疾病。是疾病致殘的首位疾病。u 缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級、綜合處理標(biāo)準(zhǔn)。缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級、綜合處理標(biāo)準(zhǔn)。1.Kitiyakara C, Guzman N. J Am Soc Nephrol. 1998;9:133-142. 2.Zampaglione B, et al. Hypertension. 1996;27:144-147. 中國急診高血壓診療專家共識

7、中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識 定義定義中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識急診高血壓急診高血壓 是是急診就診并常需要緊急處理急診就診并常需要緊急處理, ,由一系列以血壓增高為主要臨床表現(xiàn)之一的臨床綜由一系列以血壓增高為主要臨床表現(xiàn)之一的臨床綜合征，主要包括高血壓急癥及亞急癥合征，主要包括高血壓急癥及亞急癥（高血壓危象）。（高血壓危象）。 高血壓急癥高血壓急癥 常是在短時間內(nèi)常是在短時間內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)數(shù)小時或數(shù)天內(nèi))血壓的急劇升高血壓的急劇升高, （BPBP180/120mmHg180/120mmHg）并伴有一并伴有一個或多個

8、急性或既往存在慢性靶器官損害，但由于血壓升高導(dǎo)致靶器官損害急性加個或多個急性或既往存在慢性靶器官損害，但由于血壓升高導(dǎo)致靶器官損害急性加重。患者沒有特定的血壓標(biāo)準(zhǔn)。最常累及的靶器官有：腦、心臟、大血管、腎臟和重?；颊邲]有特定的血壓標(biāo)準(zhǔn)。最常累及的靶器官有：腦、心臟、大血管、腎臟和妊娠子宮等?；颊叱Ｐ枳≡汉挽o脈應(yīng)用降壓藥物。（妊娠子宮等?；颊叱Ｐ枳≡汉挽o脈應(yīng)用降壓藥物。（血壓突然或明顯升高，一般血壓突然或明顯升高，一般BPBP180/120mmHg 180/120mmHg 。同時伴有進(jìn)行性心。同時伴有進(jìn)行性心腦腦腎腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)等重要靶器官功能不全的表現(xiàn). .）高血壓亞急癥高血壓亞

9、急癥 指血壓顯著升高指血壓顯著升高（BPBP180/120mmHg180/120mmHg），但不伴急性靶器官損害但不伴急性靶器官損害( (或慢性損害急性加或慢性損害急性加重重) )。通常不需住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評估，監(jiān)測高。通常不需住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評估，監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。( (患者可以有血壓明顯升高造患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。) )中國急診高血壓診療專家共識中國急診高

10、血壓診療專家共識1、血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。 2 2、應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比。是否出現(xiàn)、應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比。是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點，也直接決定靶器官損害以及哪個靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時，還需治療方案的選擇，并決定患者

11、的預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時，還需要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對值更為重要。血壓下降幅要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對值更為重要。血壓下降幅度并不是高血壓急癥和亞急癥治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)，目標(biāo)血壓僅僅是臟器功能度并不是高血壓急癥和亞急癥治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)，目標(biāo)血壓僅僅是臟器功能保護(hù)的先決條件。保護(hù)的先決條件。3.3.高血壓腦病，惡性高血壓等，實質(zhì)均屬于高血壓急癥范疇。高血壓腦病，惡性高血壓等，實質(zhì)均屬于高血壓急癥范疇。 高血壓腦病：由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多高血壓腦?。河捎谶^高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多 引起腦水

12、腫所致的臨床綜合征。引起腦水腫所致的臨床綜合征。 惡性高血壓：動脈血壓嚴(yán)重升高（舒張壓通常惡性高血壓：動脈血壓嚴(yán)重升高（舒張壓通常140mmHg140mmHg，但不是必須），伴有血，但不是必須），伴有血 管損害，包括視網(wǎng)膜出血、滲出和管損害，包括視網(wǎng)膜出血、滲出和/ /或視乳頭水腫?；蛞暼轭^水腫。若無視乳頭水腫的表現(xiàn)，則稱為急進(jìn)型高血壓。若無視乳頭水腫的表現(xiàn)，則稱為急進(jìn)型高血壓。中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識特殊情況：特殊情況：1.1.在臨床上，若收縮壓在臨床上，若收縮壓220mmHg220mmHg，和，和/ /或舒張壓或舒張壓140mmHg140mmHg，則無論有無癥狀

13、亦視為高血，則無論有無癥狀亦視為高血壓急癥。壓急癥。2 2、對于妊娠期婦女或者某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓可能、對于妊娠期婦女或者某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓可能并不顯著，但是危害極大（對臟器損害較重），也應(yīng)視為高血壓急癥。并不顯著，但是危害極大（對臟器損害較重），也應(yīng)視為高血壓急癥。3 3、某些患者既往血壓顯著增高，而且已經(jīng)造成相應(yīng)靶器官損害，未進(jìn)行系統(tǒng)降壓治療，、某些患者既往血壓顯著增高，而且已經(jīng)造成相應(yīng)靶器官損害，未進(jìn)行系統(tǒng)降壓治療，或者降壓治療不充分，而在就診時血壓收縮壓或者降壓治療不充分，而在就診時血壓收縮壓210-240mmHg210

14、-240mmHg，和，和/ /或舒張壓或舒張壓 120-120-130mmHg130mmHg，但檢查明確提示并發(fā)，但檢查明確提示并發(fā)急性肺水腫，主動脈夾層，心肌梗死者，即使血壓僅急性肺水腫，主動脈夾層，心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識 發(fā)病機制發(fā)病機制中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識1 1、各種應(yīng)激因素、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等作用下，交感神經(jīng)張、各種應(yīng)激因素、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等作用下，交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)（腎素、血管緊張肽力亢進(jìn)和

