心臟病手術(shù)護理及注意事項分享

1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請指正。先天性心臟病的家庭養(yǎng)護 全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 20:45 發(fā)表者：王新良 (訪問人次：1673) 先天性心臟病的孩子屬于需要細(xì)心呵護的特殊人群，我們應(yīng)該從生活細(xì)節(jié)上進行全方位的護理。1、勞逸結(jié)合 應(yīng)為患兒安排合理的生活制度，既要增強鍛煉、提高機體的抵抗力，又要適當(dāng)休息，避免勞累過度。如果患兒能夠勝任，應(yīng)盡量和正常兒童一起生活和學(xué)習(xí)，但應(yīng)防止劇烈活動。同時，應(yīng)教育兒童對治療疾病抱有信心，減少悲觀恐懼心理。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒內(nèi)科王新良2、室內(nèi)空氣要流通。冬天應(yīng)定時打開窗戶，以加強空氣對流。有持續(xù)青紫的患兒，應(yīng)避免室內(nèi)溫度過高，導(dǎo)致患兒

2、出汗、脫水。3、供給營養(yǎng) 給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，以增強體質(zhì)。進食避免過飽。對青紫型心臟病患兒須給以足夠的飲水量，以免脫水而導(dǎo)致血栓形成。4、滴管喂奶 有先天性心臟病的嬰兒，喂養(yǎng)比較困難，吸奶時往往易氣促乏力而停止吮吸，且易嘔吐和大量出汗，故喂奶時可用滴管滴入，以減輕患兒體力消耗。喂哺后輕輕放下側(cè)臥，以防嘔吐物吸入而吸起窒息。5、控制情緒 避免患兒情緒激動，盡量不使患兒哭鬧，減少不必要的刺激，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。6、保持大便通暢 對青紫型患兒注意大便時勿太用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。如兩天無大便，可用開塞露通便。7、適時接種 對平時心臟功能和活動耐力都較好的患兒，應(yīng)當(dāng)按當(dāng)時接受預(yù)防接種

3、，但在接種后，應(yīng)多觀察全身和局部反應(yīng)，以便及時處理。8、預(yù)防感染 先天性心臟病的患兒體質(zhì)弱，易感染疾病，尤以呼吸道疾病為多見，且易并發(fā)心力衰竭，故應(yīng)仔細(xì)護理，隨著季節(jié)的變換，及進增減衣服。如家庭成員中有上呼道感染時，應(yīng)采取隔離措施，平時應(yīng)盡量少帶患兒去公共場所，在傳染病好發(fā)季節(jié)，尤應(yīng)及早采取預(yù)防措施。一旦患兒出現(xiàn)感染時，應(yīng)積極控制感染。9、及時就醫(yī) 如發(fā)現(xiàn)患兒有氣急煩躁、心率過快、呼吸困難等癥狀，可能發(fā)生心力衰竭，應(yīng)及時送醫(yī)院就診。另外還要注意一些細(xì)節(jié)問題。先天性心臟病患兒禁止大量輸液，如必須輸液時，滴液速度須緩慢，以防加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭。法樂氏四聯(lián)癥的患兒多取蹲踞位，在行走或玩耍時常

4、會主動蹲下片刻。這是因為蹲踞后可使缺氧癥狀得到緩解，患兒如有這種現(xiàn)象，家長切不可強行將患兒拉起。心臟手術(shù)后常見的異常表現(xiàn)及其處理 全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 19:37 發(fā)表者：韓林 (訪問人次：3301)  不論是簡單的心臟缺損修復(fù)，還是冠狀動脈、瓣膜置換、大血管等復(fù)雜心臟手術(shù)住院治療過程對每位手術(shù)患者和家屬都帶來了巨大的心理壓力，心臟手術(shù)后的恢復(fù)過程相對于其他手術(shù)要緩慢而復(fù)雜，因此出院后患者還有很長的恢復(fù)過程，常會有許多不適癥狀和表現(xiàn)，作為患者和患者家屬應(yīng)該隨時注意鑒別哪些是正常的表現(xiàn)哪些是異常情況，以便能及時救治，以免延誤治療。下面介紹平時在接診病人中常遇到的患者主述的不適

5、癥狀和對策。上海長海醫(yī)院胸心外科韓林1、  食欲減退，這是患者最常見的感受，大多數(shù)心臟手術(shù)后的患者食欲明顯不如術(shù)前，而此時做為家屬心情很急，想方設(shè)法給病人補充營養(yǎng)，這往往適得其反，更加重了病人的心理負(fù)擔(dān)，心臟手術(shù)后食欲減退是正常的表現(xiàn)，因為心臟手術(shù)是大手術(shù)，患者存在應(yīng)急反應(yīng)以及心臟體外循環(huán)引起的全身損失，這種情況恢復(fù)都需要幾周時間，所以在 手術(shù)后的早期不宜讓病人進食過多，也不要進過多的蛋白質(zhì)等不易消化的飲食，可以根據(jù)病人以往的愛好，選擇其平時喜歡的飲食為佳。2、  全身浮腫，手術(shù)后早期患者會感覺身上有緊彭感，尤其雙下肢比較明顯，這與心臟手術(shù)過程中體外循環(huán)和心臟功能恢復(fù)過程中

