干燥綜合征診治指南

1、【概述】     干燥綜合征(Sjogrens syndrome，SS)是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織病（CTD）的干燥綜合征。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等

2、的干燥綜合征。本指南主要敘述原發(fā)性干燥綜合征。     原發(fā)性干燥綜合征屬全球性疾病，在我國人群的患病率為0.3%0.7%，在老年人群中患病率為3%4%。本病女性多見，男女比為1：920。發(fā)病年齡多在40歲50歲。也見于兒童。    【臨床表現(xiàn)】     本病起病多隱匿，大多數(shù)患者很難說出明確起病時(shí)間。臨床表現(xiàn)多樣。病情輕重差異較大。     1 局部表現(xiàn)     （1）口干燥癥：因唾液腺病變，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常見癥狀：有7080患者訴

3、有口干，但不一定都是首癥或主訴，嚴(yán)重者因口腔粘膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時(shí)需頻頻飲水，進(jìn)固體食物時(shí)必需伴水或流食送下，有時(shí)夜間需起床飲水等。猖獗性齲齒是本病的特征之一。約50的患者出現(xiàn)多個(gè)難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。成人腮腺炎，50患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)。大部分在10天左右可以自行消退，但有時(shí)持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對(duì)部分有腮腺持續(xù)性腫大者應(yīng)警惕有惡性淋巴瘤的可能。舌部表現(xiàn)為舌痛、舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑?？谇徽衬こ霈F(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。     （2） 

4、干燥性角結(jié)膜炎       此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者痛哭無淚。部分患者有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。     （3） 其他淺表部位如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道粘膜、陰道粘膜的外分泌腺體均可受累，使其分泌較少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。     2、 系統(tǒng)表現(xiàn)  除口眼干燥表現(xiàn)外患者還可出現(xiàn)全身癥狀如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。     （1） 皮膚&

5、#160;      皮膚病變的病理基礎(chǔ)為局部血管炎。有下列表現(xiàn)過敏性紫癜樣皮疹：多見于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時(shí)間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著。結(jié)節(jié)紅斑較為少見。雷諾現(xiàn)象多不嚴(yán)重，不引起指端潰瘍或相應(yīng)組織萎縮。     （2） 骨骼肌肉       關(guān)節(jié)痛較為常見。僅小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹但多不嚴(yán)重且呈一過性。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞非本病的特點(diǎn)。肌炎見于約5的患者。     （3） 

6、腎       國內(nèi)報(bào)道約有3050患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒患者。通過氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)可以看到約50患者有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見。小部分患者出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。     （4） 肺      大部分患者無呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的

7、主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質(zhì)病變?cè)诜蝀片上并不明顯只有高分辨肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。有肺纖維化及重度肺動(dòng)脈高壓者預(yù)后不佳。     （5） 消化系統(tǒng)       胃腸道可以因其粘膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。約20%患者有肝臟損害，臨床譜從黃疸至無臨床癥狀而有肝功能損害不等。肝臟病理呈多樣，以肝內(nèi)小膽管壁及其周圍淋巴細(xì)胞浸潤，界板破壞等改變?yōu)橥怀?。慢性胰腺炎亦非罕見?

8、0;   （6） 神經(jīng)  累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5。以周圍神經(jīng)損害為多見，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。     （7） 血液系統(tǒng)       本病可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或/和血小板減少，血小板低下嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率約為正常人群的44倍。國內(nèi)已有原發(fā)性干燥綜合征患者出現(xiàn)血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病（伴巨球蛋白血癥）、非何杰金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等報(bào)道。     【診斷要點(diǎn)】   &

9、#160; 1 癥狀及體征     （1） 口腔癥狀      持續(xù)3月以上每日感到口干，需頻頻飲水，半夜起床飲水等；      成人期后有腮腺反復(fù)或持續(xù)性腫大；      吞咽干性食物有困難，必須用水輔助；      有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染；     （2） 眼部癥狀      持續(xù)3

10、月以上的每日不能忍受的眼干；      感到反復(fù)的“砂子”吹進(jìn)眼內(nèi)的感覺或磨砂感；      每日需用人工淚液3次或3次以上；     (3） 其它有陰道干澀、皮膚干癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統(tǒng)癥狀。     2 輔助檢查    （1） 眼部      Schirmer（濾紙）試驗(yàn)（），即5mm/5分（正常人為>5mm/5分）；  &#

11、160;   角膜染色（），雙眼各自的染點(diǎn)>10個(gè)；      淚膜破碎時(shí)間（），即10秒（正常人>10秒）；    （2） 口腔       唾液流率（），即15分鐘內(nèi)只收集到自然流出唾液1.5ml（正常人>1.5ml）；     腮腺造影（），即可見末端腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影；      唾液腺核素檢查（），即唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差；  

12、    唇腺活檢組織學(xué)檢查（），即在4mm2組織內(nèi)有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集則稱為一個(gè)灶，凡示有淋巴細(xì)胞灶1者為（）。    （3） 尿PH多次>6則有必要進(jìn)一步檢查腎小管酸中毒相關(guān)指標(biāo)。    （4） 周圍血檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血    （5） 血清免疫學(xué)檢查      抗SSA抗體  是本病中最常見的自身抗體，見于70的患者；      抗SSB抗體&#

13、160; 有稱是本病的標(biāo)記抗體，見于45的患者；      高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，見于90患者。    （6） 其他如肺影像學(xué)，肝腎功能測(cè)定則可以發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)系統(tǒng)損害的患者。     3 診斷標(biāo)準(zhǔn)     2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)如下：     表1 干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目     I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上   

14、0; 1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上；     2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；     3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。     II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上     1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上；     2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；     3、每日需用人工淚液3次或3次以上。     III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性   &#

15、160; 1、Schirmer I 試驗(yàn)（）（?5mm/5分）；     2、角膜染色（）（?4 van Bijsterveld計(jì)分法）。     IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶?1（指4mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶）。     V、 唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性；     1、唾液流率（）（?1.5ml/15分）；     2、腮腺造影（）； &#

16、160;   3、唾液腺同位素檢查（）     VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（）（雙擴(kuò)散法）     表2  上述項(xiàng)目的具體分類     1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：     a. 符合表1中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和/或條目VI（自身抗體）；     b. 條目III、IV、V、VI 4條中任3條陽性。 &#

17、160;   2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織?。?，而符合表1的I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。     3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。     4 本病需與以下疾病鑒別     （1） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡      干燥綜合征多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見，無顴部

18、皮疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見，預(yù)后良好。     （2） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎      干燥綜合征的關(guān)節(jié)炎癥癥狀遠(yuǎn)不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。    （3） 非自身免疫病的口干，如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個(gè)病的自身特點(diǎn)以鑒別。    【治療方案與原則】     本病目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)性感染。     1 改善癥狀     （1）      減輕口干較為困難，應(yīng)停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它