15、縮血管活性物質(zhì)（腎素、血管緊張肽II II）釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血）釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高。壓急劇升高。2 2、全身小動脈痙攣、全身小動脈痙攣3 3、腎素、腎素- -血管緊張肽系統(tǒng)，壓力性利鈉等綜合因素血管緊張肽系統(tǒng)，壓力性利鈉等綜合因素4 4、遺傳因素、遺傳因素 中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識短時間內(nèi)血壓急劇升高：短時間內(nèi)血壓急劇升高：l 收縮壓可高達(dá)收縮壓可高達(dá)210-240mmHg210-240mmHgl 舒張壓可達(dá)舒張壓可達(dá)120-130mmHg120-130mmHg。伴隨癥狀：伴隨癥

16、狀：n 頭痛頭痛n 眩暈眩暈n 煩躁煩躁n 惡心嘔吐惡心嘔吐n 心悸心悸n 氣急氣急n 視力模糊視力模糊反之，缺少器官功能損害的臨床表現(xiàn)，考慮高血壓亞急癥。需要指出的是：真反之，缺少器官功能損害的臨床表現(xiàn)，考慮高血壓亞急癥。需要指出的是：真正區(qū)分是否伴有靶器官損傷，需要結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查。正區(qū)分是否伴有靶器官損傷，需要結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查。高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦卒中：腦卒中：顱內(nèi)壓癥候群；腦膜刺激征；定位癥狀顱內(nèi)壓癥候群；腦膜刺激征；定位癥狀/ /體征體征高血壓腦病：高血壓腦?。簞×翌^痛、惡習(xí)及嘔吐；神經(jīng)精神癥狀劇烈頭痛、惡習(xí)及嘔吐；神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇

17、：先兆子癇和子癇：妊高癥基礎(chǔ)，頭痛頭暈、視物模糊妊高癥基礎(chǔ)，頭痛頭暈、視物模糊眼底改變：眼底改變：眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫；視網(wǎng)膜出血和滲出眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫；視網(wǎng)膜出血和滲出充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴大等。發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴大等。急性冠名綜合征：急性冠名綜合征：胸痛、胸悶，心電圖缺血改變。胸痛、胸悶，心電圖缺血改變。急性主動脈夾層：急性主動脈夾層：無心電圖改變的撕裂樣胸痛，周圍脈搏消失無心電圖改變的撕裂樣胸痛，周圍脈搏消失進(jìn)行性腎功能不全：進(jìn)行性腎功能不全：少尿、無尿、蛋白尿、管型，血肌酐及尿素氮升高少尿、無尿、蛋白尿、管型，血肌酐及尿素

18、氮升高高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn)高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂 面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫、尿頻。心率增快，可面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫、尿頻。心率增快，可110110次次/ /分。分。其他其他 部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高并不伴有一過性部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高并不伴有一過性或者永久性臟器的急性受損。或者永久性臟器的急性受損。中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識臨床評估臨床評估臨床評估包括以下三方面：臨床評估包括以下三方面：l確定血壓水平及危險因素確定血壓水平及危險因

19、素l判斷高血壓的原因判斷高血壓的原因l尋找靶器官損害及相關(guān)的臨床情況尋找靶器官損害及相關(guān)的臨床情況目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥。目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥。臨床評估高血壓相關(guān)病史高血壓相關(guān)病史一個完整的特別是和高血壓相關(guān)的既往史是非常重要的。一個完整的特別是和高血壓相關(guān)的既往史是非常重要的。迅速了解高血壓藥物治療、血壓控制程度的情況及有無心腦血管危險因素，迅速了解高血壓藥物治療、血壓控制程度的情況及有無心腦血管危險因素，患者所有藥物的回顧包括劑量都是非常重要的，用藥時長、依從性以及最后患者所有藥物的回顧包括劑量都是非常重要的，用藥時長、依從性以及最后一次服藥時間等均應(yīng)予以考慮。一

20、次服藥時間等均應(yīng)予以考慮。有無腎臟疾病家族史（多囊腎），陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白（嗜鉻細(xì)胞有無腎臟疾病家族史（多囊腎），陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白（嗜鉻細(xì)胞瘤），陣發(fā)性肌無力和痙攣（醛固酮增多癥）等繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)。瘤），陣發(fā)性肌無力和痙攣（醛固酮增多癥）等繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)。中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識1 1、病史詢問、病史詢問 （2 2）尋找血壓異常升高的誘因是臨床評估的重要）尋找血壓異常升高的誘因是臨床評估的重要環(huán)節(jié)環(huán)節(jié) 急診高血壓的病因相對復(fù)雜，最常見的病因是急診高血壓的病因相對復(fù)雜，最常見的病因是原發(fā)性高血壓未及時診斷或未充分治療。其次，原發(fā)性高血壓未及時診斷

21、或未充分治療。其次，腎臟疾病繼發(fā)腎臟疾病繼發(fā)( (如腎動脈狹窄，急性腎小球腎如腎動脈狹窄，急性腎小球腎炎炎) )、膠原性血管病或腎臟移植。妊娠相關(guān)的子、膠原性血管病或腎臟移植。妊娠相關(guān)的子癇癇/ /子癇前期也是高血壓急癥的重要因素。其他子癇前期也是高血壓急癥的重要因素。其他少見原因包括醛固酮增多癥和腎上腺危象少見原因包括醛固酮增多癥和腎上腺危象( (如嗜如嗜鉻細(xì)胞瘤、擬交感藥物攝入、脊髓損傷后自主鉻細(xì)胞瘤、擬交感藥物攝入、脊髓損傷后自主神經(jīng)功能異常，違禁藥物或食用和單胺氧化酶神經(jīng)功能異常，違禁藥物或食用和單胺氧化酶抑制劑相互作用的食物等抑制劑相互作用的食物等) )。 中國急診高血壓診療專家共識