6、的正常反應(yīng)，所以患者手術(shù)后每天都要過稱體重，服用適當(dāng)量的利尿劑，讓體內(nèi)過多的水分排出，減輕心臟的負(fù)荷，有利于手術(shù)后的康復(fù)。3、  睡眠不好，大多數(shù)病人都會有這種情況，即使病人出院回家后仍有不能入睡或早醒等困擾，這與手術(shù)后治療恢復(fù)過程中的不正常睡眠節(jié)奏紊亂、手術(shù)后的切口不適、機械瓣膜的響聲等干擾有關(guān)，如患者有這問題，可以服用安眠藥助眠，部分患者對服用安眠藥有顧慮，這可大可不必，因為睡眠障礙對手術(shù)后的康復(fù)有極大的影響，服用安眠藥也不會成癮，它對調(diào)整睡眠有很大的幫助。4、  便秘，部分病人手術(shù)后大便不正常，有點幾天才解一次，而且比較干燥，這與手術(shù)后胃腸功能紊亂有關(guān)，需要恢復(fù)一段時

7、間，手術(shù)后可以進食水果、果汁和纖維成分的蔬菜等，如大便困難可以用開塞露。5、  情緒上的變化，這表現(xiàn)為多個方面，有的抑郁、有的亢奮、有的急躁等，嚴(yán)重的會表現(xiàn)為認(rèn)知障礙等，有患者家屬會感覺患者手術(shù)后脾氣明顯改變，這與心臟手術(shù)應(yīng)激、體外循環(huán)對大腦的影響等有關(guān)，據(jù)統(tǒng)計心臟體外循環(huán)手術(shù)后有20%左右表現(xiàn)為不同程度的精神上的障礙和紊亂，但大多數(shù)都能恢復(fù)正常，手術(shù)前的心理指導(dǎo)和手術(shù)的心理開導(dǎo)都會有利于患者精神和心理上的調(diào)整。先天性心臟病術(shù)后康復(fù)注意事項1術(shù)后日常生活： 精神：大病初愈，可能還會有些不適，應(yīng)該持樂觀的精神狀態(tài)，以利于康復(fù)。飲食：因進食富含營養(yǎng)，易于消化的食物，并添加：肉、魚、蛋、奶

8、、蔬菜、水果等。活動：術(shù)后一個月內(nèi)避免較劇烈的活動，以后可逐漸增大活動量，根據(jù)自身情況參加鍛煉，三個月后可恢復(fù)學(xué)習(xí)或工作（非體力工作）。沐?。盒g(shù)后即可淋浴，傷口脫痂前不要洗池浴。2術(shù)后刀口及疼痛：術(shù)后13個月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動不方便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)，可應(yīng)用口服止疼藥或?qū)ΠY治療。應(yīng)注意不要讓患兒摳傷口，以減少傷口愈合或感染。如有刀口局部紅腫、隆起等，應(yīng)找醫(yī)生治療。3口服藥物：強心藥物（地高辛）：一般情況下不需要服用地高辛：如患者心功能較差，醫(yī)生在患者出院時會建議服用一段時間的地高辛，該藥有一定的毒副作用，不可隨意增減劑量，以免引起中毒。如出現(xiàn)地高辛中毒，

9、應(yīng)及時就醫(yī)。降低肺動脈壓力的藥物：如患者有肺動脈高壓，出院后應(yīng)服用開博通、卡托普力或一平蘇等血管活性藥物，具體用藥時間和劑量出院時主管醫(yī)師會詳細(xì)告知。利尿劑：根據(jù)醫(yī)生囑咐服藥，一般情況下出院后12周應(yīng)逐漸停用之。其他特殊藥物，應(yīng)按醫(yī)生醫(yī)囑服用，不能任意加減藥量。4復(fù)查：一般出院3個月時應(yīng)復(fù)診，以利醫(yī)生了解您的康復(fù)情況，確定下一步的康復(fù)或?qū)W習(xí)、工作計劃。進一步的復(fù)診時間復(fù)查時醫(yī)生會詳細(xì)告知。病情有變化時及時復(fù)診。 心臟病手術(shù)前個人還應(yīng)做些什么準(zhǔn)備 除了醫(yī)生為你安排的進一步險查項目外，你還應(yīng)該每天根據(jù)自己的身體狀況堅持有規(guī)律地散步、按時起床、按時休息，如果你入院之前還在吸煙的話，應(yīng)該立即

10、停止吸煙，因為吸煙能夠引起冠狀動脈血管的收縮、痙攣，引起心肌缺血和心絞痛；吸煙使血液的粘稠性增加，易于引起狹窄的冠狀動脈堵塞，圍手術(shù)期發(fā)生腦血栓栓塞或下肢靜脈血栓形成；吸煙使肺和支氣管的粘液產(chǎn)生增加，易于引起術(shù)后肺部并發(fā)癥如肺炎、肺不張等；吸煙還使血壓升高或不易使用藥物控制血壓，甚至還使小率加快。每天多做深呼吸運動，促進肺的充分膨脹和徹底清理呼吸道有助于減少術(shù)后的并發(fā)癥和促進術(shù)后恢復(fù)。看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖閱讀前須懂的幾個基本問題： 1、各波形的意義 （1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大

11、。 （2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯。 （3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。 （4）ST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。 （5）QT間期：整個心室活動過程。主要

