醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的潛在缺陷及其彌補(bǔ)

1、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的潛在缺陷及其彌補(bǔ)        【摘要】 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為分散和化解醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的重要制度其功能和價(jià)值已為我們所認(rèn)識，但其運(yùn)行過程中可能出現(xiàn)的潛在缺陷和弊端卻為我們所忽視。本文在借鑒保險(xiǎn)理論和對國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)踐分析的基礎(chǔ)上，總結(jié)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在的缺陷，并提出了相關(guān)的應(yīng)對措施。【關(guān)鍵詞】醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；損害賠償；保險(xiǎn)費(fèi)【中圖分類號】 f840684； r05【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】 10079297(2004)04026004the drawbacks and improvements o

2、f medical liability insurancechen shao-hui economy and ement department，jiangx university oftraditionalchinese medicine，330006【abstract】 medical liability insurance is an important system for diffusing and resolving the risk of medical professionits function and value have been recognized，but its dr

3、awback which may occur during operation has also been ignoredon thebasis of analyzing insurance theory an d liability insurance practice，the author summarized the drawbacks of medical liab ility insuranee，and suggested measures to cope these problems【keywords】medical liability insurance，compensation

4、 for damage，insurance premium醫(yī)療行為的特殊性、疾病的復(fù)雜性和人類認(rèn)識能力的有限性以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，必然造成醫(yī)療職業(yè)具有其他職業(yè)所沒有的高風(fēng)險(xiǎn)性。過高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)會促使人們采取過度的預(yù)防措施?；蛘吒纱喾艞壞撤N危險(xiǎn)活動 盡管這種活動對社會是有益的、必不可少的。在實(shí)踐中，醫(yī)生為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)越發(fā)傾向于采取保守治療或預(yù)防性治療措施，做各種昂貴、復(fù)雜，有時(shí)甚至是不必要的檢查，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也阻礙醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。因此，不管從醫(yī)生的利益還是從公共利益出發(fā)，建立醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范和化解機(jī)制具有緊迫性和必然性，而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)無疑是較好的制度選擇之一。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具有分散責(zé)任的功

5、效。即將集中于一個醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。同時(shí)責(zé)任保險(xiǎn)以收取廉價(jià)的保險(xiǎn)費(fèi)而不過分加重醫(yī)生個人或醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)作者簡介 陳紹輝，助教，主要從事衛(wèi)生法研究。曾在<中國衛(wèi)生政策>、中國衛(wèi)生法制>、<江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)>等雜志發(fā)表論文數(shù)篇。te1：+867917118861 e-ma11：1 aowe1 3375s1 nacomcn基金項(xiàng)目 江西省高校人文社會科學(xué)研究“十五”規(guī)劃課題(04fx13)。法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第ll卷(第4期)擔(dān)的形式，使得受害人獲得補(bǔ)償，將損失分散于社會，消化于無形，對雙方當(dāng)事人、對整個社會都是非

6、常有利的【n。同時(shí)，我們也有必要認(rèn)識到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在運(yùn)行過程還存在一些潛在的弊端，如果不采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，其必將影響醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度功能的發(fā)揮。本文通過借鑒保險(xiǎn)理論和國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)踐分析，嘗試對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的潛在缺陷進(jìn)行分析，以引起理論和實(shí)務(wù)界對該問題的關(guān)注。一、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可能會引起的道德風(fēng)險(xiǎn)及其彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中因其過錯致患者人身損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，這種責(zé)任的性質(zhì)屬于侵權(quán)責(zé)任。在醫(yī)療訴訟中適用侵權(quán)來解決責(zé)任的承擔(dān)問題，首先在于該責(zé)任形式能夠更好的彌補(bǔ)受害人的損失和維護(hù)受害人的利益：同時(shí)侵權(quán)責(zé)任是以責(zé)令責(zé)任人支付賠償金的方式威懾行為人，使之采取更為謹(jǐn)慎的行動

