房顫手術(shù)流程及圍手術(shù)期處理

1、議 程v病人篩選病人篩選 好的開端成功的一半v術(shù)前準備術(shù)前準備 條理清楚，重點突出v術(shù)中操作術(shù)中操作 一個中心兩個基本點v術(shù)后管理術(shù)后管理 無微不至，任重道遠v手術(shù)手術(shù)評價評價 不徐不疾，胸中有數(shù)首選首選：年青（=1,華法林（INR 1.62.5）至少3周，術(shù)前停用4天，靜脈普通肝素或皮下注射低分子肝素6000u代替,術(shù)前12小時停用。 持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫/ /慢性房顫：慢性房顫： 院外口服華法令（INR控制在1.62.5）34周。入院后繼續(xù)服用華法令。術(shù)前四天起停用華法令，開始皮下注射低分子肝素，q12h，術(shù)前12小時停用。術(shù)前準備CHADS2非瓣膜性房顫腦卒中危險因素CHADS2評分CH

2、ADS2危險因素評分心力衰竭高血壓高齡（75）糖尿病既望腦卒中或TIA 抗心律失常治療： 胺碘酮可繼續(xù)使用； 其它抗心律失常藥物停5個T1/2以上； 其它藥物：ACEI/ARB等 繼續(xù)使用。術(shù)前準備術(shù)前一天：術(shù)前一天： 術(shù)前24小時內(nèi)TEE，確保左房無血栓 向家屬詳細交待手術(shù)成功率（PAF85%，95%；CAF70%，85%）、風險、預后及費用，簽署知情同意書（談兩次手術(shù)可能性） 術(shù)前68小時禁食水 術(shù)前30分鐘留置導尿（可選） 術(shù)前去除患者隨身攜帶的一切金屬物品 術(shù)前準備1.心臟定位2.生命體征監(jiān)測3.麻醉鎮(zhèn)靜4.首次抗凝及持續(xù)抗凝5.導管途徑及照影6.左房標測及導管消融一個中心，兩個基本點

3、一個中心，兩個基本點術(shù)中操作1.心臟定位術(shù)中操作2. 生命體征監(jiān)測： ECG 心律、心率 血壓 氧飽和度 心電圖等術(shù)中操作3. 麻醉鎮(zhèn)靜 咪唑安定聯(lián)合芬太尼（推薦） 嗎啡術(shù)中操作推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案 NS 50ml 咪唑安定30mg 芬太尼0.5mg1、20ml/h 起始；2、10-15min后患者進入睡眠 狀態(tài)，10-15ml/h;3、如疼痛，可臨時追加0.5ml;4、術(shù)畢前20min停藥，氟馬西 尼0.2mg，iv, 60s后清醒， 無效后可重復術(shù)中操作4. 抗凝 首次抗凝-穿間隔完成后一次性給予普通肝素5000U或按照80100U/kg的標準給予普通肝素。 首劑后每小時追加1000U普通肝素

4、。 灌注導管使用的灌注鹽水按（鹽水：肝素）1:1比例配置。 肝素鹽水持續(xù)沖鞘，換鞘時注意回抽。 準備2000ml肝素化鹽水/1例手術(shù)（鹽水：肝素） 1 ml : 1 u。術(shù)中操作5. 導管途徑 左股靜脈、左鎖骨下靜脈穿刺（6F），置鞘，置冠狀竇電極 右股靜脈穿刺（7F&8F），置兩根Preface 8F MS鞘管，或Swartz8.5F SL1和R0鞘管各一根于左心房，以放置Nav start Thermecool導航星標測消融導管和Lasso環(huán)狀標測電極 肺靜脈造影 選擇性肺靜脈造影（50ml照影劑） 非選擇性肺靜脈造影（50-100ml照影劑）術(shù)中操作6 . 左房標測及導管消融術(shù)中操作 消

5、融結(jié)束后在透視下拔出導管和鞘管 監(jiān)護生命體征 術(shù)后復查心臟超聲排查心包填塞 術(shù)后臥床6-12h，壓迫止血4h后鼓勵床上活動無微不至，任重道遠無微不至，任重道遠術(shù)后管理 可常規(guī)使用抗生素點滴三天 可靜脈PPI三天，口服PPI一月 囑患者進溫半流食一月，避免堅硬及熱的食物 ACEI/ARB改善左房重構(gòu)術(shù)后管理觀察并發(fā)癥 急性心臟壓塞：突發(fā)呼吸困難、煩躁 意識模糊或喪失血壓 HR 癥狀+低血壓+X征可初步診斷術(shù)后3-5天出現(xiàn)心包炎，伴輕度胸痛，自發(fā)性低熱，阿斯匹林即可。腦栓塞：腦部CT。術(shù)后6-10天出現(xiàn)延遲發(fā)熱，應排除心房-食道瘺，增強CT確診。術(shù)后管理術(shù)后服用胺碘酮者 復查甲狀腺功能。陣發(fā)性AF

