蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)和保

1、蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策法規(guī)與操作實(shí)務(wù)法規(guī)與操作實(shí)務(wù)蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心周明開醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)v一、社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)比例一、社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)比例險(xiǎn)險(xiǎn) 種種單位繳費(fèi)單位繳費(fèi)比例比例職工個(gè)人繳費(fèi)職工個(gè)人繳費(fèi)比例比例單位個(gè)人合計(jì)單位個(gè)人合計(jì)比例比例基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)20%8%28%醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)8%2%11%地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1%失業(yè)保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)2%1%3%工傷保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)1%1%生育保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)1%1%合計(jì)合計(jì)33%11%44%v二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用途二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用途 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和基本

2、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金兩部分。v1、參保職工個(gè)人賬戶：符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，往年個(gè)人賬戶還可支付住院自負(fù)費(fèi)用，陽光健身卡，6000元以上支付自費(fèi)項(xiàng)目，社會(huì)化發(fā)放。v2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 ：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，門診特定項(xiàng)目費(fèi)用v醫(yī)保待遇醫(yī)保待遇v“四位一體” 醫(yī)療保障體系：基本醫(yī)療、地方補(bǔ)充、大額共濟(jì)、醫(yī)療救助 普普通通門門診診項(xiàng)目在職退休以上部分計(jì)入個(gè)人自負(fù)補(bǔ)充醫(yī)療2500元內(nèi)結(jié)付60%3000元內(nèi)結(jié)付70%如在社區(qū)就診，結(jié)付比例增加20%自負(fù)段600400個(gè)人帳戶用完用完透析0-4萬90%抗排異門門放化療治療4萬以上95%診診精神病3000元內(nèi)結(jié)付100%特特血友 8000元內(nèi)結(jié)付90%當(dāng)年住

3、院和門診特定項(xiàng)目費(fèi)用累計(jì)在10萬元以上結(jié)付95%定定再障項(xiàng)項(xiàng)放化療康復(fù)目目白內(nèi)障 3500元內(nèi)結(jié)付90%家庭病床 180天結(jié)算 400元起付 3000元內(nèi)結(jié)付90%住住院院各級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)在職退休三級(jí)醫(yī)院首次住院800700二級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院首次住院600400一級(jí)醫(yī)院首次住院300200外地三級(jí)以上醫(yī)院首次住院1000800轉(zhuǎn)外住院首次住院1000800當(dāng)年第二次住院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%當(dāng)年第三次及以上住院100100起付線-4萬90%95%4萬-10萬95%95%10萬以上95%95%v個(gè)人賬戶記入比例和金額個(gè)人賬戶記入比例和金額v1在職職工（含靈活就業(yè)參保人員、協(xié)議保留社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系人

4、員）： 45周歲以下3% 45周歲以上（含45周歲）4%v2退休人員2011結(jié)算年度的記入標(biāo)準(zhǔn)為： 70周歲以下950元，70周歲以上（含70周歲）1150元，建國(guó)前老工人1400元。 國(guó)家級(jí)、省（部）級(jí)、市級(jí)勞動(dòng)模范分別另增400元、300元、200元；獲得“江蘇省見義勇為英雄”稱號(hào)人員另增300元。v門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付v基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付 v地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來源地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來源 用人單位（不包括由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位）繳費(fèi)、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財(cái)政補(bǔ)貼 v 地方補(bǔ)充醫(yī)療

5、保險(xiǎn)待遇地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇v符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用：個(gè)人賬戶支付；在職職工累計(jì)自負(fù)600元、退休人員累計(jì)自負(fù)400元后；v在職職工在2500元以內(nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金60%、退休人員在3000元以內(nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。v在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，結(jié)付比例提高20%。 v大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì) v大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金來源由在職職工個(gè)人繳納，每人每月5元。v參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù)5% v社會(huì)醫(yī)療救助社會(huì)醫(yī)療救助v實(shí)時(shí)救助：社會(huì)醫(yī)療救助

6、對(duì)象 實(shí)時(shí)救助待遇v年度救助 ：標(biāo)準(zhǔn)v專項(xiàng)救助 ：符合條件 年度專項(xiàng)醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療保險(xiǎn)審批及申領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)審批及申領(lǐng)v城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特定項(xiàng)目登記審批城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特定項(xiàng)目登記審批 v城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)外登記審批城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)外登記審批 經(jīng)本市市級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院會(huì)診仍未確診的疑難病癥；本市市級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院因受自身技術(shù)和設(shè)備條件限制不能診治的疾病。v城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居外醫(yī)療登記審批城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居外醫(yī)療登記審批 辦理范圍：長(zhǎng)期（60天以上） 辦理程序：3家居住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、蓋章 v城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用結(jié)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付付 v1、劃卡結(jié)付：惡性腫瘤化放療、血透腹透

7、、重癥精神病、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、再障血友病v2、現(xiàn)金結(jié)付后零星報(bào)銷：器官移植后抗排異治療、家庭病床v城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付 v城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付城鎮(zhèn)職工醫(yī)保居外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付v城鎮(zhèn)職工醫(yī)保急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付城鎮(zhèn)職工醫(yī)保急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付 零星報(bào)銷 ：報(bào)送材料 辦理程序v參保人員實(shí)時(shí)醫(yī)療救助參保人員實(shí)時(shí)醫(yī)療救助 生育保險(xiǎn)待遇政策法規(guī)生育保險(xiǎn)待遇政策法規(guī) v生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例 v生育保險(xiǎn)條件生育保險(xiǎn)條件 v生育保險(xiǎn)待遇生育保險(xiǎn)待遇 生育醫(yī)療費(fèi) 生育津貼 生育營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼和圍產(chǎn)保健補(bǔ)貼生育保險(xiǎn)待遇審批及申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇審批及申領(lǐng) v正常繳費(fèi)女職工生育補(bǔ)償待遇的申領(lǐng)正常繳費(fèi)女職工生育補(bǔ)償待遇的申領(lǐng)v正常繳費(fèi)女職工異地生育補(bǔ)償待遇申領(lǐng)正常繳費(fèi)女職工異地生育補(bǔ)償待遇申領(lǐng)v失業(yè)女職工生育補(bǔ)償待遇申領(lǐng)失業(yè)女職工生育補(bǔ)償待遇申領(lǐng) 女失業(yè)人員一次性生育補(bǔ)貼v男職工生育補(bǔ)償待遇申領(lǐng)男職工生育補(bǔ)償待遇申領(lǐng) 男參保人員一次性生育補(bǔ)貼 v注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v女失業(yè)人員或男參保人員配偶的生育或流產(chǎn)