12、看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期=QT間期/（根號R-R），其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。 2、作為非心電圖?？漆t(yī)生，若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個什么圖，危不危重，就夠了。 3、心電圖診斷的二個注意點： （1）一份ECG有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn)，但肯定的是心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。 （2）ECG診斷內(nèi)容分為三類： A類：多指

13、解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請結(jié)合臨床，但這種報告外科醫(yī)生看得懂嗎？若負(fù)責(zé)任一點，可以寫考慮急性心梗可能，請結(jié)合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，只能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。如此等等。 B類：單看心電圖不須病史就能直接

14、診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。 除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏。 4、看圖的方法： 對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個個看，看時間、振幅、形態(tài)有無異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。 其實須牢背的最主要其實就幾個：P波時間應(yīng)<120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動脈高壓；PR間期應(yīng)120-200

15、ms，若>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<120，看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂等。 二、危重心電圖臨床醫(yī)生懂看危重ECG是當(dāng)務(wù)之急！不是每個科都自己做心電圖，但每個科都可以有心電監(jiān)護機，特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒文化的醫(yī)生面對一個危重病人的心電監(jiān)護上的持續(xù)性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護的內(nèi)容，請你馬上脫下白狼衣，棄

16、醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后，就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。 臨床所見，筆者認(rèn)為，危重ECG主要以下五大類： A：急性心梗對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。 臨床診斷急性心梗主要依靠三個標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。 廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個￥300左右），特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)

17、定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定），肌紅、CKMB也很有價值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時間，2小時以上不等，有時肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。 上述三個條件只要符合二個，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫(yī)生要知道，實際上ECG診斷心梗的價值是畢竟有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。 臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見

18、的，致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這里只講它。 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ECG，且是相鄰二個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個以上的病理Q而ST-T無改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。 廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時間>=0.04S（2）振幅>=同導(dǎo)1/4R波。除了aVR和III導(dǎo)，以后你只要

19、看到符合其中一項，你就可以當(dāng)眾大聲說：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見一些rS圖與QS波有點難分辨，特別是干擾較大時，一般前面只有有一點點尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理Q，難以分辨時，主要看ST段，若無抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。 心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同（2）我們平時診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒水平，正確的應(yīng)

20、該是“急性廣泛前壁心?！钡取?但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實際上解剖學(xué)也沒有這些概念。沒有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了。 若看內(nèi)科學(xué)的表就死定了，要看的是下面這二張圖。 實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。 左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時，為下壁心梗。 左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)

21、時，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正?？捎蠶波，主要看ST段有無明顯抬高）時，就是右室心梗。 臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。 此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān)，單純右室或后壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗

22、死的同時才會出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的。若發(fā)現(xiàn)多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請心內(nèi)急會診；而內(nèi)科醫(yī)生除請會診還應(yīng)該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。 上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。 B：嚴(yán)重快速型心律失常有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應(yīng)考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重，須緊急處

23、理，控制心室率。可達龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。 （一）室性心動過速 看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因為室速就連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室早。再說白一點，就是連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上的寬大畸形的QRS波群。 室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S）。 上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。 室速時常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速從而積極處理。 無癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予

24、口服可達龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心?。┲委煛?持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無脈室速同室顫，直接360J電除顫。 （二）室上性心動過速 ECG說的“室上性”實際就是包括房性和交界性，因有時難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。 若心室率絕對整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多

25、會有心悸表現(xiàn)。 其跟2：1傳導(dǎo)（？）的房撲常常難以鑒別，但沒有關(guān)系，緊急處理就是用可達龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。有時還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達160以上。 （三）房顫伴快速心室率 房顫的診斷太簡單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典型房顫初級篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會看。 但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖） 教一個簡單的辦法，實際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。

26、另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時心室率可規(guī)則） 房顫常常伴快速心室率，若>150，應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動脈栓塞。 若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。C：可迅速死亡的惡性心電圖（一）室顫和室撲 本來不想說，但當(dāng)問了一臨床實習(xí)醫(yī)生竟不懂時，覺得有必要提一下最嚴(yán)

27、重最容易看的心律失常。 室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。 在心電監(jiān)護機看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件或不懂，立即心臟按壓、搶救。 我覺得，除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內(nèi)科病人多，心內(nèi)科時有救回的），其他病人一般是救不回的了。 （二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速 注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 其極易變?yōu)槭翌潯?硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。 （三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率 預(yù)激綜合征對嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了。 （1）PR期間&l

28、t;120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點叫delta波）。 符合這二個基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。如上圖，實際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。 若無癥狀，無心動過速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動過速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無癥狀時的ECG對比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預(yù)激綜合征病史，非專科水平我想無法正確診斷這個看起來像室速的圖。 下載次數(shù):142010-4-5 11:45 一，如何看心率看R-R或P-P間距35大格：

29、正常心率（10060）小于3大格：心率過快大于5大格：心率過慢二，如何看心律A:有P波：竇性心律無P波：異位心律B:整齊（PP或RR間差值小于0.12s）：規(guī)律心律不整齊（PP或RR間差值大于0.12s） ：早博 （房，室，交界性） 逸搏阻滯 （房，室，交界性）C:房性的P波形態(tài)不一樣交界性前無p波或逆?zhèn)魇倚詫挻驫RS波,大于0.12阻滯：測PR間期,P 后有無QRS陣發(fā)性室上性心動過速心率：160250次/分P波存在，P-R>0.12-房性無P波或逆行P波，P-R<0.12S-交界性P波與T波融合-通稱室上性f波：350600次/分（房顫）房室傳導(dǎo)阻滯2型1：PR逐漸延長，直至p

