住培教學(xué)查房記錄

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)査房記錄科室：急診內(nèi)科2017 年 07 月 28日時(shí)間開始時(shí)間10： 00查房教師記錄人結(jié)束時(shí)間11： 30職稱副主任醫(yī)師查房對象急診科規(guī)培醫(yī)師參加人員簽名查房病例患者姓名：性別：男年齡：26歲住院號：查房題目急性胰腺炎參考教材或資料衛(wèi)生部全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材第8版內(nèi)科學(xué)第8版診斷學(xué)查房 目的 與要 求1. 知識(shí)目標(biāo)：掌握急診病史釆集、體格檢查要領(lǐng)、方法。2. 能力目標(biāo)：急診病人的診斷及處理思路。3. 人文目標(biāo)：提高救死扶傷意識(shí)、強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)及醫(yī)患溝通能力。教學(xué) 重點(diǎn) 與難 占八1. 重點(diǎn)：急診病人的診斷思路及處理思路。2. 難點(diǎn)：如何快速問診、診斷急診外科病人。

2、1.前期準(zhǔn)備(提前3天安排)1) .準(zhǔn)備患者的病歷資料、相關(guān)參考書籍、教學(xué)查房課件等。2) .與患者及家屬溝通，征求患方同意。3) .告知規(guī)培醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士按時(shí)參會(huì)。2、查房過程（2025分鐘）1）示教室明確查房任務(wù)（2分鐘） 掌握常規(guī)疾病臨床查體任務(wù)； 加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師對疾病認(rèn)識(shí)； 鞏固理論知識(shí)，學(xué)習(xí)人文關(guān)懷。教學(xué)2）管床醫(yī)師匯報(bào)病例（5分鐘）內(nèi)容,男，26歲，以“腹痛1天，發(fā)熱3小時(shí)”為主訴入院。與時(shí)現(xiàn)病史：1天前飲酒后出現(xiàn)腹痛，表現(xiàn)為全腹脹痛及腹部絞痛感，間持續(xù)不能緩解，伴大汗、面色蒼白，當(dāng)時(shí)無惡心嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐，分配無意識(shí)障礙及精神異常，遂就診于“?？h中醫(yī)院”，給予肌注藥物（具體

3、藥 物名稱及劑量不詳），及抽血化驗(yàn)（結(jié)果未回），未住院，腹痛持續(xù)不緩解， 后就診于“?？h人民醫(yī)院”，檢查尿淀粉酶升高明顯，提示“胰腺炎”，按 “胰腺炎”給予胃腸減壓及藥物應(yīng)用（具體藥物名稱及劑量不詳），腹痛較 前明顯好轉(zhuǎn)，3小時(shí)前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39C,不伴寒戰(zhàn)、畏寒等，為求進(jìn)一 步診治，轉(zhuǎn)入我院，急診以“急性胰腺炎”收入我科。患者自發(fā)病來，神志 清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未見明顯異常，體重?zé)o明顯變化。既 往史：無高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病等。3）床旁查體（1015分鐘）查體：T:C , P:120 次/分，R:20 次/分，Bp:100/64mmHg, 一般情況良 好，全身淺表淋

4、巴結(jié)未觸及，鞏膜未見黃染，瞳孔雙側(cè)等大等圓直徑3mm,分析對光反射靈敏。口唇紅潤，胸肺部查體未見明顯異常。心率120次/分，心律討論齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平軟，部分未觸及腹部腫塊，左側(cè)腹部有壓痛，無反跳痛。肝脾臟肋下未觸及，Murphy要求癥陰性，腹部移動(dòng)性濁音陰性，液波震顫陰性。腸鳴音3次/分。雙下肢無水多媒腫。肌肉無萎縮，肌張力正常，四肢肌力V級。肱二頭肌反射、肱三頭肌反體教射、膝反射存在,雙側(cè)Babinski征未引出。輔助檢查：尿淀粉酶1490U/L。學(xué)4）分析討論（示教室3035分鐘）（講授總結(jié)病例特點(diǎn)與提青年男性患者，以“腹痛1天，發(fā)熱3小時(shí)”為

5、主訴入院。腹痛持續(xù)不問相能緩解。查體：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜未見黃染，瞳結(jié)合）孔雙側(cè)等大等圓直徑3mm,對光反射靈敏。口唇紅潤，胸肺部查體未見明顯 異常。心率120次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞 及心包摩擦音。腹部平軟，未觸及腹部腫塊，左側(cè)腹部有壓痛，無反跳痛。 肝脾臟肋下未觸及，Murphy癥陰性，腹部移動(dòng)性濁音陰性，液波震顫陰性， 腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。輔助檢查：尿淀粉酶1490U/L。圍繞病例展開討論分析（寫出具體內(nèi)容）1.此次教學(xué)查房規(guī)培醫(yī)師對該病歷匯報(bào)不足處進(jìn)行指證1）病史的采集描述不完整2）陰性體征描述過于簡單3）邏輯性稍欠缺2.

6、對此次病房查體過程的評價(jià)1）查體過程中未注意人文關(guān)懷，查體過程中缺少與病人的溝通。2）查體結(jié)束后應(yīng)該與患者溝通此次查體情況，避免增加患者心理負(fù)擔(dān)副主任醫(yī)師對該病例進(jìn)行提問：1. 急性胰腺炎的病因有哪些？答：膽道疾病，過量飲酒及暴飲暴食，十二指腸液反流，創(chuàng)傷，其 他2. 胰腺炎腹痛特點(diǎn)？答：常與飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈與腹脹同時(shí)存在，呈持續(xù)性、刀割樣，位于上腹正中或偏左，放射至腰背，有時(shí)為束帶狀。3. 胰腺炎的輔助檢查有哪些？答：血尿淀粉酶測定，血生化，腹部B超,CT,胸腹部X片。4. 急性胰腺炎有哪些臨床表現(xiàn)？答：腹痛，腹脹、惡心嘔吐，高熱，休克，血尿淀粉酶升高，腸鳴音 消失。5急性胰腺

7、炎發(fā)病時(shí)，血、尿淀粉酶變化規(guī)律？答：血淀粉酶在發(fā)病3小時(shí)升高，24達(dá)高峰，5天后漸降至正常；尿淀粉酶發(fā)病24小時(shí)上升，48小時(shí)達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。6.胰腺炎病人為什么會(huì)出現(xiàn)血糖高答：血糖升高，因血糖素代償性分泌增多或胰島細(xì)胞破壞、胰島素分 泌不足有關(guān)。7胰腺炎非手術(shù)治療措施有哪些答：禁食胃腸減壓，補(bǔ)液防休克營養(yǎng)支持，解痙鎮(zhèn)痛，抑制胰酶分泌及抗胰酶治療，抗炎，中藥，腹腔沖洗及對癥支持治療。5）、 副主任醫(yī)師總結(jié)：對于急性胰腺炎的病人，首先要監(jiān)測生命體征，仔細(xì)的詳細(xì)查體，針 對性的輔助檢查，明確診斷后，根據(jù)臨床癥狀及對嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，選擇 合適的治療方式。查房作業(yè)思考題：1. 急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)2. 急性胰腺炎的診斷思維3.急性胰腺炎的治理原則科