骨質(zhì)疏松的診斷與治療VIP

1、.1骨質(zhì)疏松的診斷與治療郭松 .2 骨質(zhì)疏松的定義 骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折的代謝性骨病。征，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折的代謝性骨病。 WHO定義(1994年） 骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折為特征的征，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折為特征的全身全身性骨病性骨病。（。（2017年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南）年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南）.3定義定義NIH（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院）（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院） 骨質(zhì)疏松是一種以骨強(qiáng)度降低為特征

2、的骨骼骨質(zhì)疏松是一種以骨強(qiáng)度降低為特征的骨骼疾病，致使病人的疾病，致使病人的骨折骨折危險(xiǎn)性增高。危險(xiǎn)性增高。.4正常骨小梁正常骨小梁輕度骨質(zhì)疏松輕度骨質(zhì)疏松中度骨質(zhì)疏松中度骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松時(shí)椎體骨小梁分布的改變.5目前全世界大約有目前全世界大約有2億人患骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病率已億人患骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病率已經(jīng)躍居世界各種常見(jiàn)病的第經(jīng)躍居世界各種常見(jiàn)病的第6-7位。位。我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，到本世紀(jì)中葉我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，到本世紀(jì)中葉60歲以上的人口將占?xì)q以上的人口將占27%，達(dá)到，達(dá)到4億人。億人。我國(guó)多省市資料推算：我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的總患病人數(shù)我國(guó)多省

3、市資料推算：我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的總患病人數(shù)達(dá)達(dá)60008000萬(wàn)，男萬(wàn)，男:女為女為1:23，居世界首位。，居世界首位。 骨質(zhì)疏松的流行病學(xué).6.7根據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)；原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南分析：預(yù)計(jì)在未來(lái)幾十年中國(guó)人髖部骨折發(fā)生率仍將處于增長(zhǎng)期，據(jù)估計(jì)2015年我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折（腕部、椎體和髖部）約為269萬(wàn)例次，2035年約為483萬(wàn)例次，到2050年約高達(dá)599萬(wàn)例次，女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌之和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。.8 骨質(zhì)疏松與骨折骨質(zhì)疏松的最嚴(yán)重的后果就是骨質(zhì)疏松

4、性骨質(zhì)疏松的最嚴(yán)重的后果就是骨質(zhì)疏松性骨折骨折。好發(fā)于髖部、脊柱和前臂遠(yuǎn)端（好發(fā)于髖部、脊柱和前臂遠(yuǎn)端（Colles骨折）。骨折）。.9 分 類(lèi)骨質(zhì)疏松分為與原發(fā)性和繼發(fā)性二大類(lèi)。骨質(zhì)疏松分為與原發(fā)性和繼發(fā)性二大類(lèi)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（原發(fā)性骨質(zhì)疏松又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（I I型），老年型），老年性骨質(zhì)疏松（性骨質(zhì)疏松（IIII型），特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）型），特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）三種。三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在絕經(jīng)后絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在絕經(jīng)后5-105-10年內(nèi)。年內(nèi)。老年性骨質(zhì)疏松一般指老年人老年性骨質(zhì)疏松一般指老年人7070歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。

5、歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因不詳特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因不詳繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：內(nèi)分泌疾病、骨髓病變、藥物、營(yíng)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：內(nèi)分泌疾病、骨髓病變、藥物、營(yíng)養(yǎng)異常、先天疾病、慢性疾病、廢用退化引起。養(yǎng)異常、先天疾病、慢性疾病、廢用退化引起。.10 危險(xiǎn)因素不可控制危險(xiǎn)因素：人種（白種人和黃種人患不可控制危險(xiǎn)因素：人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)高于黑人），老齡，女性絕經(jīng)，骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)高于黑人），老齡，女性絕經(jīng)，母系家族史。母系家族史。可控因素：低體重，性激素低下，吸煙，過(guò)度可控因素：低體重，性激素低下，吸煙，過(guò)度飲酒，咖啡及碳酸飲料等，體力活動(dòng)缺乏，

6、飲飲酒，咖啡及碳酸飲料等，體力活動(dòng)缺乏，飲食中鈣和食中鈣和VitDVitD缺乏（光照少或攝入少），有影缺乏（光照少或攝入少），有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。.11原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理 骨質(zhì)疏松的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)，并與內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)狀況、體格骨質(zhì)疏松的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)，并與內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)狀況、體格鍛煉及很多危險(xiǎn)因素有關(guān)。鍛煉及很多危險(xiǎn)因素有關(guān)。中、老年人性腺激素分泌減少。中、老年人性腺激素分泌減少。鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使鈣代謝紊亂。鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使鈣代謝紊亂。老年人蛋白質(zhì)、鈣磷、維生素?cái)z入不足。老年人蛋白質(zhì)、鈣磷、維生素?cái)z入不足。戶(hù)外運(yùn)