22、中國急診高血壓診療專家共識急診高血壓的病因 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 患者未按時服藥患者未按時服藥 主動脈縮窄主動脈縮窄 Cushing Cushing綜合征綜合征 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓ICPICP升高升高 腎功能異常腎功能異常 妊娠妊娠 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 急性尿潴留急性尿潴留 急慢性疼痛急慢性疼痛 服用擬交感毒性藥品服用擬交感毒性藥品( (可卡因，可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命麥角酸二乙酰胺，安非他命) ) 驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作 服用限制降壓治療效果的藥服用限制降壓

23、治療效果的藥物物( (非甾體類消炎藥，胃粘膜保非甾體類消炎藥，胃粘膜保護(hù)劑護(hù)劑) ) 急性感染急性感染 其他誘因其他誘因（3 3）靶器官損害和功能評估：）靶器官損害和功能評估： 通過特異性的臨床表現(xiàn)評估有無潛在的靶器官損傷通過特異性的臨床表現(xiàn)評估有無潛在的靶器官損傷中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識1 1、急診高血壓的診斷：、急診高血壓的診斷：病史詢問病史詢問主訴癥狀主訴癥狀提示提示胸痛胸痛急性冠脈綜合征和主動脈夾層急性冠脈綜合征和主動脈夾層呼吸困難呼吸困難急性冠脈綜合征或急性心源性肺水腫急性冠脈綜合征或急性心源性肺水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出

24、血、缺血性卒中或高血壓蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出血、缺血性卒中或高血壓腦病腦病突然出現(xiàn)頭痛突然出現(xiàn)頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)局灶性缺陷神經(jīng)局灶性缺陷缺血性卒中或顱內(nèi)出血缺血性卒中或顱內(nèi)出血癲癇發(fā)作、視覺障礙或意識癲癇發(fā)作、視覺障礙或意識改變改變高血壓腦病高血壓腦病 血壓測量血壓測量 應(yīng)當(dāng)使用合適尺寸的袖帶測定雙上肢血壓，并應(yīng)當(dāng)使用合適尺寸的袖帶測定雙上肢血壓，并在在5 5分鐘后重復(fù)。分鐘后重復(fù)。如兩上肢血壓差值在如兩上肢血壓差值在20 mmHg 20 mmHg 以上，應(yīng)考慮主以上，應(yīng)考慮主動脈夾層。動脈夾層。必要時應(yīng)測定立位必要時應(yīng)測定立位( (評價血容量降低評價血容量降低) )和仰臥

25、位血和仰臥位血壓。壓。袖帶應(yīng)至少圍繞上肢的袖帶應(yīng)至少圍繞上肢的80%80%，且計數(shù)時上肢和心，且計數(shù)時上肢和心臟水平齊平，袖帶太大可能導(dǎo)致血壓低估；相臟水平齊平，袖帶太大可能導(dǎo)致血壓低估；相反，袖帶過小可能導(dǎo)致血壓高估。對于肥胖患反，袖帶過小可能導(dǎo)致血壓高估。對于肥胖患者，應(yīng)測量下肢血壓。者，應(yīng)測量下肢血壓。 靶器官損害和功能評估靶器官損害和功能評估 中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識 眼部檢查眼部檢查: :存在新的視網(wǎng)膜出血、滲出或視乳頭水存在新的視網(wǎng)膜出血、滲出或視乳頭水腫提示高血壓急癥腫提示高血壓急癥 眼底鏡檢查眼底鏡檢查: :需要關(guān)注是否存在微動脈痙攣需要關(guān)注是否存在

26、微動脈痙攣, ,視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜水腫水腫, , 視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜滲出, , 視乳頭水腫視乳頭水腫, , 或視網(wǎng)膜靜脈充血?；蛞暰W(wǎng)膜靜脈充血?？砂l(fā)現(xiàn)慢性高血壓患者；出現(xiàn)急性變化可發(fā)現(xiàn)慢性高血壓患者；出現(xiàn)急性變化 ；新的視網(wǎng)；新的視網(wǎng)膜出血膜出血( (表淺表淺/ /火焰狀深部火焰狀深部/ /針尖狀滲出、硬性滲出、針尖狀滲出、硬性滲出、棉絮狀斑）；視乳頭水腫棉絮狀斑）；視乳頭水腫 頸部：甲狀腺腫大頸部：甲狀腺腫大, ,頸部雜音，頸靜脈怒張頸部雜音，頸靜脈怒張 心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)： 心臟擴大心臟擴大, ,心臟雜音、額外心音，頸心臟雜音、額外心音，頸靜脈怒張靜脈怒張、脈搏不對稱、心律失常、脈搏不對稱、心

27、律失常、雙肺底濕羅音雙肺底濕羅音和下肢水腫。和下肢水腫。 肺：左室功能不全的體征肺：左室功能不全的體征 ( (濕羅音或哮鳴音濕羅音或哮鳴音) ) 腹部：腹部： 腹部雜音腹部雜音, , 腹部腫塊腹部腫塊 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：快速床旁的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識狀快速床旁的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識狀態(tài)、是否存在腦膜刺激征、顱神經(jīng)功能檢查、局部態(tài)、是否存在腦膜刺激征、顱神經(jīng)功能檢查、局部病理性體征、運動肌力、感覺功能、視野改變和步病理性體征、運動肌力、感覺功能、視野改變和步態(tài)等。態(tài)等。特別體格檢查除測量血壓以確定血壓準(zhǔn)確性外，應(yīng)仔體格檢查除測量血壓以確定血壓準(zhǔn)確性外，應(yīng)仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，