30、波不能下傳2型2：PR間距不變，p波有脫落不能下傳3型：P波與QRS波無關(guān)，PP與RR間距相等三，看電軸看1.AVF,的主波方向,確定電軸1下3上：右偏（提示可能右室肥大：V1電壓大于1.0mv）1上3下：左偏（提示是否有左室傳導(dǎo)阻滯）四，看肥大V1V5 R波和p波,看是否有房室肥大證據(jù)左室肥厚：V5R波大于2.5mv右室肥厚：V1R波大于1.0mv伴有心電軸右偏五，看梗塞找大Q波,Q>0.04, 或>主波1/3?如有,表明梗塞,再區(qū)分新的,陳舊的?(看ST段有無抬高)再看是哪個壁?(前v1-v6,后v1,側(cè)1,2,avL,下3,avF),有一個特殊的是后壁,是大R波,V1，V2心

31、肌梗死早期：高尖T波，或ST段抬高與T波融合急性：Q波 冠狀T波亞急性：Q波 冠狀T波變淺陳舊性： Q波 或消失關(guān)于心肌梗死的定位前間壁：V1-V3前壁：V3-V5側(cè)壁：1 ,AVL V5-V6廣泛前壁：V1-V6,1,AVL下壁：2，3，AVF后壁：V7-V9 有 V1,V2R波增高及T波高聳六，看M樣波6,看有無M樣波室內(nèi)阻滯：v1v2右v5v6左七，看T波冠狀T波的特點：波形窄，頂尖，兩側(cè)對稱，倒置通常出現(xiàn)在1，2，3,AVF ,V3,V5當(dāng)合并有ST段下移時，可以明確心肌缺血超聲縮略詞 血管：大腦前動脈：ACA  大腦中動脈：MCA  

32、大腦后動脈：PCA   基底動脈：BA  椎動脈：VA 頸總動脈：CCA    頸外動脈：ECA    頸內(nèi)動脈：ICA  無名動脈：INA    鎖骨下動脈：SCA  上肢動脈：UEA     上肢靜脈：UEV  腋動脈：AxA      肱動脈：BA       橈動脈：RA    

33、   尺動脈：UA         髂總動脈：CIA    髂內(nèi)動脈：IIA    髂外動脈：EIA  股總動脈：CFA    股淺動脈：SFA    股深動脈：DFA      腘動脈：POA  脛前動脈：ATA 腓動脈：PEA 脛后動脈：PTA 足背動脈：DPA        大隱靜脈

34、：GSV    小隱靜脈：SSV    上腔靜脈：SVC      下腔靜脈：IVC下肢深靜脈血栓：DVT               下肢深靜脈瓣功能不全：DVI   心臟：二尖瓣：MV     二尖瓣前葉：AML    二尖瓣狹窄：MS      二尖瓣關(guān)閉不全：MI  三尖

35、瓣：TV     肺動脈瓣：PV 主動脈瓣：AV   升主動脈：AAO      主動脈弓：AOA       降主動脈：DAO      主動脈瘤：AAN  主動脈夾層動脈瘤：DAAN           主動脈瓣狹窄：AS           &

36、#160;     主動脈縮窄：AC       主動脈瓣關(guān)閉不全：AI左室下壁：LVIW 左室側(cè)壁：LVLW     房間隔：IAS         室間隔：IVS        心內(nèi)膜：En     心尖：AP先天性心臟?。篊HD    右室雙出口：DORV    

37、    主-肺動脈隔缺損：APSD    心內(nèi)膜墊缺損：ECD    永存動脈干：PTA      馬凡綜合征：MS       原發(fā)性肺動脈高壓：PPH   大動脈轉(zhuǎn)位：TGA          永存左上腔靜脈：LSVC  雙腔心：CB          共同房室瓣：CAV 

38、    冠狀動脈瘺：CAF         三房心：CTA     房間隔膨出瘤：IASAN  主動脈竇瘤破裂：RASA冠心病：CAD          左冠瓣：LCA            乳頭肌斷裂：DPM           

39、;左室室壁瘤：LVAN     陳舊性心梗：OMI     急性心肌梗塞：AMI    冠狀動脈瘤：CAAN川畸病：KD           急性肺動脈栓塞：APE    感染性心內(nèi)膜炎：IE心包積液：PE         縮窄性心包炎：CP       心包鈣化：CP   &#

40、160;   心包填塞：CT非對稱性肥厚性心肌病：ASHCM                 擴張性心肌?。篋CM  限制性心肌?。后w表面積：BSA        心臟指數(shù)：CI           心輸出量：CO    加速時間：AT      &

41、#160; 加速度：Ac消化系統(tǒng)：肝左葉：LL     肝右葉：RL    尾狀葉：CL     膽囊：GB    膽總管：CBD        膽道、膽管：BD    左肝管：LHD 胰腺：PA       胰頭：PAH     胰體：PAB      胰尾：PAT&

42、#160;  胰管：PAD          脾：SP門靜脈：PV     肝動脈：HA    脾動脈：SA     脾靜脈：SV   腸系膜上動脈：SMA  腸系膜下動脈：IMA胃：STO        腸道：BO           其它：動脈瘤

