護(hù)理記錄單書寫

1、護(hù)理記錄單書寫1 危重癥護(hù)理記錄單的書寫危重癥護(hù)理記錄單的書寫護(hù)理記錄單書寫2醫(yī)學(xué)壓力 2002 2002年年9 9月月1 1日起衛(wèi)生部頒日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定患者確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其其門診病歷、住院證、體溫單、門診病歷、住院證、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄護(hù)理記錄。以上病歷資料作為。以上病歷資料作為客觀性病歷資料客觀性病歷資料提供給患者提供給患者。 護(hù)理記錄單書寫3一患者護(hù)理記錄書寫原則一患

2、者護(hù)理記錄書寫原則1.1.符合病歷書寫的基本規(guī)范符合病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理記錄護(hù)理記錄是護(hù)士是護(hù)士針對(duì)患者針對(duì)患者所進(jìn)所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反真實(shí)反映映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。完整的原則。護(hù)理記錄使用護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆藍(lán)色水筆書寫，書寫，不能不能遺失、涂改或偽造遺失、涂改或偽造。護(hù)理記錄單書寫4文字工整、字跡清楚、文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字

3、時(shí)，應(yīng)過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙橫（橫（）線，不可采用）線，不可采用刮、刮、貼、粘、涂貼、粘、涂等方法掩蓋或等方法掩蓋或去除原來的字跡。去除原來的字跡。護(hù)理記錄單書寫5 護(hù)理記錄書寫要求使用護(hù)理記錄書寫要求使用中文中文和和醫(yī)學(xué)術(shù)語醫(yī)學(xué)術(shù)語，通，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征疾病名稱可使用原文疾病名稱可使用原文 。 護(hù)理記錄應(yīng)由護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有冊

4、護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查審查修修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改修改內(nèi)容，內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改修改后應(yīng)注明修改日期及簽字后應(yīng)注明修改日期及簽字。 因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后應(yīng)在搶救后6 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理記錄單書寫6 2. 2.護(hù)理記錄單應(yīng)客觀記錄，連貫有序，護(hù)理記錄單應(yīng)

5、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性 護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀觀察察、交談交談、測量測量及及查閱病歷資查閱病歷資料料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用資料并做好記錄。避免使用含含糊不清或難以衡量的主觀判斷糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞用詞，如：患兒體溫偏高、生，如：患兒體溫偏高、生命體征平穩(wěn)、夜間睡眠尚可等命體征平穩(wěn)、夜間睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。記錄具體數(shù)值

6、。護(hù)理記錄單書寫7 護(hù)理記錄應(yīng)在收集資護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上料的基礎(chǔ)上客觀客觀反映患者反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。果，準(zhǔn)確記錄。切忌切忌將將計(jì)計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。能代為記錄。護(hù)理記錄單書寫8 護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的員對(duì)患者的連

7、續(xù)性整體連續(xù)性整體的的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。錄。護(hù)理記錄單書寫93.3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與 醫(yī)療記錄相一致。醫(yī)療記錄相一致。 診療過程時(shí)間診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)藥物治療性內(nèi)容容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容內(nèi)容一致一致。 根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求確記錄，要求護(hù)

8、理記錄護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與應(yīng)當(dāng)與體溫單體溫單、醫(yī)囑單醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持等相關(guān)內(nèi)容保持一致一致。 護(hù)理記錄護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為重型手足口病，護(hù)如醫(yī)療病歷診斷為重型手足口病，護(hù)理記錄描述與重型手足口病相關(guān)的癥理記錄描述與重型手足口病相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。理措施等內(nèi)容。護(hù)理記錄單書寫10 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治持各種診療記錄在患者治療過程中的療過程中的一致性一致性是十分是十分重要的?；颊咧髟V、病情重要的。

9、患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理護(hù)理一致性一致性。護(hù)理記錄單書寫114.4.對(duì)護(hù)理對(duì)護(hù)理記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容護(hù)士應(yīng)護(hù)士應(yīng)根據(jù)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以征等病情變化，予以客觀客觀描述描述并做好記錄。并做好記錄。5.5.如患者在住院過程中發(fā)如患者在住院過程中發(fā)生生突發(fā)事件突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。確

10、、真實(shí)、客觀記錄。護(hù)理記錄單書寫12二、危重患者護(hù)理記錄二、危重患者護(hù)理記錄要求要求1. 1. 內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、科室、患者姓名、科室、住院（病歷）號(hào)、床號(hào)、頁住院（病歷）號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。記錄單。護(hù)理記錄單書寫132.2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變對(duì)

11、危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化化隨時(shí)隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，記錄，如病情穩(wěn)定，每每2 2小時(shí)小時(shí)記錄一次生命體征。記錄一次生命體征。護(hù)理記錄單書寫143.3.患者患者一旦發(fā)生病情變化一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等，并技術(shù)操作及特殊檢查等，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的體征等，還應(yīng)記錄各種關(guān)的體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及皮膚、護(hù)儀器監(jiān)測指標(biāo)以及皮膚、護(hù)理措施及效果等。因故不能

