疾病診斷步驟和臨床思維

1、診斷疾病步驟與診斷疾病步驟與臨床思維方法臨床思維方法 一、一、 醫(yī)生正確診斷疾病的條件醫(yī)生正確診斷疾病的條件 1.良好的職業(yè)態(tài)度；良好的職業(yè)態(tài)度； 要具備：要具備： 同情心同情心; 關(guān)心和愛心；關(guān)心和愛心； 責(zé)任心責(zé)任心; 不斷進取心。不斷進取心。 2.過硬的專業(yè)理論和技能過硬的專業(yè)理論和技能 （1）扎實的醫(yī)學(xué)知識；）扎實的醫(yī)學(xué)知識； （2）熟練的臨床技能；）熟練的臨床技能； （3）正確的臨床思維方法；）正確的臨床思維方法； （4）豐富的臨床經(jīng)驗。）豐富的臨床經(jīng)驗。二、二、臨床思維方法臨床思維方法概念概念 臨床思維方法指醫(yī)生經(jīng)過對疾病現(xiàn)象進行臨床思維方法指醫(yī)生經(jīng)過對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜

2、合、判斷推理等一系列的思調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列的思維活動，達到認識疾病、診斷疾病，做出正確維活動，達到認識疾病、診斷疾病，做出正確決策的一種邏輯思維方法，也就是醫(yī)生將其掌決策的一種邏輯思維方法，也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運用到判斷特定患病的個握的疾病的一般規(guī)律運用到判斷特定患病的個體的邏輯思維過程。體的邏輯思維過程。 也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運用到判斷特定患病的個體的邏輯思維過程。律運用到判斷特定患病的個體的邏輯思維過程。三、臨床思維涵蓋范圍三、臨床思維涵蓋范圍 1. 診斷過程中的臨床思維；診斷過程中的臨床思維； 2. 治療過程中

3、的臨床思維：治療過程中的臨床思維： 治療方案的確立和修正；治療方案的確立和修正； 診斷性治療；診斷性治療； 對癥治療；對癥治療； 支持治療；支持治療； 預(yù)后判斷。預(yù)后判斷。二者是相互關(guān)聯(lián)、相互貫穿、相互推動的有機結(jié)合的兩個過程。二者是相互關(guān)聯(lián)、相互貫穿、相互推動的有機結(jié)合的兩個過程。四、臨床思維三要素四、臨床思維三要素科學(xué)思維科學(xué)思維信息信息臨床實踐臨床實踐五、臨床診斷思維五、臨床診斷思維（一）（一）診斷疾病的步驟與思維活動診斷疾病的步驟與思維活動問診儀器化驗查體分析綜合資料分析綜合資料 （臨床思維）（臨床思維）初步診斷修正、修正、確立確立診斷診斷信息補充信息補充治療反應(yīng)、特治療反應(yīng)、特殊檢查

4、項目、殊檢查項目、查閱資料、演查閱資料、演變變（二）臨床診斷思維方法的基本要點（二）臨床診斷思維方法的基本要點o實事求是的原則實事求是的原則o常見病、多發(fā)病優(yōu)先原則常見病、多發(fā)病優(yōu)先原則o地方病、流行病優(yōu)先原則地方病、流行病優(yōu)先原則o一元論原則一元論原則o器質(zhì)性病變優(yōu)先原則器質(zhì)性病變優(yōu)先原則o可治療疾病優(yōu)先考慮原則可治療疾病優(yōu)先考慮原則,但應(yīng)高度注意惡性但應(yīng)高度注意惡性疾病的存在。疾病的存在。o急危重病與一般性疾病均有可能時，首先排急危重病與一般性疾病均有可能時，首先排除前者除前者o避免犯經(jīng)驗主義錯誤避免犯經(jīng)驗主義錯誤（三）疾病診斷的內(nèi)容和格式（三）疾病診斷的內(nèi)容和格式o病因診斷病因診斷o病理