43、：AA    膿腫：ABS     血管瘤：ANG   腹水：ASC   聲影：ASH    鈣化：CAL    囊腫：CY   皮樣囊腫：DCY血腫：HMA     假性囊腫：PCY 淋巴：LN      包塊：M     肌瘤：MYO    結(jié)節(jié)：N    

44、60;針尖：NT   結(jié)石：ST              腫瘤：T       靶團：TAR     結(jié)核：TB      血栓：TH心臟病患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持治療根據(jù)多項調(diào)查，住院患者中僅有 50左右的患者營養(yǎng)狀況正常，其中80以上的風(fēng)濕性心瓣膜病患者、25左右的缺血性心臟病患者存在不同程度的營養(yǎng)不良。心臟手術(shù)前即存在心臟惡液質(zhì)的患者，術(shù)后需要更長時間

45、的機械通氣輔助和更長的監(jiān)護時間。雖然風(fēng)濕性瓣膜病患者瓣膜矯正（置換和/或成型）手術(shù)后由于心功能的改善，術(shù)后一周時蛋白熱量營養(yǎng)狀況得以顯著改善，但瓣膜手術(shù)的總體死亡率不到4的情況下，其中68的患者即死于術(shù)后心臟惡液質(zhì)。由此可見心臟外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療的重要性。一、術(shù)前的營養(yǎng)支持術(shù)前積極改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已獲得整個外科系統(tǒng)的共識，但對于預(yù)期行心臟手術(shù)的患者尤為重要。蛋白質(zhì)和能量的攝入不足會導(dǎo)致骨骼肌和心肌細(xì)胞的損失，心輸出量隨之下降，增加心衰的發(fā)生率；反過來，嚴(yán)重的心臟衰竭也會導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況急劇下降，繼而出現(xiàn)意想不到而臨床癥狀很明顯的心肌萎縮。心臟外科術(shù)前的患者主要

46、存在兩種營養(yǎng)不良：瓣膜病和先心病患者的營養(yǎng)缺乏、冠心病患者的營養(yǎng)失衡，因此在術(shù)前應(yīng)分別給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持治療。冠心病患者多數(shù)都合并肥胖癥、糖尿病、高血脂癥等代謝性疾病以及高血壓病等與代謝相關(guān)的疾病。在手術(shù)前應(yīng)以通過調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)而達到均衡營養(yǎng)為主要目的。給予高維生素、高食物纖維飲食；對于合并高血壓的患者應(yīng)該根據(jù)情況給予低鹽和/或低脂飲食，另外應(yīng)同時給予軟化大便或輕度通便的藥物。術(shù)前使用降糖藥或胰島素嚴(yán)格控制血糖水平。風(fēng)濕性心瓣膜病的患者由于有效心排血量下降導(dǎo)致外周灌注不良；同時由于心功能衰竭導(dǎo)致肝瘀血、消化道水腫等情況，營養(yǎng)素的攝入、吸收不足，繼而出現(xiàn)各重要臟器（心臟、肝臟、骨骼肌等）糖原等能量

47、儲備下降，長期如此各臟器出現(xiàn)淀粉樣變或空泡樣變，直至出現(xiàn)心臟惡液質(zhì)。而心肌糖原含量升高可以提高手術(shù)中心肌對缺血的耐受能力，因此我們在風(fēng)濕性心瓣膜病患者術(shù)前常規(guī)每日給予 250 500ml 改良 GIK 極化液（包括 FDP 、肌苷、 ATP 、輔酶A、維生素C等）持續(xù)一周以上，以改善心肌能量儲備。對于心臟惡液質(zhì)的患者，應(yīng)間斷給予靜脈部分營養(yǎng)支持（能量提供主要以葡萄糖實現(xiàn)，間斷給予脂肪乳劑）。但由于惡液質(zhì)患者出現(xiàn)胰島素耐受、能量利用率下降；并且營養(yǎng)支持可能會提高心衰的發(fā)生率5，因此對于重癥患者給予靜脈營養(yǎng)支持時應(yīng)慎重，準(zhǔn)確監(jiān)測患者出入量平衡。大多數(shù)營養(yǎng)不良的患者均存在不同程度的貧血、免疫力下降，

48、可以根據(jù)情況間斷補充少量新鮮全血。需要注意的是，心臟惡液質(zhì)患者可能存在比較嚴(yán)重的內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂（最常見的是甲狀腺功能低下，其他如腎上腺皮質(zhì)功能不全、空泡蝶鞍等），但常常被患者的臨床癥狀所掩蓋，應(yīng)給予高度重視，術(shù)前完善檢查，必要時給予替代治療。先天性心臟病患兒除了部分出生時即有明顯癥狀而確診得到早期治療之外，大多數(shù)患兒是由于喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲滯、反復(fù)發(fā)生肺部感染等原因而就診。這一類患兒均有不同程度的營養(yǎng)不良（佝僂病等），部分還合并其他系統(tǒng)先天性畸形。在術(shù)前應(yīng)正確評價患兒營養(yǎng)狀況，注意糾正患兒電解質(zhì)失衡、維生素和微量元素缺乏，提供足夠的攝入熱量。二、 術(shù)后早期（48小時內(nèi)）可以自行飲食患者的營養(yǎng)