6、者術(shù)后無需AAD。持續(xù)性AF者術(shù)后服用胺碘酮或普羅帕酮3月，有利于逆性的房室型和竇律維持。術(shù)后管理術(shù)后抗凝 術(shù)后早期為血栓形成高危期，術(shù)后4-6h恢復使用LMWH及華法林，INR1.6 后停LMWH，華法林繼續(xù)用3月。 3月后是否繼續(xù)使用視具體情況，一般CHADS2評分2者應繼續(xù)使用并使INR在1.62.5 ，6月后如無AF復發(fā)可考慮停用；停用華法林后可以用阿斯匹林75-325mg/d；CHADS2 1者服阿斯匹林。術(shù)后管理 出院前建立隨訪卡，設(shè)立專門的隨訪醫(yī)生、隨訪電話和隨訪門診 術(shù)后1、3、6月Holter隨訪 3月后評估療效 注意可能的手術(shù)并發(fā)癥 肺靜脈狹窄：肺靜脈CT 術(shù)后管理不徐不疾

7、，胸中有數(shù)手術(shù)評價成功 復發(fā)判斷標準 手術(shù)即刻成功 術(shù)后成功 術(shù)后復發(fā) 消融徑線完整（肺靜脈電隔離，消融線雙向阻滯） 消融徑線完整的基礎(chǔ)上，電刺激和/或藥物不能誘發(fā)房顫 CAPV術(shù)后，電壓標測，消融線以內(nèi)的電壓30ms，激動圖上表現(xiàn)為消融線兩側(cè)的顏色突然變化手術(shù)即刻成功術(shù)后成功標準成功：術(shù)后3月，不使用AAD而無AF/AFL/AT 如術(shù)后使用AAD，3月后停用AAD 5個半衰期后/胺碘酮3月后無AF/AFL/AT有效：術(shù)后3月使用術(shù)前無效的AAD而無AF/ATL/AT早期復發(fā)： 3月內(nèi)發(fā)生AF/AFL/AT，持續(xù)時間 30ms遠期復發(fā)： 3月后發(fā)生AF/AFL/AT，持續(xù)時間30ms復發(fā)標準導

8、管消融房顫手術(shù)流程回顧病人篩選術(shù)前準備術(shù)中 CARTO準備、多導儀準備 心腔定位（貼背部參考電極） 生命特征監(jiān)測 靜脈穿刺（股靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺）上鞘管、放置電極 房間隔穿刺 第一次左房抗凝、放置LASSO電極 肺靜脈照影 導航星冷鹽水導管準備、CARTO準備 左房三維解剖結(jié)構(gòu)重建（重要解剖結(jié)構(gòu)、心腔飽滿） CARTO系統(tǒng)及左房三維解剖圖指導下的肺靜脈消融直至到達手術(shù)終點 線下拔大頭和鞘等術(shù)后&隨訪CARTO指導下的左房解剖結(jié)構(gòu)重建 CARTO指導下的肺靜脈消融CARTO指導下的肺靜脈消融Thank You 全面檢查詳細詢問病史實驗室檢查血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、乙肝表面抗原、Ant

9、i-HIV凝血指標：INR、 PT、APTT、 TT、Fib甲狀腺功能影像學檢查經(jīng)胸壁超聲檢查胸片：了解脊柱是否畸形？肺氣腫？24小時內(nèi)經(jīng)食道超聲檢查16排以上多排螺旋增強CT或1.5T以上MRI，術(shù)前DICOM 3 連續(xù)層面刻盤心電圖ECGHolter 術(shù)前準備1.心臟定位2.生命體征監(jiān)測3.麻醉鎮(zhèn)靜4.首次抗凝及持續(xù)抗凝5.導管途徑及照影6.左房標測及導管消融一個中心，兩個基本點一個中心，兩個基本點術(shù)中操作推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案 NS 50ml 咪唑安定30mg 芬太尼0.5mg1、20ml/h 起始；2、10-15min后患者進入睡眠 狀態(tài)，10-15ml/h;3、如疼痛，可臨時追加0.5ml;4、術(shù)畢前20min停藥，氟