5、解剖診斷病理解剖診斷o病理生理診斷病理生理診斷o并發(fā)癥的診斷并發(fā)癥的診斷o伴發(fā)疾病的診斷伴發(fā)疾病的診斷（四）臨床診斷的幾種思維方法四）臨床診斷的幾種思維方法 1.1.推理推理 是醫(yī)師從獲取臨床資料到到形成結(jié)論的中是醫(yī)師從獲取臨床資料到到形成結(jié)論的中間思維過程。間思維過程。o演繹推理演繹推理根據(jù)患者所具有的共性或普遍性根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線索（或特征性的）來推導(dǎo)出其診斷結(jié)論。的線索（或特征性的）來推導(dǎo)出其診斷結(jié)論。o歸納推理歸納推理醫(yī)師根據(jù)所收集到的個別或特殊醫(yī)師根據(jù)所收集到的個別或特殊的診斷線索，來對照某一疾病的診斷標準。的診斷線索，來對照某一疾病的診斷標準。 o類比推理類比推理 是

6、根據(jù)兩個或兩個以上疾病在臨床上有某些是根據(jù)兩個或兩個以上疾病在臨床上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中一個疾病的方法，稱為類別、推論而確定其中一個疾病的方法，稱為類比推理，即臨床上的比推理，即臨床上的鑒別診斷鑒別診斷。是邏輯思維中。是邏輯思維中的基本思維形式。的基本思維形式。臨床思維范例（演繹推理）臨床思維范例（演繹推理） 病例：病例：女，女，4545歲，因歲，因“勞累后心悸伴呼吸勞累后心悸伴呼吸困難困難3 3年，發(fā)熱年，發(fā)熱7 7天，突發(fā)昏迷天，突發(fā)昏迷2 2小時小時”急診入院。急診入院。3 3年前始勞累時出現(xiàn)心悸，呼吸困

7、難，有時伴有年前始勞累時出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治?？人浴⒖┭z痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。 1 1年年前上述癥狀逐漸加重，休息時亦感疲乏無力。前上述癥狀逐漸加重，休息時亦感疲乏無力。7 7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。咯粉紅色泡沫痰。2 2小時前突然劇烈頭痛，煩燥小時前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動障礙，繼之神志不清，呼不安，右側(cè)肢體活動障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。 查體：查體：T:39.5T:39.5 C C，P:88P:88次次/ /分

8、，分，R:32R:32次次/ /分，分，BPBP：150/80mmHg150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有動體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2 2個約針尖大的出血點。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕個約針尖大的出血點。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向羅音。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴大。聽診心率左擴大。聽診心率138138次次/ /分，律不齊，心音強弱不等，分，律不齊，心音強弱不等，P P2 2AA2 2， P P2 2亢

9、進，吸氣時更明顯。心尖部可聞及舒張期亢進，吸氣時更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音級，不傳導(dǎo)，無心級，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。腹軟，肝肋下包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下回流征陽性，脾肋下3cm3cm，無壓痛。右側(cè)肢體肌力，無壓痛。右側(cè)肢體肌力0 0級，級，肌張力減弱，肌張力減弱，Babinski征陰性。征陰性。思考步驟思考步驟1、特征性表現(xiàn)？特征性表現(xiàn)？n心尖部舒張期隆隆樣雜音心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜及海鷗鳴樣收縮期雜音音級，級，n脈搏短絀脈搏短絀n咯粉紅色泡沫痰

10、咯粉紅色泡沫痰n發(fā)熱及球結(jié)膜出血點發(fā)熱及球結(jié)膜出血點n右半身癱瘓右半身癱瘓 思考步驟2、與某種疾病相吻合？與某種疾病相吻合？n舒張期雜音舒張期雜音p二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄n風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病n脈搏短絀脈搏短絀p心房纖顫心房纖顫n咯粉紅色泡沫痰咯粉紅色泡沫痰p急性肺水腫急性肺水腫n發(fā)熱及球結(jié)膜出血點、發(fā)熱及球結(jié)膜出血點、海鷗鳴樣收縮期雜音海鷗鳴樣收縮期雜音p感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎n右半身癱瘓右半身癱瘓p腦梗塞腦梗塞思考步驟3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄p超聲心動圖或心臟彩色多譜勒證實超聲心動圖或心臟彩色多譜勒證實n心房纖顫心房纖顫