49、支持成功的心臟手術(shù)后心肌供血改善，心臟的前后負(fù)荷減輕，有效心排血量明顯增加，外周灌注增加。但這時患者處于術(shù)后急性應(yīng)激期，整體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，而由于胰島素水平降低、胰島素抵抗等作用，雖然血糖升高，但機體能量攝取率降低。因此，我們認(rèn)為在術(shù)后早期（48小時內(nèi)）沒有必要給予額外的靜脈營養(yǎng)支持。心臟手術(shù)沒有涉及到消化道，雖然體外循環(huán)后，胃腸道粘膜可能有微循環(huán)灌注不良，出現(xiàn)水腫、通透性增加、微環(huán)境紊亂等情況，但早期經(jīng)口進食可以促進胃腸道功能恢復(fù)（精氨酸、谷氨酰胺、胃腸動力等作用）。從我們的臨床工作經(jīng)驗中看，無論 on-pump 或 off-pump 的心臟手術(shù)后，若無其他意外情況，一般在術(shù)后68小時即可

50、脫離機械通氣，絕大多數(shù)患者在術(shù)后1218小時均可直接經(jīng)口正常飲食。一般從半流食（ 15 20 kcal/kg/d ）開始，在23天內(nèi)即可過渡到普食（ 20 35 kcal/kg/d ）。在術(shù)后早期內(nèi)要注意根據(jù)血漿蛋白水平適當(dāng)補充白蛋白或新鮮血漿。對于術(shù)前為心臟惡液質(zhì)的患者，雖然在術(shù)后早期可能順利過渡到經(jīng)口正常飲食，但患者術(shù)前的能量儲備太差，在經(jīng)受手術(shù)打擊后又往往能量攝入不足，并且患者機體代償能力差，肝臟功能失常，代謝失衡持續(xù)的時間會很長，可能會導(dǎo)致在術(shù)后一周左右才顯現(xiàn)出來的慢性心力衰竭，因此對這類患者仍應(yīng)持續(xù)的給予部分靜脈營養(yǎng)支持。與普通外科營養(yǎng)支持相似，每日總熱量（ PN EN ） 在 20

51、 kcal/kg/d 左右為宜，總熱量逐漸提高， PN 所占比例逐漸減少。在 PN 中仍應(yīng)以葡萄糖為主要的能量物質(zhì)（占非蛋白熱量的60以上），氮熱比在1：150200左右，同時應(yīng)提供充足的維生素和微量元素。對于晚期衰竭需要長期部分靜脈營養(yǎng)支持患者，應(yīng)注意定期檢查患者各激素系統(tǒng)水平（甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素），在提供足夠能量的前提下，必要時可考慮給予合成類激素（生長激素、苯丙酸諾龍等）。三、 術(shù)后早期不能自行飲食患者的營養(yǎng)支持心臟大血管外科手術(shù)大，風(fēng)險高，即使在最近的20余年中手術(shù)技巧和圍手術(shù)期器官保護等均有了長足的進步，術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率還在5左右。術(shù)后一旦出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定（圍術(shù)期心

52、肌梗塞，術(shù)后頑固的低心排綜合征，使用 IABP 或心室輔助）、肺功能損傷（灌注肺、 ARDS 以及 COPD 患者需要長時間機械通氣）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（缺血缺氧性腦病、腦梗塞等）等情況時，患者均在術(shù)后一段時間內(nèi)不能按照正常流程恢復(fù)經(jīng)口飲食，這時即應(yīng)注意患者的營養(yǎng)支持治療。心臟外科術(shù)后營養(yǎng)支持治療與普通外科的營養(yǎng)治療相比，有其自身的特點：A、心臟外科術(shù)后的危重患者循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，對循環(huán)負(fù)荷的改變非常敏感，往往要求嚴(yán)格而精確的控制出入量平衡。因此，單就營養(yǎng)素容量來說，心臟術(shù)后的營養(yǎng)治療不可能達到普通外科營養(yǎng)所要求的標(biāo)準(zhǔn)容量。B、低溫手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)后，各器官都有不同程度的水腫、功能損傷，各營養(yǎng)要

53、素的利用率明顯要低于普通外科患者，在營養(yǎng)素的配比上與普通外科存在一定的差異。C、心臟術(shù)后的危重患者，常規(guī)概念上的“外科營養(yǎng)治療”可能會由于呼吸商的增加而增加心臟作功和通氣支持的需要。因此在能量的供給上，僅僅要求達到“代謝支持”，避免出現(xiàn)“過度營養(yǎng)”。目前對于心臟外科術(shù)后危重患者的營養(yǎng)支持治療尚沒有一個得到大家公認(rèn)的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方案，在不同時期各單位都有不同治療常規(guī)和醫(yī)療習(xí)慣，有些甚至在原則、概念上截然相反，但作為危重癥患者治療的一部分，盡可能“把一切指標(biāo)置于可控狀態(tài)下”仍是首要的原則。這里我僅就一些共同的原則性問題作一簡單的探討。1、 營養(yǎng)支持治療的時機開始支持治療的時機選擇是目前爭論最多的話