7、，防止損害的發(fā)生，從而起到預(yù)防事故發(fā)生之作用。具體到醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)院         為避免承擔(dān)損害賠償責(zé)任必然會采取諸njtj強(qiáng)內(nèi)部管理措施、提高醫(yī)療技術(shù)水平等措施以減少和避免醫(yī)療事故的發(fā)生。在責(zé)任自負(fù)的情況下侵權(quán)責(zé)任的這種威懾作用還是能得以發(fā)揮并在一定程度上促使醫(yī)院和醫(yī)生恪盡職守、謹(jǐn)慎行為以防止事故的發(fā)生。但是，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的存在卻在某種程度上削弱了侵權(quán)責(zé)任制度的這種預(yù)防作用。因?yàn)椋?zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施，使加害人的賠償責(zé)任轉(zhuǎn)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)行為結(jié)果對加害人而言僅僅意味著增加一定的保險(xiǎn)費(fèi)支出：而且對被保險(xiǎn)人而言這筆費(fèi)

8、用不論事故發(fā)生與否都要支出，因而也不會把它看做責(zé)任壓力。侵害人對自己的侵權(quán)行為不直接承擔(dān)后果，致使侵權(quán)責(zé)任的道德評價(jià)和警示教育作用也就失去了依托。具體而言，如果醫(yī)院購買了責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)生和醫(yī)院因賠償壓力的減輕，可能就不會去努力避免醫(yī)療事故的發(fā)生因?yàn)榧词拱l(fā)生醫(yī)療損害事故，醫(yī)院也并不直接承擔(dān)賠償責(zé)任，而是由保險(xiǎn)公司代為賠償。這就使得醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度在運(yùn)行過程中可能面臨著一定的道德風(fēng)險(xiǎn)。對于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可能引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)并非杞人憂天。我們不排除的某些人在缺乏外在壓力和內(nèi)在約束的情況下，疏于其注意義務(wù)和勤勉忠誠義務(wù)。不去防范和避免損害的發(fā)生。但我們也不應(yīng)夸大這種負(fù)面作用，對于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可能引發(fā)的道德風(fēng)

9、險(xiǎn)我們應(yīng)如此認(rèn)識和解決：首先，侵權(quán)責(zé)任的預(yù)防作用也并不是我們想象中那樣大，尤為特殊的是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的。即使醫(yī)生再為謹(jǐn)慎也不能完全避免某些不利后果的發(fā)生。更何況醫(yī)護(hù)人員在行為過程中難免會因?yàn)槭д`、疏忽、缺· 261 ·乏注意和不能預(yù)見等原因而出現(xiàn)錯誤，導(dǎo)致事故的發(fā)生。損害賠償責(zé)任存在并不會防止所有侵害行為發(fā)生，因而侵權(quán)責(zé)任的預(yù)防作用是有限的。而且過高的損害賠償會導(dǎo)致過度防范行為的出現(xiàn)，如醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)的預(yù)防性醫(yī)療和保守治療等，這從根本上并不利于保護(hù)患者的利益其次，事實(shí)和經(jīng)驗(yàn)也表明侵權(quán)責(zé)任只是整個事故預(yù)防體系中的一個因素。還有許多其他機(jī)制起著更為重要的預(yù)防事故的功能，其中