11、p心電圖證實心電圖證實n急性肺水腫急性肺水腫p雙肺底濕羅音、雙肺底濕羅音、X線檢查線檢查證實證實n亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎p血細菌培養(yǎng)、血細菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實心臟彩色多譜勒證實n腦梗塞腦梗塞p腦腦CT、腦血管造影、腦血管造影證實證實思考步驟 4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)n進行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰進行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰p肺動脈高壓、肺淤血進行性加重肺動脈高壓、肺淤血進行性加重n發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰p感染誘發(fā)急性肺水腫感染誘發(fā)急性肺水腫n肝腫大、肝頸靜脈回流征（肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）p右心

12、功能不全右心功能不全n球結(jié)膜出血點、脾腫大球結(jié)膜出血點、脾腫大p細菌栓子脫落細菌栓子脫落n突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙p左心房附壁血栓或贅生物脫落左心房附壁血栓或贅生物脫落腦栓塞腦栓塞 腦梗死腦梗死n肌張力減弱，肌張力減弱，Babinski征陰性。征陰性。p腦梗塞急性期腦梗塞急性期o最終確定診斷最終確定診斷o風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病n二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄n心房纖顫心房纖顫n急性肺水腫急性肺水腫n右心衰竭右心衰竭n亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎o大腦中動脈腦栓塞、腦梗死大腦中動脈腦栓塞、腦梗死范例二（歸納推理）范例二（歸納推理） 病例：患者女，病例：患者女，52歲，

13、歲，15年前因乏力、面黃在某年前因乏力、面黃在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎黃疸性肝炎”，給予，給予“保肝保肝”治療治療“黃黃疸疸”曾一度消退，以后時常發(fā)作曾一度消退，以后時常發(fā)作“眼黃眼黃”及及“尿色加尿色加深深”，呈濃茶色，常以夜間、勞累或感冒發(fā)熱為誘因，呈濃茶色，常以夜間、勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)每次發(fā)作持續(xù)514天不等，天不等，“保肝保肝”治療可使癥狀減治療可使癥狀減輕，但有時不治療病情仍輕，但有時不治療病情仍 可自行緩解。飲食尚好。查可自行緩解。飲食尚好。查體：瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色，體：瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色，HR 110次

14、次/分，第一心音亢進，心尖部可聞及分，第一心音亢進，心尖部可聞及SM3級級/6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。尿呈濃茶色。 實驗室檢查：實驗室檢查：Hb56g/L（110150g/L），），WBC 3.2109/L，Plat 132109/L，Ret 0.12（0.0050.015）；尿潛血（）；尿潛血（+），尿鏡檢（），肝功能非結(jié)合），尿鏡檢（），肝功能非結(jié)合膽紅素膽紅素62mmol/L（1.710.2mmol/L），結(jié)合膽紅素），結(jié)合膽紅素6mmol/L（06.8mmol/L）。）。 尿含鐵血黃素試驗（尿含鐵血黃

15、素試驗（+），酸溶血試驗（），酸溶血試驗（+），），Coombs試驗（試驗（ ），），CD59(血細胞膜表面的補體調(diào)節(jié)蛋血細胞膜表面的補體調(diào)節(jié)蛋白白)陽性率陽性率81%。o歸納此病人的特點為：歸納此病人的特點為：n癥狀：貧血、黃疸。癥狀：貧血、黃疸。n體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。n實驗室：實驗室：p血象：重度貧血、血象：重度貧血、Retp肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。p尿潛血（尿潛血（+），鏡檢（）。尿含鐵血黃），鏡檢（）。尿含鐵血黃素實驗（素實驗（+）。）。p血酸溶血試驗（血酸溶血試驗（+）