7、動(dòng)減少。戶(hù)外運(yùn)動(dòng)減少。有研究表明，有研究表明，OP與維生素與維生素D受體基因變異有密切關(guān)系。受體基因變異有密切關(guān)系。.12原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制.13骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具骨質(zhì)疏松癥是受多因素影響的復(fù)雜疾病，對(duì)個(gè)體進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能我疾病早期防治提供有益幫助。臨床上評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)比較多，2017年指南推薦國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（InternationaL Ostoporosis Foundation,IOF ）骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題，和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（osteoporsis self-assessment tool forAsians,OSTA），作為疾病風(fēng)險(xiǎn)的初步篩查

8、工具。.142016年國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)( IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題 (1)您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？ (2)您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？ (3)您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類(lèi)藥品嗎？ (4)您身高是否比年輕時(shí)降低了(超過(guò)3cm)? (5)您經(jīng)常大量飲酒嗎？ (6)您每天吸煙超過(guò)20支嗎？ (7)您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起） (8)女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？ (9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕期間）? (10)男士回答：您是否患有陽(yáng)萎或者缺乏性欲這些癥

9、狀？ 只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性。.152017年國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)年國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)( IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題1. 父母曾被診斷有骨松或曾在輕微跌倒后骨折？父母曾被診斷有骨松或曾在輕微跌倒后骨折？ 2. 父母中一人有駝背狀況？父母中一人有駝背狀況？ 3. 實(shí)際年齡超過(guò)實(shí)際年齡超過(guò) 40 歲？歲？4. 成年后是否曾經(jīng)因?yàn)樗さ苟斐晒钦?？成年后是否曾?jīng)因?yàn)樗さ苟斐晒钦郏?. 是否經(jīng)常摔倒是否經(jīng)常摔倒 (去年超過(guò)一次去年超過(guò)一次)，或者因?yàn)樯眢w較虛弱而擔(dān)心摔倒？，或者因?yàn)樯眢w較虛弱而擔(dān)心摔倒？ 6. 您四十歲后的身高是否減少超過(guò)您四十歲后

10、的身高是否減少超過(guò) 3 公分以上？公分以上？7. 是否體重過(guò)輕？是否體重過(guò)輕？(BMI 值少于值少于 19 kg/m2) 8. 是否曾服用類(lèi)固醇藥是否曾服用類(lèi)固醇藥 (例如可的松，強(qiáng)的松例如可的松，強(qiáng)的松) 連續(xù)超過(guò)連續(xù)超過(guò) 3 個(gè)月？個(gè)月？9. 是否患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？是否患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？ 10. 是否被診斷出有甲狀腺疾病或是甲狀旁腺疾?。渴欠癖辉\斷出有甲狀腺疾病或是甲狀旁腺疾??？ 女性朋友請(qǐng)繼續(xù)回答以下問(wèn)題：女性朋友請(qǐng)繼續(xù)回答以下問(wèn)題： 11. 您是否在您是否在 45 歲或以前便已停經(jīng)？歲或以前便已停經(jīng)？ 12. 除了懷孕、更年期或切除子宮外，您是否曾停經(jīng)超過(guò)除了懷孕、更年期或切除子宮

11、外，您是否曾停經(jīng)超過(guò) 12 個(gè)月個(gè)月13. 您是否在五十歲前切除卵巢并且沒(méi)有服用激素補(bǔ)充劑？您是否在五十歲前切除卵巢并且沒(méi)有服用激素補(bǔ)充劑？男性朋友請(qǐng)繼續(xù)回答以下問(wèn)題：男性朋友請(qǐng)繼續(xù)回答以下問(wèn)題： 14. 是否曾經(jīng)因雄激素過(guò)低而出現(xiàn)陽(yáng)萎、失去性欲的癥狀？是否曾經(jīng)因雄激素過(guò)低而出現(xiàn)陽(yáng)萎、失去性欲的癥狀？ 15. 您是否每天飲酒超過(guò)兩單位？（啤酒您是否每天飲酒超過(guò)兩單位？（啤酒1斤，葡萄酒斤，葡萄酒3兩，烈酒兩，烈酒1兩）兩）16. 有長(zhǎng)期吸煙習(xí)慣，或曾經(jīng)吸煙？有長(zhǎng)期吸煙習(xí)慣，或曾經(jīng)吸煙？ 17. 每天運(yùn)動(dòng)量（包含做家事、走路、跑步等）每天運(yùn)動(dòng)量（包含做家事、走路、跑步等） 少于少于 30 分鐘？

12、分鐘？18. 不食用乳制品同時(shí)沒(méi)有服用鈣片？不食用乳制品同時(shí)沒(méi)有服用鈣片？ 19. 您每天從事戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間是否少于您每天從事戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間是否少于 10 分鐘，并且沒(méi)有服用維他命分鐘，并且沒(méi)有服用維他命 D 補(bǔ)充劑補(bǔ)充劑.16.17OSTA指數(shù)=體質(zhì)量（Kg）-年齡（歲）0.2.18 臨床表現(xiàn)疼痛疼痛脊柱變形脊柱變形骨折（脆性骨折）骨折（脆性骨折）對(duì)心理狀態(tài)生活質(zhì)量的影響對(duì)心理狀態(tài)生活質(zhì)量的影響.191、疼痛骨質(zhì)疏松患者，可出現(xiàn)腰背疼痛或者全身骨痛，疼痛通常在翻身時(shí)、起坐時(shí)及長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動(dòng)受限。2、脊柱變形嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，因椎體壓縮性骨