10、既包括道德規(guī)范、對個人的安全考慮和經(jīng)濟(jì)壓力等非法律因素也包括刑事制裁、政府行政管理等法律因素。尤其是我們不能忽視職業(yè)道德在醫(yī)療事故預(yù)防中的作用。醫(yī)生、律師、會計(jì)師等專業(yè)領(lǐng)域的職業(yè)榮譽(yù)感和價(jià)值認(rèn)同感遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他職業(yè)。對醫(yī)生而言，他們最擔(dān)心的就是其執(zhí)業(yè)形象和名譽(yù)被毀壞，而醫(yī)療事故的發(fā)生對一個醫(yī)生的執(zhí)業(yè)形象和社會評價(jià)的影響將是致命的。因此，醫(yī)生一般都會倍加珍惜自身的職業(yè)榮譽(yù)和社會形象，而最基本就是要盡可能地避免醫(yī)療事故的發(fā)生。可以說，加強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)道德建設(shè)是防止醫(yī)生出現(xiàn)道德滑坡的根本手段。最后，責(zé)任保險(xiǎn)制度本身還能起到預(yù)防事故發(fā)生的作用，如保險(xiǎn)公司可以將保險(xiǎn)費(fèi)與事故記錄相聯(lián)系依投保前的事故率來確定保

11、險(xiǎn)費(fèi)率。即保險(xiǎn)公司可以依據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生的事故發(fā)生率來確定其投保費(fèi)率，以促使被保險(xiǎn)人提高注意義務(wù)減少事故的發(fā)生。因此，只要建立相應(yīng)的機(jī)制減少和遏制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在運(yùn)行過程中可能帶來的弊端，該制度的優(yōu)越性還是能充分體現(xiàn)出來。二、醫(yī)療損害賠償與保險(xiǎn)費(fèi)的互動關(guān)系與惡性循環(huán)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)重要功能就是將醫(yī)院的賠償責(zé)任轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司，由保險(xiǎn)公司賠償患者因醫(yī)療損害行為所造成的損失。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在很大程度上增強(qiáng)了醫(yī)院的損害賠償能力。從而增加了患者獲得高額賠償?shù)目赡苄裕浔厝惶嵘嘶颊邉僭V和獲得賠償?shù)念A(yù)期。從這個角度而言。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將推動侵權(quán)責(zé)任的賠償范圍和數(shù)額在醫(yī)療訴訟中的擴(kuò)張和增長促使醫(yī)療侵權(quán)訴訟朝著更有利

12、于受害人的方向發(fā)展。從理論上說，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)通過賦予第三人(患者)的障礙。只要醫(yī)院的醫(yī)療侵害行為構(gòu)成醫(yī)療事故且符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人就應(yīng)該向患者支付損害賠償金。尤其是隨著責(zé)任保險(xiǎn)的普遍化，在訴訟中，法官也越來越積極的看待責(zé)任保險(xiǎn)的作用，把它看做是受害人獲得賠償?shù)谋Ｕ蠌亩谂袥Q中做出更有利于患者的判決；甚至將侵害人是否購買責(zé)任保險(xiǎn)作為確定損害賠償金的因素之一。21可見，責(zé)任保險(xiǎn)的存· 262 ·在降低了患者獲取賠償?shù)某杀?，也增?qiáng)了其通過訴訟解決爭議的信心。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的以上功能，將共同促使醫(yī)療訴訟的增長和醫(yī)療損害賠償數(shù)額的增加。賠償?shù)脑黾赢?dāng)然有利于保護(hù)受害人的利益

13、，但其弊端也不容忽視。首先，醫(yī)療損害賠償?shù)脑黾訉⒅苯訉?dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)率的上升，并進(jìn)一步影響整個醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場。醫(yī)療損害賠償金額的攀升，使得保險(xiǎn)公司的賠付率和賠付金額直線上升，保險(xiǎn)公司為追求經(jīng)濟(jì)效益，在該險(xiǎn)種面臨虧損的情況下，要么退出市場，要么減少保險(xiǎn)的覆蓋范圍和提高保險(xiǎn)費(fèi)率。例如，20世紀(jì)70年代美國醫(yī)療事故訴訟大量增加，保險(xiǎn)公司大幅度提高保險(xiǎn)費(fèi)，使許多開業(yè)醫(yī)生無力投保，引發(fā)了“醫(yī)療事故危機(jī)”。在70年代之前，醫(yī)療損害賠償?shù)臄?shù)額有限，保險(xiǎn)公司沒有機(jī)會獲取制作調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)所必需的可靠統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)從而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在后來面臨巨額賠付時(shí)十分被動。在這種情況下，到1972年底，保險(xiǎn)公司每收取100美元保險(xiǎn)費(fèi)，就需