28、了解靶器官細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，了解靶器官損害程度，評估有無繼發(fā)性高血壓的可能性損害程度，評估有無繼發(fā)性高血壓的可能性。特別特別是癥狀不典型，但血壓明顯增高的急診患者，更需是癥狀不典型，但血壓明顯增高的急診患者，更需要系統(tǒng)、詳實的體格檢查盡早明確高血壓急癥的診要系統(tǒng)、詳實的體格檢查盡早明確高血壓急癥的診斷。斷。2 2、體格檢查體格檢查3 3、輔助檢查輔助檢查【常規(guī)檢查常規(guī)檢查】 血常規(guī)血常規(guī) 尿常規(guī)尿常規(guī) 生化生化【依病情選擇壓依病情選擇壓】 胸片胸片 心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物 BNP BNP 血氣分析血氣分析 女性應(yīng)進(jìn)行妊娠測試。女性應(yīng)進(jìn)行妊娠測試?！颈匾獣r必要時】CTCT、UCGU

29、CG、MRIMRI中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識 急診高血壓的治療原則急診高血壓的治療原則評估病情，區(qū)分高血壓急癥和亞急癥，進(jìn)行針對性治療。評估病情，區(qū)分高血壓急癥和亞急癥，進(jìn)行針對性治療。中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識1 1、基本原則：、基本原則：1 1）及早準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險）及早準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險2 2）高血壓急癥：快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查病因。）高血壓急癥：快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查病因。3 3）高血壓亞急癥：密切監(jiān)測，調(diào)整口服降壓藥，逐漸控制血壓。）高血壓亞急癥：密切監(jiān)測，調(diào)整口服降壓藥，逐漸控制血壓。2 2、血壓控制

30、節(jié)奏和目標(biāo)、血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)1 1）高血壓急癥患者：降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程）高血壓急癥患者：降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異的制定具體的方案。度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異的制定具體的方案。2 2）高血壓亞急癥：）高血壓亞急癥：患者血壓升高對短期預(yù)后無明顯影響，而血壓的突然下降患者血壓升高對短期預(yù)后無明顯影響，而血壓的突然下降卻可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，并影響預(yù)后。初始治療，需找并處理相關(guān)臨床卻可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，并影響預(yù)后。初始治療，需找并處理相關(guān)臨床情況及誘因，給予口服降壓藥物治療，可在情況及誘因，

31、給予口服降壓藥物治療，可在24-48小時將血壓緩慢降至小時將血壓緩慢降至 160/100mmHg.或者數(shù)周內(nèi)將血壓逐漸控制。急診治療時避免靜脈用藥或者或者數(shù)周內(nèi)將血壓逐漸控制。急診治療時避免靜脈用藥或者口服快速降壓治療?？诜焖俳祲褐委?。高血壓急癥的治療基本原則高血壓急癥的治療基本原則目標(biāo)目標(biāo) 迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍 防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害早期進(jìn)行評估早期進(jìn)行評估 做出危險分層做出危險分層 制定個體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方法制定個體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方法迅速降壓迅速降壓 選擇適應(yīng)有效的降壓藥物選

32、擇適應(yīng)有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或者測量血壓無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或者測量血壓情況允許及早開始口服降壓藥治療情況允許及早開始口服降壓藥治療控制性降壓控制性降壓降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要臟器缺血表現(xiàn)，應(yīng)恰當(dāng)調(diào)整降壓幅度降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要臟器缺血表現(xiàn)，應(yīng)恰當(dāng)調(diào)整降壓幅度 高血壓急癥的治療基本原則高血壓急癥的治療基本原則合理降壓合理降壓-藥物選擇藥物選擇 起效迅速起效迅速 短時間內(nèi)達(dá)到最大作用短時間內(nèi)達(dá)到最大作用作用持續(xù)時間短作用持續(xù)時間短停藥后作用消失較快停藥后作用消失較快不良反應(yīng)不良反應(yīng)心率、心輸出量和腦血流量影響小心率、心輸出量和腦血流量影響小

33、烏拉地爾烏拉地爾高血壓危象的一線治療藥物高血壓危象的一線治療藥物雙重降壓，起效迅速雙重降壓，起效迅速不影響心率和降顱內(nèi)壓不影響心率和降顱內(nèi)壓比硝普鈉更簡單安全的治療選擇比硝普鈉更簡單安全的治療選擇 中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識高血壓急癥的處理高血壓急癥的處理l降壓第一目標(biāo)：降壓第一目標(biāo)：30-60min血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的前水平的25%。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在最初。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在最初1h內(nèi)將血壓降低約內(nèi)將血壓降低約10%，隨后，隨后2-4h進(jìn)進(jìn)一步將血壓降低一步將血壓降低10-15%。l

34、降壓第二目標(biāo)：達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，減慢靜脈給藥的速度，家降壓第二目標(biāo)：達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，減慢靜脈給藥的速度，家用口服降壓藥物，逐漸將血壓降低到第二目標(biāo)。用口服降壓藥物，逐漸將血壓降低到第二目標(biāo)。2-6小時內(nèi)將血壓降至約小時內(nèi)將血壓降至約160/100mmHg左右。左右。l降壓第三目標(biāo)：如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后的降壓第三目標(biāo)：如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后的24-48小時逐步降低血壓達(dá)到正常水平，即達(dá)到高血壓急癥血壓控制的第三目標(biāo)。小時逐步降低血壓達(dá)到正常水平，即達(dá)到高血壓急癥血壓控制的第三目標(biāo)。中國急診高血壓診療專家共識中國急診高