16、，）， Coombs試驗（），試驗（），CD59陽性率陽性率81%。 診斷：根據(jù)此病人的特點，符合陣發(fā)診斷：根據(jù)此病人的特點，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷依據(jù)，故陣性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷依據(jù)，故陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。PNH溶血發(fā)作的主要原因是紅細胞膜表面缺乏補體調(diào)溶血發(fā)作的主要原因是紅細胞膜表面缺乏補體調(diào)節(jié)蛋白，如節(jié)蛋白，如CD55和和CD59。使紅細胞對補體敏感，且。使紅細胞對補體敏感，且CD55，CD59存在于所有系列的血細胞中，并與臨床表現(xiàn)存在于所有系列的血細胞中，并與臨床表現(xiàn)關(guān)系密切。隨著流式技術(shù)的發(fā)展，我們可以運用雙色

17、熒光關(guān)系密切。隨著流式技術(shù)的發(fā)展，我們可以運用雙色熒光技術(shù)檢測技術(shù)檢測PNH及其他血液病患者紅細胞及其他血液病患者紅細胞CD55和和CD59。當(dāng)。當(dāng)PNH患者的患者的CD59陰性細胞占陰性細胞占3時即可檢出，較前所述方時即可檢出，較前所述方法敏感性高。在法敏感性高。在PNH患者的外周中患者的外周中CD59陰性紅細胞所占陰性紅細胞所占的比例較的比例較CD55陰性細胞要高，故陰性細胞要高，故CD59單抗比單抗比CD55單抗單抗在診斷時更敏感。在在診斷時更敏感。在PNH克隆的發(fā)展過程中，首先累及的克隆的發(fā)展過程中，首先累及的是粒細胞，其次為單核細胞和紅細胞，最后為淋巴細胞。是粒細胞，其次為單核細胞和

18、紅細胞，最后為淋巴細胞。因此粒細胞因此粒細胞CD59陰性最早檢出，故粒細胞陰性最早檢出，故粒細胞CD59的檢測對的檢測對PNH有早期診斷的價值，這比有早期診斷的價值，這比Ham試驗陽性為早。試驗陽性為早。類比推理類比推理 以上病人之所以診斷溶血性貧血而不以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷肝炎是因為其雖有類似肝炎的特點但診斷肝炎是因為其雖有類似肝炎的特點但不符合肝炎的表現(xiàn)。不符合肝炎的表現(xiàn)。o癥狀：疲乏、黃疸，但無納差、厭油。癥狀：疲乏、黃疸，但無納差、厭油。o體征：貧血呈重度。體征：貧血呈重度。o肝功能：非結(jié)合膽紅素肝功能：非結(jié)合膽紅素而結(jié)合膽紅素正而結(jié)合膽紅素正常。常。o實驗室特點符合溶血

19、而不符合肝炎。實驗室特點符合溶血而不符合肝炎。 2. 經(jīng)驗再現(xiàn)經(jīng)驗再現(xiàn) 由臨床病例啟動醫(yī)生的回憶由臨床病例啟動醫(yī)生的回憶,與過去經(jīng)歷或與過去經(jīng)歷或書本模式進行對比、識別，使經(jīng)驗再現(xiàn)，書本模式進行對比、識別，使經(jīng)驗再現(xiàn)，“對對號入座號入座”進行臨床診斷。進行臨床診斷。 經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗可使很多復(fù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗主義經(jīng)驗主義的錯誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗必須的錯誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗必須結(jié)合客觀證據(jù)診斷疾病。結(jié)合客觀證據(jù)診斷疾病。六、臨床診斷錯誤原因的分析六、臨床診斷錯誤原因的分析（一）客觀原因（一）客觀原因 包括疾病因素；包括疾病因素； 患者因素；患者因素； 醫(yī)療條件限制。醫(yī)療條件限制。（二）主觀原因（二）主觀原因o信息資料收集不全面、不完整信息資料收集不全面、不完整o觀察病情不細致觀察病情不細致o過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果o先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷o知識面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗知識面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗結(jié)束語結(jié)束語 從認識到治療疾病的全部過程，從認識到治