12、理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。護(hù)理記錄單書寫154.4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救搶救時(shí)間時(shí)間、搶救經(jīng)過搶救經(jīng)過及及死亡時(shí)死亡時(shí)間間。護(hù)理記錄單書寫165.5.準(zhǔn)確記錄出入量。準(zhǔn)確記錄出入量。 入量入量包括每餐所進(jìn)食物、包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等。飲水量、輸液量等。 出量出量包括尿量、嘔吐量、包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。大便、各種引流量等。護(hù)理記錄單書寫17要求要求 護(hù)士在記錄中沒有做過護(hù)士在記錄中沒有做過的事情的事情不要寫不要寫，做過的，做過的事項(xiàng)也事項(xiàng)也不要漏記不要漏記，不能，不能由別人由

13、別人代寫代寫記錄，護(hù)理記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士記錄要求護(hù)士做什么寫做什么寫什么什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中在記錄中。護(hù)理記錄單書寫18條例規(guī)定條例規(guī)定 “ “在特殊情況下，為了爭取在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由。由于危重患者搶救成功率難以于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。據(jù)。護(hù)

14、理記錄單書寫19條例中規(guī)定條例中規(guī)定 “ “在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對(duì)病歷予以對(duì)病歷予以封存封存，保證原，保證原始病歷記錄的真實(shí)性始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。提出異議。護(hù)理記錄單書寫20三、PICU護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單書寫21 一、適用范圍一、適用范圍 病重、病?；颊卟≈?、病危患者。 病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù) 的患者。的患者。護(hù)理記錄單書寫22二、眉欄部分二、眉欄部分楣欄項(xiàng)

15、目包括：楣欄項(xiàng)目包括： 姓名、年齡、性別、床號(hào)、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院（病歷）號(hào)、體重、住院（病歷）號(hào)、體重、診斷、入院日期、頁碼。診斷、入院日期、頁碼。護(hù)理記錄單書寫23三、填寫內(nèi)容三、填寫內(nèi)容（一）（一）意識(shí)意識(shí)：根據(jù)患者：根據(jù)患者實(shí)際實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷。嗜睡、淺昏迷、深昏迷。（二）（二）體溫體溫：單位為：單位為，直，直接在接在“體溫體溫”欄內(nèi)填入測得欄內(nèi)填入測得數(shù)值數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（三）（三）脈搏脈搏：單位為次：單位為次/ /分，分，直接在直接在“脈搏脈搏”欄內(nèi)填入測欄內(nèi)填入測得得數(shù)值數(shù)值，不需要

16、填寫數(shù)據(jù)單，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。位。（四）（四）呼吸呼吸：單位為次：單位為次/ /分，分，直接在直接在“呼吸呼吸”欄內(nèi)填入測欄內(nèi)填入測得得數(shù)值數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。位。護(hù)理記錄單書寫24（五）（五）血壓血壓：單位為毫米：單位為毫米汞柱（汞柱（mmHgmmHg），直接在），直接在“血壓血壓”欄內(nèi)填入測得欄內(nèi)填入測得數(shù)數(shù)值值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（六）（六）血氧飽和血氧飽和度度：根據(jù)：根據(jù)實(shí)際填寫實(shí)際填寫數(shù)值數(shù)值。 （七）（七）血糖血糖：根據(jù)實(shí)際填：根據(jù)實(shí)際填寫寫數(shù)值數(shù)值。 （八）（八）中心靜脈壓中心靜脈壓：根據(jù)：根據(jù)實(shí)際填寫實(shí)際填寫數(shù)值數(shù)值。護(hù)理記錄單

17、書寫25 (九）呼氣末二氧化碳監(jiān)測呼氣末二氧化碳監(jiān)測(ETCO2)(ETCO2)：根據(jù)實(shí)際填寫根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)數(shù)值值。( (反應(yīng)肺通氣，還可以反應(yīng)肺通氣，還可以反應(yīng)肺血流反應(yīng)肺血流) ) （十（十) ) 吸氧吸氧: :單位為升單位為升/ /分分（L/minL/min），可根據(jù)實(shí)際情），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、雙腔鼻導(dǎo)管、機(jī)械通氣等。雙腔鼻導(dǎo)管、機(jī)械通氣等。護(hù)理記錄單書寫26(十一）十一）出入量出入量 1. 1.入量入量: :單位為毫升單位為毫升（mlml），項(xiàng)目包括：使用），

18、項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。養(yǎng)液等。 2. 2.出量出量: :單位為毫升單位為毫升（mlml），項(xiàng)目包括：尿、），項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。需要時(shí)，寫明顏色、性狀。護(hù)理記錄單書寫27（十二）十二）病情觀察及措施病情觀察及措施。簡要記錄護(hù)士觀察患者病情簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。患者病情變化采取的措施。護(hù)理記錄單書寫28新入院新入院患者護(hù)理記錄患者護(hù)理記錄 應(yīng)在患者入院后應(yīng)在患者入院后24h24h內(nèi)完成。內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴記錄內(nèi)容包括：患者主訴, ,入院時(shí)間入院時(shí)間, ,診斷診斷, ,入院方式；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別血壓、病情，護(hù)理級(jí)別, ,飲食飲食, ,采取的護(hù)理措施及采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性三班連續(xù)性。護(hù)理記