54、題。從術(shù)后2小時到術(shù)后5天都有報道，綜合各文獻所報道的結(jié)果來看，術(shù)后早期給予 PN 可以促進代謝平衡向合成代謝轉(zhuǎn)化，但對于術(shù)前心臟惡液質(zhì)的患者并沒有明顯改善預(yù)后。各文獻報告中營養(yǎng)支持治療的構(gòu)成（ PN 或 PN EN 或單純 EN ）、能量的提供并不一致，其結(jié)果也只能作為參考。在我們的臨床實踐中，考慮到術(shù)后早期的急性應(yīng)激反應(yīng)，一般選擇在術(shù)后4872小時開始進行營養(yǎng)支持治療。2、 營養(yǎng)支持治療的方式和途徑由于認(rèn)識到了早期 EN 可以促進腸道內(nèi)膜修復(fù)、改善胃腸道動力和免疫活性，還可以減少使用廣譜抗生素帶來的腸道菌群失調(diào)，因此在這個問題上各家原則上已取得了比較一致的共識，就是“早期 PN ，迅速實現(xiàn)

55、 PN EN ，盡早轉(zhuǎn)為 EN ”，但在EN的具體實施中仍有不小的差異。雖然 EN 有著很多的優(yōu)點，但在實施過程中出現(xiàn)嘔吐、腹瀉或胃腸漲氣、胃管脫落等并發(fā)癥非常常見，大大增加了護理工作量。另外，對于一些放置 IABP 或心室輔助等不宜搬動的患者，由 EN 引起的腹瀉也增加了褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。更重要的是，在 EN 期間（尤其在 EN 初期），消化道動力恢復(fù)不良、消化腺的分泌-重吸收失衡，導(dǎo)致胃腸道液體大量潴留，總體出入量與有效循環(huán)容量并不平行，出現(xiàn)有效血容量“不可控”，使我們對患者循環(huán)容量的判斷產(chǎn)生偏差而誤導(dǎo)治療，這可能是部分醫(yī)師不愿意對重癥患者在術(shù)后早期即開始EN的主要原因。在我們的臨床實踐

56、過程中，營養(yǎng)支持治療的應(yīng)用也經(jīng)歷了一個過程。目前，我們一般在術(shù)后4872小時開始給予部分 PN 支持（ 2025 kcal/kg/d ），同時開始分次間斷經(jīng)胃管灌注 5 葡萄糖水 250ml/d 開始，逐漸加至 500ml/d ；術(shù)后 3 5 天 PN 逐漸達到 REE 標(biāo)準(zhǔn)（ 25 30 kcal/kg/d ），并且在 4 5 天腸鳴音恢復(fù)后開始給予 1/4 濃度 EN 合劑 500ml/d 分次間斷胃灌，逐漸過渡到原濃度 EN 合劑 500ml/d ；一般在術(shù)后6天左右才完成 EN 的過渡。在此期間，應(yīng)根據(jù)情況給予胃腸道動力藥或解痙收斂藥物，必要時應(yīng)用中藥湯劑（大成氣湯加減等）進行調(diào)整。另

57、外，EN合劑劑型的選擇對 EN 的成功也有一定的影響，瓶裝液態(tài) EN 合劑避免了粉劑沖配時可能造成的人為污染，并且使用也更為方便。3、 能量的提供和營養(yǎng)配比對于心臟術(shù)后能量供應(yīng)和配比爭論頗多，隨著對術(shù)后能量代謝研究的逐步深入，許多概念發(fā)生了改變。多項研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科術(shù)后有效循環(huán)血量明顯升高，并且代謝率增加， REE 也較術(shù)前明顯增加，而使用 IABP 的患者 REE 增加更為明顯，第二天增加33，第三天增加56。雖然 PN 可能會增加術(shù)后患者的心臟作功和機械通氣需求3，但按照 REE 給予 PN 是必要的，也是安全的。目前對于心臟術(shù)后危重患者 PN 的應(yīng)用有以下幾條原則：A、按照 REE （

58、 30 kcal/kg/d 左右）進行營養(yǎng)配給，避免營養(yǎng)過剩，底物應(yīng)為脂肪葡萄糖氨基酸；B、降低葡萄糖在能量配比中的比例（ 40 60 ）；C、提高蛋白質(zhì)供給，降低氮熱比在 1 ： 100 150 左右。對于 PN 的配置，由于心臟外科術(shù)后的特殊性（總量控制，避免循環(huán)容量波動等）， PN 的實現(xiàn)應(yīng)以 all in one （三升袋）形式配置，由微量泵經(jīng)中心靜脈恒速泵入為好，成人營養(yǎng)液總量應(yīng)控制在 1000 1500 ml/d 左右（要注意量出為入）。為減少 PN 的并發(fā)癥，脂肪乳應(yīng)盡量選用中長鏈脂乳，并且其乳化微粒越小越好；氨基酸制劑應(yīng)覆蓋所有必須氨基酸，必要時需補充支鏈氨基酸。EN 的選擇和

59、治療尚沒有固定標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)市售的 EN 合劑差別很大。各產(chǎn)品按標(biāo)準(zhǔn)配制后所提供的能量均為 1 kcal/ml ，其中脂肪含量相仿，但其蛋白質(zhì)形式從氨基酸到水解胨各不相同。對于心臟外科術(shù)后的患者來說，由于不存在消化道的問題，理想的 EN 合劑應(yīng)該包含食物纖維，并且應(yīng)以水解粗蛋白或整蛋白作為蛋白供應(yīng)（含有酪蛋白等），以促進胃腸道功能的恢復(fù)；并且配制后的滲透壓要低，接近正常腸道正常滲透壓，以減少高滲性腹瀉的發(fā)生。我們比較常用的是能全力和能全素。4、 電解質(zhì)的補充心臟外科術(shù)后患者容易在電解質(zhì)紊亂時出現(xiàn)心律失常，因此對 K 、 Na 等電解質(zhì)要求較高。一般需要每天至少監(jiān)測兩次血清 K 、 Na 等離子水平。