14、賠付超過150美元賠償金，整個責(zé)任保險(xiǎn)市場處于巨額虧損狀態(tài)，這就動搖了整個醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場。以當(dāng)時(shí)美國加利福尼亞州的情況為例，在巨額賠付的壓力下，1975年1月，兩家主要保險(xiǎn)公司宣布放棄南部加州的醫(yī)療保險(xiǎn)市場另外一家保險(xiǎn)公司將加州北部醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)提高了380。由于保險(xiǎn)費(fèi)用的增加，數(shù)千名醫(yī)生宣布停止執(zhí)業(yè)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場也遇到了寒冷的冬天。f3】尤其是對于產(chǎn)科和神經(jīng)外科等職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)十分大的醫(yī)生，保險(xiǎn)公司為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)都不愿承保。其直接導(dǎo)致這些醫(yī)生由于無力承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)或找不到保險(xiǎn)公司，而不得不放棄執(zhí)業(yè)。其次，致使醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用的增加。損害賠償和保險(xiǎn)費(fèi)用的無疑是醫(yī)療成本的組成部分，而這些成本最終都要

15、以醫(yī)療費(fèi)用的方式轉(zhuǎn)嫁到患者頭上。醫(yī)院作為理性人，為減少醫(yī)療成本實(shí)現(xiàn)利益的最大化，提高醫(yī)療費(fèi)用是必然的選擇。如果醫(yī)院或醫(yī)生不能夠通過提高醫(yī)療費(fèi)來轉(zhuǎn)移高額費(fèi)用，那么醫(yī)生會選擇放棄某些類別的醫(yī)療服務(wù)。例如，在以前，美國大部分家庭醫(yī)生把產(chǎn)科作為他們服務(wù)的一部分，但由于產(chǎn)科醫(yī)療訴訟的泛濫，很多家庭醫(yī)生放棄了這一部分服務(wù)。到1985年底，有10的產(chǎn)科醫(yī)生放棄了這一職業(yè)，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)缺乏助產(chǎn)醫(yī)療。f2】不管是醫(yī)療費(fèi)用的增加，還是醫(yī)療服務(wù)的放棄最終受害的還是公眾?？梢姡t(yī)療損害賠償和保險(xiǎn)費(fèi)的關(guān)系，如果處理不當(dāng)，很有可能形成一種惡性循環(huán)。一方面，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的存在會或直接或間接的推動醫(yī)療損害賠償范圍和數(shù)額的增加

16、；另一方面，醫(yī)療損害賠償數(shù)額的增加也將法律與醫(yī)學(xué)雜志2004年第11卷(第4期)直接導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)用的提高，而這進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用的高漲或出現(xiàn)醫(yī)生無力投保的局面，并間接推動患者索賠金額的提高。因此，我們要慎重處理好損害賠償與保險(xiǎn)費(fèi)之間的關(guān)系，尤其是要防止兩者之間形成惡性循環(huán)，而美國醫(yī)療損害賠償和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的困境則是我們的前車之鑒。從我國的情況看，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)剛剛處于起步階段。200o年1月，中國人民保險(xiǎn)公司在全國范圍內(nèi)推出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，之后平安、太平洋、天安等保險(xiǎn)公司也相繼開辦了此項(xiàng)保險(xiǎn)。盡管該險(xiǎn)種推出近四年，從其實(shí)際運(yùn)營情況看，效果并不十分明顯，醫(yī)院投保的積極性不是很高。其存在的突出問題是保費(fèi)偏高，影響了醫(yī)院投保的積極性。值得注意的是，在中國導(dǎo)致保費(fèi)偏高的原因不是