35、血壓診療專家共識降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異的制定具體的方案。臨床狀況，因人而異的制定具體的方案。如果為急性冠脈綜合征或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病（如急性腎小球腎炎、如果為急性冠脈綜合征或以前沒有高血壓病史的高血壓腦?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可以適當(dāng)降低。子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可以適當(dāng)降低。若為主動脈夾層，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓若為主動脈夾層，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓100-10

36、0-110mmHg,110mmHg,一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要給予足量一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要給予足量B B受體阻滯劑。受體阻滯劑。缺血性卒中患者，目前沒有明確臨床證據(jù)支持立即進(jìn)行降壓治療。缺血性卒中患者，目前沒有明確臨床證據(jù)支持立即進(jìn)行降壓治療。對于需要降壓且使用溶栓藥物的患者，目標(biāo)收縮壓應(yīng)低于對于需要降壓且使用溶栓藥物的患者，目標(biāo)收縮壓應(yīng)低于180mmHg180mmHg，舒張壓低，舒張壓低于于110 mmHg110 mmHg。一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。量至停用。高血壓急癥的處理高血壓急癥的

37、處理高血壓急癥患者降壓藥物推薦高血壓急癥患者降壓藥物推薦高血壓急癥類型高血壓急癥類型推薦推薦藥物藥物高血壓腦病和顱內(nèi)出血高血壓腦病和顱內(nèi)出血顱內(nèi)壓升高或腎臟疾病顱內(nèi)壓升高或腎臟疾病拉貝洛爾、尼卡地平、非諾多泮拉貝洛爾、尼卡地平、非諾多泮顱內(nèi)壓和腎臟功能正常顱內(nèi)壓和腎臟功能正常拉貝洛爾、尼卡地平或硝普鈉拉貝洛爾、尼卡地平或硝普鈉非諾多泮非諾多泮缺血性卒中缺血性卒中SBP220mmHgSBP220mmHg且且 DBP120mmHg DBP120mmHg 密切觀察，根據(jù)需要選擇降壓或不降壓密切觀察，根據(jù)需要選擇降壓或不降壓SBP220mmHgSBP220mmHg或或DBP 121-140mmHgDB

38、P 121-140mmHg 拉貝洛爾、尼卡地平拉貝洛爾、尼卡地平DBP140mmHgDBP140mmHg硝普鈉硝普鈉心悸缺血心悸缺血/ /梗死梗死艾司洛爾聯(lián)合硝酸酯類艾司洛爾聯(lián)合硝酸酯類拉貝洛爾聯(lián)合硝酸酯類拉貝洛爾聯(lián)合硝酸酯類硝普鈉硝普鈉左室衰竭和左室衰竭和/ /或肺水腫或肺水腫硝酸酯類硝酸酯類+ +呋塞米呋塞米硝普鈉硝普鈉+ +呋塞米呋塞米主動脈夾層主動脈夾層拉貝洛爾或艾司洛爾拉貝洛爾或艾司洛爾硝普鈉硝普鈉尼卡地平尼卡地平急性腎衰竭急性腎衰竭非諾多泮、尼卡地平非諾多泮、尼卡地平腎上腺危象腎上腺危象應(yīng)用擬交感藥應(yīng)用擬交感藥酚妥拉明、拉貝洛爾和硝普鈉酚妥拉明、拉貝洛爾和硝普鈉未使用交感藥物未使用

39、交感藥物酚妥拉明、拉貝洛爾和硝普鈉酚妥拉明、拉貝洛爾和硝普鈉子癇和子癇前期子癇和子癇前期肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾或尼卡地平肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾或尼卡地平硫酸鎂硫酸鎂中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識高血壓急癥的治療基本原則高血壓急癥的治療基本原則目標(biāo)目標(biāo) 注意事項注意事項 迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍，去除引起急癥的誘因迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍，去除引起急癥的誘因 靜脈外給藥起效慢且不易調(diào)整，通常需要靜脈給藥靜脈外給藥起效慢且不易調(diào)整，通常需要靜脈給藥 避免口服或舌下含服硝苯地平避免口服或舌下含服硝苯地平加強一般治療加強一般治療 臥床休息臥床休息 吸氧吸氧 監(jiān)測生命體

40、征監(jiān)測生命體征 維持水電解質(zhì)酸堿平衡維持水電解質(zhì)酸堿平衡 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識高血壓亞急癥的處理高血壓亞急癥的處理l高血壓亞急癥患者血壓升高對短期預(yù)后無明顯影響，而血壓的突然下降卻可能高血壓亞急癥患者血壓升高對短期預(yù)后無明顯影響，而血壓的突然下降卻可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，并影響預(yù)后。初始治療，需找并處理相關(guān)臨床情況及誘因，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，并影響預(yù)后。初始治療，需找并處理相關(guān)臨床情況及誘因，給予口服降壓藥物治療，可在給予口服降壓藥物治療，可在24-48小時將血壓緩慢降至小時將血壓緩慢降至 160/100mmHg.或者數(shù)或者數(shù)周內(nèi)將血壓逐漸控制