13、折，科出現(xiàn)升高變矮或者駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折科導(dǎo)致胸廓畸形，甚至影響心肺功能；嚴(yán)重的腰椎壓縮性骨折可能會(huì)導(dǎo)致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹脹、食欲減低等不適。3、骨折骨折通常在日常生活中受到輕微外力是發(fā)生骨折，骨折發(fā)生的常見(jiàn)部位為椎體（胸腰椎）髖部（股骨近端）前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。4、對(duì)心理狀態(tài)生活質(zhì)量的影響主要包括疾病帶來(lái)的心理異常（恐懼、焦慮、抑郁、自信心主要包括疾病帶來(lái)的心理異常（恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失），老年患者自主生活能力下降，及骨折后缺少與外界喪失），老年患者自主生活能力下降，及骨折后缺少與外界接觸和交流，均后給患者造成

14、巨大的心理負(fù)擔(dān)。接觸和交流，均后給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。.20疼痛疼痛骨折骨折脊柱變形脊柱變形骨吸收骨吸收增加增加病情病情加重加重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)惡性循環(huán)活動(dòng)減少活動(dòng)減少臥床臥床.21 診 斷骨質(zhì)疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格骨質(zhì)疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測(cè)定、影像學(xué)檢查及必要的生化測(cè)檢查、骨密度測(cè)定、影像學(xué)檢查及必要的生化測(cè)定。定。臨床上診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包括兩個(gè)方面臨床上診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包括兩個(gè)方面：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松我國(guó)已經(jīng)將骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入40歲以上人群常規(guī)體檢常規(guī)體檢內(nèi)容

15、 國(guó)務(wù)院辦公廳.中國(guó)防治慢性病長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）EB/OL.（2017-02-14）.22骨密度測(cè)量度密度是指單位體積或者單位面積所含骨量。骨密度測(cè)量方法較多：1、雙能X線吸收檢測(cè)法（DXA）2、定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）3、外周QCT（pQCT）4、定量超聲（QUS、不能用于臨床骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效判斷）目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA測(cè)量結(jié)果。DXA主要測(cè)量部位是中軸骨，包括：腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端測(cè)量受限，可選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3.232017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南.24.25 骨密度測(cè)定的臨床指針女性6

16、5歲以上和男性70歲以上的，無(wú)其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素。女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男，女成年人。各種原因引起的性激素水平低下的男，女成年人。X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者。接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者。有影響骨礦代謝的疾病和藥物史.26 診斷標(biāo)準(zhǔn)WHOWHO推薦：推薦： 基于DXA測(cè)定：骨密度值低于同性別，同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。.27 診斷標(biāo)

17、準(zhǔn)在絕經(jīng)前婦女或-2.0定義為“在該年齡的預(yù)期范圍內(nèi)”。.28 實(shí)驗(yàn)室檢查與評(píng)估方法骨形成指標(biāo)：骨鈣素（OC），血漿堿性磷酸酶（ALP），骨源性堿性磷酸酶（BSAP），I型前膠原C端肽（PICP），I型前膠原N端肽（PINP）等。骨吸收指標(biāo)：血漿抗酒石酸堿性磷酸酶（TPACP），I型膠原C端肽（S-CTX），尿I型膠原N端肽，尿I型膠原C端肽，尿吡啶啉等。常規(guī)生化指標(biāo)：血清鈣，血清磷，25（OH）維生素D3,1,25（OH）2維生素D3，血尿常規(guī)，肝腎功能，PTH等.29診斷流程.30鑒別診斷在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視和排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診及誤診。1、影響骨代謝的

18、內(nèi)分泌疾?。谞钆韵偌膊?、性腺疾病、腎上腺疾病和腎上腺疾?。?、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病3、影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化系統(tǒng)和腎臟疾病4、多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病.31盡早預(yù)防！盡早預(yù)防！長(zhǎng)期預(yù)防！長(zhǎng)期預(yù)防！.32 預(yù)防及治療初級(jí)預(yù)防：對(duì)象是未發(fā)生骨折但有骨質(zhì)疏松危初級(jí)預(yù)防：對(duì)象是未發(fā)生骨折但有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，或骨量減少（險(xiǎn)因素，或骨量減少（-2.5-2.5T T-1-1）者，應(yīng)）者，應(yīng)防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防最終目的是避免防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。發(fā)生第一次骨折。二級(jí)預(yù)防：指已有骨質(zhì)疏松癥（二級(jí)預(yù)防：指已有骨質(zhì)疏松癥（T T-2.5-2.5）或）或已發(fā)生過(guò)骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避已發(fā)生過(guò)骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折。免初次骨折和再次骨折。.33 基礎(chǔ)措施調(diào)節(jié)生活方式調(diào)節(jié)生活方式 1 1）富含鈣，低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。）富含鈣，低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。 2 2）注意適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng)，有助于骨健康的體育鍛煉）注意適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng)，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。和康復(fù)治療。 3 3）避免嗜煙，酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等）避免嗜煙，酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等 4 4）采取防止跌倒的