流腦個(gè)案調(diào)查表(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上流行性腦脊髓膜炎個(gè)案調(diào)查表病例編號(hào)： 調(diào)查單位： 病例調(diào)查者： 調(diào)查日期： 年 月 日 一、基本情況1. 傳染病報(bào)告卡卡片編號(hào)*： 2. 患者姓名*： （患兒家長姓名： ）3. 身份證號(hào)*：4. 性別*： 男 女 5. 出生日期*： 年 月 日 6.（如出生日期不詳，實(shí)足年齡*： 年齡單位： 歲 月 天） 7. 工作單位*： 聯(lián)系電話*： 8. 病人屬于*：(1)本縣區(qū) (2)本市其他縣區(qū)（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳臺(tái) (6)外籍 9. 家庭現(xiàn)住址*： 省 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） （門牌號(hào)）10. 患者職業(yè)*：（1）幼托兒童 (

2、2)散居兒童 (3)學(xué)生（大中小學(xué)） (4)教師 (5)保育員及保姆 (6)餐飲食品業(yè) (7)商業(yè)服務(wù) (8)醫(yī)務(wù)人員 (9)工人 (10)民工 (11)農(nóng)民 (12)牧民 (13)漁（船）民、干部職員 (14)離退人員 (15)家務(wù)及待業(yè) (16)其他 （17）不詳 二、發(fā)病情況21.發(fā)病日期*： 年 月 日 /22.初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 初診日期： 年 月 日 /23.診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 診斷日期： 年 月 日 /24.報(bào)告單位： 報(bào)告日期： 年 月 日 /25.病例轉(zhuǎn)歸： 痊愈 好轉(zhuǎn) 未好轉(zhuǎn) 惡化 死亡 26.如果死亡，死亡日期*： 年 月 日 /三、既往疫苗接種情況流腦疫苗免疫史： 無 有 不詳

3、 3.1.如有，接種次數(shù)： 次 不詳 3.2.接種依據(jù) 接種卡 接種證 回憶 3.3.發(fā)病前最后一次接種時(shí)間A群疫苗接種時(shí)間： 年 月 日 /A+C群疫苗接種時(shí)間：最近接種： 年 月 日 /四、流行病學(xué)史41.發(fā)病地點(diǎn)近期是否有同類（流腦）病人： 有 無 不詳 42.發(fā)病前一周與同類（流腦）病人接觸史： 有 無 不詳 43.如有接觸，接觸方式： 同住 陪護(hù) 同校 同單位 其它 44.家庭內(nèi)同類（流腦）病人： 有 無 不詳 45.如周邊（同宿舍、同班、同校）有同類（流腦）病人，根據(jù)情況填寫下表：患者姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病情況五、臨床表現(xiàn)與治療5.1起?。?急 緩 不詳 5.2頭痛： 劇烈 輕

4、微 無 不詳 5.3惡心： 有 否 不詳 5.4嘔吐： 有 否 不詳 5.5驚厥： 有 否 不詳 5.6體溫： . . 5.7皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑 較多 較少 無 不詳 5.8頸項(xiàng)強(qiáng)直： 有 否 不詳 5.9意識(shí)障礙： 有 無 不詳 5.10角弓反張： 有 無 不詳 5.11若為嬰兒，前鹵隆起： 有 無 不詳 5.12克氏征： 有 無 不詳 5.13布氏征： 有 無 不詳 5.14 病人隔離 有 無 不詳 5.15 如有隔離，隔離地點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 在家 其它： 5.16 使用抗生素類藥物： 有 無 不詳 5.17 使用藥物名稱： 5.18 使用效果： 有效 效果不明顯 無效 六、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果1. 血

5、常規(guī)： 有 無 1.1.采集日期： /1.2.血液白細(xì)胞總數(shù) X109個(gè)/L； 1.3.中性粒細(xì)胞 . 2. 腦脊液常規(guī)： 有 無 2.1. 腦脊液標(biāo)本采集日期： 年 月 日 /2.2. 外觀 清晰 微混 混濁 2.3. 腦脊液蛋白質(zhì) g/L（正常值<0.45 g/L） 2.4. 白細(xì)胞 個(gè)/L(正常值0-15/L) 2.5. 葡萄糖 mmol/L 2.6. 氯化物 mmol/L 3. 實(shí)驗(yàn)室診斷: 有 無 3.1. 腦脊液培養(yǎng) A群 B群 C群 Y群 W-135群未分群或其它群 陰性 未培養(yǎng) 3.2. 腦脊液特異抗原檢查 A群 B群 C群 肺炎鏈球菌b型流感嗜血桿菌 陰性 未作此項(xiàng)檢測

6、 3.3. 腦脊液Nm特異DNA PCR A群 B群 C群 Y群 W-135群未分群或其它群 陰性 未作此項(xiàng)檢測 3.4. 瘀點(diǎn)瘀斑圖片檢查是否見到革蘭氏陰性雙球菌 是 否 3.5. 血液培養(yǎng) A群 B群 C群 Y群W-135群 陰性 未作此項(xiàng)檢測 3.6. 血液Nm特異DNA PCR A群 B群 C群 Y群 W-135群 未分群或其它群 陰性 未作此項(xiàng)檢測 3.7血清學(xué)抗體診斷結(jié)果（恢復(fù)期抗體滴度較急性期呈4倍以上增高）A群 C群 陰性 未作此項(xiàng)檢測 4. 藥敏結(jié)果： 有 無 若有，敏感藥品： 七、病例分類*1. 最終病例診斷結(jié)果 疑似 臨床診斷 實(shí)驗(yàn)室確診 2. 病例臨床診斷 普通型 暴發(fā)型 不詳 八、與該病例密切接觸者的調(diào)查登記表姓名性別年齡職業(yè)住 址與該病例接觸情況疫 苗接種史備注同住同單位鄰居填 表 說 明1.請(qǐng)您用圓珠筆或鋼筆填寫。2.凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、。3.請(qǐng)將所選擇答案的序號(hào)寫在題后的“”內(nèi)。4.第16位為縣級(jí)國標(biāo)碼，79位為縣級(jí)單位的病例順序編