41、。急診治療時避免靜脈用藥或者口服快速降壓治療。周內(nèi)將血壓逐漸控制。急診治療時避免靜脈用藥或者口服快速降壓治療。中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識高血壓亞急癥的治療高血壓亞急癥的治療【處理原則處理原則】急診急診高血壓亞急癥或單純性高血壓患者，如體格檢查正常，優(yōu)先推薦復(fù)查血壓。除非血壓高血壓亞急癥或單純性高血壓患者，如體格檢查正常，優(yōu)先推薦復(fù)查血壓。除非血壓SBPSBP180mmHg180mmHg或或DBPDBP110mmHg110mmHg，推薦，推薦1-21-2個月內(nèi)重新評估。但個月內(nèi)重新評估。但SBPSBP180mmHg180mmHg或或DBPDBP110mmHg110mmH

42、g，則建議一周內(nèi)隨訪。如血壓，則建議一周內(nèi)隨訪。如血壓SBPSBP210mmHg210mmHg或或DBPDBP120mmHg120mmHg，則推薦使用降，則推薦使用降壓藥物，且盡早安排隨診。如患者降壓治療前，醫(yī)生應(yīng)在開始藥物治療前觀察電解質(zhì)或肌酐情況，壓藥物，且盡早安排隨診。如患者降壓治療前，醫(yī)生應(yīng)在開始藥物治療前觀察電解質(zhì)或肌酐情況，并且推薦患者及時門診復(fù)診并且推薦患者及時門診復(fù)診。如既往有高血壓診斷，可根據(jù)慢性高血壓的治療原則給予相應(yīng)藥物。如既往有高血壓診斷，可根據(jù)慢性高血壓的治療原則給予相應(yīng)藥物。如無慢性高血壓病史，而需要口服藥物治療，可在給予相應(yīng)的硝如無慢性高血壓病史，而需要口服藥物治

43、療，可在給予相應(yīng)的硝苯地平口服后患者應(yīng)觀察至少苯地平口服后患者應(yīng)觀察至少2 2小小時。每隔不超過時。每隔不超過15min15min應(yīng)重新測定一次血壓應(yīng)重新測定一次血壓。在在離院前，血壓應(yīng)不低于離院前，血壓應(yīng)不低于180/110mmHg180/110mmHg，但至少，但至少200/120mmHg200/120mmHg?！咀⒁馐马椬⒁馐马棥垦獕嚎焖俳档涂蓪?dǎo)致腎臟、腦和冠脈的缺血，故應(yīng)當(dāng)避免。因此，短效的血壓快速降低可導(dǎo)致腎臟、腦和冠脈的缺血，故應(yīng)當(dāng)避免。因此，短效的尼群地平不應(yīng)用于高血壓急癥或亞急癥的初始治療。其他如非洛地平或氨氯地平由于尼群地平不應(yīng)用于高血壓急癥或亞急癥的初始治療。其他如非洛地平

44、或氨氯地平由于起效較慢，也不適合高血壓亞急癥的治療。起效較慢，也不適合高血壓亞急癥的治療。血壓血壓推薦治療方案推薦治療方案140-159/90-99mmHg140-159/90-99mmHg觀察，觀察，2 2月內(nèi)確診月內(nèi)確診160-179/100-109mmHg160-179/100-109mmHg確診并確診并1 1個月內(nèi)開始治療個月內(nèi)開始治療180-209/110-119 mmHg180-209/110-119 mmHg確診并確診并1 1周內(nèi)開始治療周內(nèi)開始治療210+/120+ mmHg210+/120+ mmHg確診，評價，并開始口服門診治療，復(fù)查確診，評價，并開始口服門診治療，復(fù)查急診

45、高血壓急診高血壓( (單純高血壓或高血壓亞急癥單純高血壓或高血壓亞急癥) )患者推薦處理方案患者推薦處理方案中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識不同類型高血壓急癥的治療不同類型高血壓急癥的治療中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識高血壓腦病患者的血壓管理高血壓腦病患者的血壓管理【血壓處理原則血壓處理原則】 高血壓腦病是排除性診斷，需排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血。高血壓腦病是排除性診斷，需排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血。在高血壓腦病患者，降壓治療應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行，以避免進(jìn)一步的神經(jīng)功能惡化。在高血壓腦病患者，降壓治療應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行，以避免進(jìn)一步的神經(jīng)

46、功能惡化。治療緊急度治療緊急度4h4h降壓目標(biāo)：降壓目標(biāo)：1h1h內(nèi)將內(nèi)將SBPSBP降低降低20-25%20-25%，血壓下降幅度不可超過，血壓下降幅度不可超過50%50%，DBPDBP一般一般不低于不低于110mmHg110mmHg。在。在2-4h2-4h內(nèi)將內(nèi)將DBPDBP降至降至100-110mmHg100-110mmHg，或?qū)?，或?qū)BPDBP降低降低10-10-15mmHg15mmHg【推薦藥物推薦藥物】拉貝洛爾、尼卡地平和烏拉地爾是優(yōu)選藥物拉貝洛爾、尼卡地平和烏拉地爾是優(yōu)選藥物. .1. 1. 拉貝洛爾：每拉貝洛爾：每1010分鐘緩慢靜脈注射分鐘緩慢靜脈注射20mg20mg，依據(jù)

47、降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎唬罁?jù)降壓需要調(diào)整速度。總劑量不超過超過300mg300mg，也可以，也可以0.5-2-4mg0.5-2-4mgminmin速率靜脈滴注。速率靜脈滴注。2 2. . 尼卡尼卡地平：初始劑量地平：初始劑量5mg/h5mg/h，依據(jù)降壓每，依據(jù)降壓每1515分鐘增加分鐘增加2.5mg/h2.5mg/h，最大劑量，最大劑量15mg/h15mg/h。推薦處方推薦處方中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識腦血管意外腦血管意外性腦卒中性腦卒中1. 1.高血壓急癥約高血壓急癥約30%30%表現(xiàn)為腦血管意外，包括缺血性腦卒中（表現(xiàn)為腦血管意外，包括缺血性腦卒中（25%2