60、為了便于精確控制電解質(zhì)的出入， K 、 Na 等離子的補充不是加入混和營養(yǎng)液中，而是由中心靜脈單獨補充，原則是“量出為入”。K 的補充一般都是配制 15 的 KCl 溶液 100ml ，緩慢經(jīng)中心靜脈滴入。雖然由于體外循環(huán)導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂，心臟術(shù)后患者常常超常量補鉀（最多達 20g/d ），但“見尿補鉀”這句話仍然適用。需要特別指出的是 Ca2 和 Mg2 的補充。這兩種二價陽離子的水平的異常對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生直接影響。對于 Ca2 來說，它在血中以游離 Ca2 和結(jié)合鈣兩種形式存在，但對血流動力學(xué)和凝血系統(tǒng)功能產(chǎn)生明顯的影響的是血漿游離 Ca2 水平，而不是總 Ca2 水平的高低。在術(shù)后早

61、期補充 Ca2 要根據(jù)不同的目的來決定補 Ca2 時鈣劑的劑型（ CaCl2 或葡萄糖酸鈣）、劑量和給藥方式。 Mg2 作為細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，在心臟外科手術(shù)后發(fā)揮重要作用，但血漿 Mg2 水平并不代表機體鎂的水平，判斷“鎂缺乏”必須通過“鎂負(fù)荷試驗”或者是“補鎂試驗”。在術(shù)后早期，基于“可控”原則，不應(yīng)該把“補鎂”作為營養(yǎng)要素補充常規(guī)，這不僅是因為機體內(nèi)鎂的儲存足夠維持一段時間，而是因為盲目補鎂造成的鎂過量對心血管系統(tǒng)的負(fù)性作用非常難以糾正，尤其在腎功能受損的時候。另一方面， Mg2 不僅是細(xì)胞膜上依賴 Mg2 的 ATP 轉(zhuǎn)運酶必要的組成部分，而且對 K 入胞有促進作用，尤其在低鉀血癥的時候。因

62、此在心臟外科術(shù)后，由于 K 的大量缺乏，在補鉀的同時應(yīng)注意補充 Mg2 。一般認(rèn)為鎂鉀比例在 1 ： 5 左右的時候能夠產(chǎn)生最佳的作用（ 10ml 15%KCl 2ml 25%MgSO4 ），在有腎功能不全時補鎂要慎重心臟彩超對肺動脈高壓的診斷肺動脈高壓二維上可見肺動脈增寬，右心室增大等表現(xiàn)，但是估測肺動脈的壓力還是診斷它的準(zhǔn)確方法，關(guān)于測量肺動脈壓（收縮壓），方法如下：一 正常情況下肺動脈壓力的估測： 我們先弄清正常情況下如何估測肺動脈壓。我們知道，在沒有右心室流出道梗阻或肺動脈狹窄時，肺動脈壓=右室收縮壓，這時候我們常規(guī)利用三尖瓣返流法估測肺動脈收縮壓（PASP）。我們計算的公式是：RVS

63、P=P+RASP（其中RVSP=右室收縮壓； RASP=收縮期右房壓(右房收縮壓)；P=三尖瓣返流的最大壓差）所以我們在測量出三尖瓣返流最大壓差后，加上右心房收縮壓即得出肺動脈收縮壓。右心房的正常壓力是5-7mmHg；當(dāng)出現(xiàn)右房中度增大者為10 mmHg；右房重度增大者為15 mmHg。 二 當(dāng)存在心室間分流時肺動脈壓的估測：假如左右心室之間存在分流，如VSD，這時候左右心室的壓力階差P= LVSP-RVSP（LVSP：左室收縮壓；RVSP：右室收縮壓）如果左心室流出道無梗阻出現(xiàn)，這時左室收縮壓可用肱動脈收縮壓（BASP）代替，這樣PASP=BASP-P，其中左右室之間的壓力階差P=4V2，V

64、為連續(xù)多普勒測得的收縮期室水平左向右最大分流速度。舉例說明：如果測得一個VSD患者的室水平左向右分流的最大峰速為5m/s，肱動脈收縮壓為120mmHg，則PASP=120-4×25=20 mmHg，即肺動脈收縮壓為20 mmHg。但是當(dāng)室間隔缺損合并重度肺動脈高壓出現(xiàn)雙向分流時，右室收縮壓與左室收縮壓幾乎相等，甚至高于左室收縮壓，應(yīng)用分流速度間接估計肺動脈收縮壓已無意義。 三 存在大動脈水平分流如動脈導(dǎo)管未閉時動脈導(dǎo)管兩端的收縮壓差Ps=AOSP-PASP（AOSP：主動脈收縮壓；PASP：肺動脈收縮壓）。在無左室流出道狹窄時，AOSP與肱動脈收縮壓（BASP）相近，可替代主動壓力，這樣肺動脈收縮壓PASP=B