48、5%）和出血性）和出血性腦卒中（腦卒中（5%5%）。腦血管意外發(fā)生時，經(jīng)常發(fā)生有血壓的升高，繼而）。腦血管意外發(fā)生時，經(jīng)常發(fā)生有血壓的升高，繼而1 1周左周左右恢復(fù)至原來血壓水平。這種血壓升高是一種反射現(xiàn)象。右恢復(fù)至原來血壓水平。這種血壓升高是一種反射現(xiàn)象。2. 2.腦血管意外患者需要緊急輔助檢查如頭顱腦血管意外患者需要緊急輔助檢查如頭顱CTCT或者或者M(jìn)RIMRI以明確是缺血性改變以明確是缺血性改變還是出血性改變，明確病變部位和范圍。還是出血性改變，明確病變部位和范圍。 3. 3. 腦血管意外患者，初始不要急于降壓，維持足夠的灌注壓。、腦血管意外患者，初始不要急于降壓，維持足夠的灌注壓。、4

49、. 4.病情尚未穩(wěn)定或者改善的情況下，宜將血壓控制在中等水平（約病情尚未穩(wěn)定或者改善的情況下，宜將血壓控制在中等水平（約160/100mmHg160/100mmHg），血壓下降不超過），血壓下降不超過20%20%。避免使用減少腦血流灌注的藥物。避免使用減少腦血流灌注的藥物。中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識急性出血性腦卒中急性出血性腦卒中性腦卒中性腦卒中1. 1.根本原因就是血壓過高，必須緊急降壓。急性期嚴(yán)禁使用加重腦水腫的擴根本原因就是血壓過高，必須緊急降壓。急性期嚴(yán)禁使用加重腦水腫的擴血管藥物，避免顱內(nèi)壓增高所致腦疝壓迫腦干。血管藥物，避免顱內(nèi)壓增高所致腦疝壓迫腦干。2.

50、 2.血壓血壓200/110mmHg200/110mmHg，在降顱壓的同時可以慎重進(jìn)行平穩(wěn)降壓治療，使血，在降顱壓的同時可以慎重進(jìn)行平穩(wěn)降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或者壓維持在略高于發(fā)病前水平或者180/105mmHg180/105mmHg。3. 3.SBPSBP在在170-200mmHg170-200mmHg，或者，或者DBPDBP在在100-110mmHg100-110mmHg，暫時可不使用降壓藥物，暫時可不使用降壓藥物，先脫水降顱壓，密切監(jiān)測血壓，必要時再使用降壓藥物。先脫水降顱壓，密切監(jiān)測血壓，必要時再使用降壓藥物。4. 4.SBP165mmHgSBP165mmHg或或DBP

51、95mmHgDBP125mmHg125mmHg或者或者SBP180mmHgSBP180mmHg時，開始時，開始降壓。在降壓之前，應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，并重新降壓。在降壓之前，應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，并重新評估。除非動脈瘤已經(jīng)得到治療或出現(xiàn)腦血管痙攣，則應(yīng)將收縮壓維持在評估。除非動脈瘤已經(jīng)得到治療或出現(xiàn)腦血管痙攣，則應(yīng)將收縮壓維持在SBP160 mmHgSBP220mmHg220mmHg或者或者DBP120mmHgDBP120mmHg 2) 2)伴有伴有其他的靶器官損害，如主動脈夾層，腎功能衰竭或急性心梗伴有伴有其他的靶器官損害，如主動脈夾層，腎功能衰竭或急性心梗 3) 3)或收縮壓或收縮壓185mmHg

52、185mmHg或舒張壓或舒張壓110mmHg110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識缺血性卒中患者的血壓管理缺血性卒中患者的血壓管理【推薦藥物推薦藥物】利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈一線一線治療藥物為治療藥物為拉貝洛爾拉貝洛爾、尼卡地平尼卡地平、烏拉地爾、烏拉地爾。l如如收縮壓高于收縮壓高于220mmHg220mmHg或舒張壓在或舒張壓在121-140mmHg, 121-140mmHg, 可選用可選用拉貝洛爾、尼卡地平、拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾，烏拉地爾，并在并在2424小時內(nèi)將血壓降低小時內(nèi)將血壓降低10-15%10-1

53、5%。l 如如舒張壓在舒張壓在140 mmHg140 mmHg以上，可選擇使用硝普鈉，并在超過以上，可選擇使用硝普鈉，并在超過2424小時的時間內(nèi)降低小時的時間內(nèi)降低10-15%10-15%。l 缺血缺血性卒中患者，如伴有合并靶器官損害如急性心肌梗死、主動脈夾層、高血性卒中患者，如伴有合并靶器官損害如急性心肌梗死、主動脈夾層、高血壓腦病、急性腎衰竭和急性肺水腫，或血壓嚴(yán)重升高的患者，臨床醫(yī)生很難處壓腦病、急性腎衰竭和急性肺水腫，或血壓嚴(yán)重升高的患者，臨床醫(yī)生很難處理，最好使用拉貝洛爾或尼卡理，最好使用拉貝洛爾或尼卡地平、烏拉地爾。地平、烏拉地爾。1. . 拉貝洛爾：每拉貝洛爾：每1010分鐘緩

54、慢靜脈注射分鐘緩慢靜脈注射20mg20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度。，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^總劑量不超過300mg300mg，也可以，也可以0.5-2-4mg0.5-2-4mgminmin速率靜脈滴注。速率靜脈滴注。2. 2.尼卡地平：初始劑量尼卡地平：初始劑量5mg/h5mg/h，依據(jù)降壓每，依據(jù)降壓每1515分鐘增加分鐘增加2.5mg/h2.5mg/h，最大，最大劑量劑量15mg/h15mg/h。3 3. . 烏拉地爾：烏拉地爾： 12.5-25 mg 12.5-25 mg稀釋后靜注，稀釋后靜注，lO-15minlO-15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用用; ;靜

55、脈泵滴注初始速度為靜脈泵滴注初始速度為2mg2mgminmin，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度推薦處方推薦處方中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識急性冠脈綜合征患者急性冠脈綜合征患者的血壓管理的血壓管理【血壓處理原則血壓處理原則】 急性冠脈綜合征患者高血壓的治療目標(biāo)是減輕心肌缺血。如收縮壓急性冠脈綜合征患者高血壓的治療目標(biāo)是減輕心肌缺血。如收縮壓160mmHg160mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓100mmHg100mmHg應(yīng)進(jìn)行降壓治療。降壓目標(biāo)為基線血壓降低應(yīng)進(jìn)行降壓治療。降壓目標(biāo)為基線血壓降低20-30%20-30%。注意。注意血壓高于血壓高于185/100

56、mmHg185/100mmHg為溶栓禁忌為溶栓禁忌。溶栓前血壓控制在。溶栓前血壓控制在160/110mmHg160/110mmHg以下。以下。 治療治療緊急度緊急度1h1h。【推薦藥物推薦藥物】急性急性冠脈綜合征的降壓治療相對復(fù)雜，可能需要多種藥物。冠脈綜合征的降壓治療相對復(fù)雜，可能需要多種藥物。lACC/AHAACC/AHA指南推薦，對于指南推薦，對于STST段升高的心梗，硝酸酯類和段升高的心梗，硝酸酯類和 受體阻滯劑為受體阻滯劑為1 1類推薦；類推薦；l在癥狀逐漸加重的患者，鈣拮抗劑為在癥狀逐漸加重的患者，鈣拮抗劑為aa推薦。推薦。l在不穩(wěn)定心絞痛和非在不穩(wěn)定心絞痛和非STST段抬高心梗中

57、，幾種藥物均為段抬高心梗中，幾種藥物均為1 1類推薦。類推薦。l硝酸甘油是降壓和減輕缺血癥狀的首選藥物硝酸甘油是降壓和減輕缺血癥狀的首選藥物，可用藥直至缺血癥狀平息或舒張壓，可用藥直至缺血癥狀平息或舒張壓 1g/1g/天，血壓應(yīng)天，血壓應(yīng)125/75mmHg125/75mmHg。這些。這些患者高血壓的治療應(yīng)使用患者高血壓的治療應(yīng)使用ACEIACEI，特別是血透患者。但是由于急診，特別是血透患者。但是由于急診需要監(jiān)測需要監(jiān)測肌酐和血鉀水平肌酐和血鉀水平，故，故ACEIACEI應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。關(guān)于透析患者高血壓急癥的管理數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。關(guān)于透析患者高血壓急癥的管理數(shù)據(jù)缺乏，目前沒有特定指南進(jìn)行闡述

58、。缺乏，目前沒有特定指南進(jìn)行闡述。l治療緊急度：治療緊急度：24-48h24-48hl降壓目標(biāo)：降至正常降壓目標(biāo)：降至正?！就扑]藥物推薦藥物】高血壓高血壓急癥合并急性腎功能不全患者應(yīng)急癥合并急性腎功能不全患者應(yīng)首選鈣通道阻滯劑（尼卡地平）、腎上腺能受體阻滯劑（拉首選鈣通道阻滯劑（尼卡地平）、腎上腺能受體阻滯劑（拉貝洛爾）、速尿。貝洛爾）、速尿。中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識中國急診高血壓診療專家共識急診急診圍手術(shù)圍手術(shù)期期高血壓高血壓的處理的處理【血壓處理原則血壓處理原則】l處理的關(guān)鍵是要判斷產(chǎn)生血壓高的原因并去除誘因（如疼痛、低氧血癥、高碳酸血

59、癥、處理的關(guān)鍵是要判斷產(chǎn)生血壓高的原因并去除誘因（如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥、憋尿、血容量過多、血容量過低、持續(xù)嘔吐及焦慮等），去除誘因后血壓仍高者，要降憋尿、血容量過多、血容量過低、持續(xù)嘔吐及焦慮等），去除誘因后血壓仍高者，要降壓處理。壓處理。l術(shù)前血壓應(yīng)控制在術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg180/110mmHg以下。以下。l推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等l無合并以上情況的低危病人：血壓下降不超過平均動脈壓的無合并以上情況的低危病人：血壓下降不超過平均動脈壓的20%20%，除非有潛在致命性的，除非有潛在致命性

60、的動脈出血風(fēng)險。動脈出血風(fēng)險。l硝苯地平、肼屈嗪及硝苯地平、肼屈嗪及ACEIACEI類藥低血壓應(yīng)慎用類藥低血壓應(yīng)慎用l術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只有在其他術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只有在其他降壓藥不適用時肝腎功能正常的患者才考慮。降壓藥不適用時肝腎功能正常的患者才考慮。l治療治療緊急度緊急度12h12h?！就扑]藥物推薦藥物】硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾、非諾多泮等硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾、非諾多泮等。尼卡地平可能是比較好的選擇。在心臟外科，其與和硝酸甘油相比，能夠維持每搏輸出尼卡地平可能是比較好的選擇。在心臟外科，