不同部位出血的表現(xiàn)

1、不同部位出血的表現(xiàn)：1. 殼核出血：最常見，約占腦出血的50%-60%，系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致，分為局限型（血腫局限于殼核內(nèi)）和擴(kuò)延性（血腫向內(nèi)擴(kuò)展波及內(nèi)囊外側(cè)）。病人常出現(xiàn)對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙和同向性偏盲（“三偏征”），雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視；優(yōu)勢半球損害可有失語。出血量小者（<30ml）臨床癥狀輕，出血量大者（>30ml）可有意識障礙，引起腦疝甚至死亡。2. 丘腦出血：約占腦出血的20%，系丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂所致，分為局限型（血腫局限于丘腦）和擴(kuò)延性（血腫波及內(nèi)囊內(nèi)側(cè)）。病人常有“三偏征”，通常感覺障礙重于運(yùn)動障礙，深淺感覺均可有障礙，但深感覺障礙

2、更明顯，可伴有偏身自發(fā)性疼痛和痛覺過敏。可出現(xiàn)特征性眼癥，如兩眼不能向上凝視或不能凝視鼻尖，眼球匯聚障礙和瞳孔對光反射遲鈍等。優(yōu)勢側(cè)出血可出現(xiàn)丘腦性失語，也可出現(xiàn)丘腦性癡呆。丘腦性失語：言語緩慢而不清，重復(fù)語言，發(fā)音困難，復(fù)述相對較好，朗讀存在障礙等丘腦性癡呆：記憶力減退，計(jì)算力下降，情感障礙，人格改變等3. 腦干出血：約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，系基底動脈的腦橋支破裂所致，偶見中腦出血，延髓出血罕見。腦橋病人出血常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。大量出血（>5ml）血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，病人立刻昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，嘔吐咖啡色樣胃

3、內(nèi)容物，中樞性高熱中樞性呼吸衰竭和四肢癱瘓，多余48h內(nèi)死亡。出血量少者無意識障礙。中樞性高熱：由于丘腦下部散熱中樞受損所致，表現(xiàn)為體溫迅速升高，達(dá)39-40°C，軀干溫度高，肢體溫度次之，解熱鎮(zhèn)痛劑無效，物理降溫療法有效。4. 小腦出血：約占腦出血的10%，多由小腦上動脈破裂所致。發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小量出血者主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如眼球震顫、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)、站立和步態(tài)不穩(wěn)等，無肢體癱瘓。出血量較大者尤其是小腦蚓部出血，發(fā)病時或發(fā)病后12-24h內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、呼吸節(jié)律不規(guī)則、枕骨大孔疝發(fā)生而死亡。5. 腦室出血：約

4、占腦出血的3-5%。出血量小者，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，多無意識障礙及偏癱失語等局灶性神經(jīng)體征，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血量大者 ，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、四肢及張力增高、腦膜刺激征陽性、早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作；常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等，預(yù)后差，多迅速死亡。6. 腦葉出血：約占腦出血的5-10%，以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉。臨床可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，肢體癱瘓較輕，昏迷少見。額葉出血：可有前額痛、嘔吐、對側(cè)偏癱和精神障礙，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)運(yùn)動性失語。頂葉出血：偏癱較輕而偏側(cè)

5、感覺障礙顯著，對側(cè)下象限盲，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)混合性失語。顳葉出血：表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓，對側(cè)上象限盲，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)感覺性和混合性失語；可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視等。枕葉出血：表現(xiàn)為對側(cè)同向性偏盲，可有一過性黑蒙和視物變形；多無肢體癱瘓。頭顱CT：是確診腦出血的首選減產(chǎn)方法?？汕逦鷾?zhǔn)確顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)。腦水腫情況及是否破入腦室等，有助于指導(dǎo)治療、護(hù)理和判定預(yù)后。發(fā)病后立即出現(xiàn)邊界清楚的高密度影像。診斷要點(diǎn)：50歲以上中老年人，有長期高血壓病史，情緒激動或體力勞動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)，血壓

6、明顯升高，可伴有意識障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。治療要點(diǎn)：治療原則為脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。1、 一般治療：臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡等。2、 脫水降顱壓：腦出血后48h腦水腫達(dá)高峰，維持3-5天后逐漸降低，可持續(xù)2-3周或更長。腦水腫可致顱內(nèi)壓升高并至腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期和治療的重要環(huán)節(jié)。可選用：20%甘露醇125-250ml，快速靜滴，1次/6-8h，療程7-10天；

7、呋塞米20-40mg靜注，2-4次每天；甘油果糖500ml靜滴，3-6h滴完，1-2次/天，脫水降顱壓作用較甘露醇緩和，用于輕癥病人、重癥病人病情好轉(zhuǎn)期和腎功能不全者。3、 調(diào)控血壓：腦出血后血壓升高是機(jī)體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時血壓也隨之下降。因此，腦出血急性期一般不與應(yīng)用降壓藥物，而以脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但血壓過高時可增加再出血的風(fēng)險，因此應(yīng)積極控制血壓。當(dāng)血壓>=200/110mmHg時，應(yīng)采取降壓治療使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg，舒張壓在180-200mmHg或舒張壓在100-110mmHg暫不用降壓藥。腦出血

8、病人血壓降低幅度和速度不宜過快、過大，以免造成腦低灌注；血壓過低者應(yīng)進(jìn)行升壓治療以維持足夠的腦灌注。急性期血壓驟然下降提示病情危重，腦出血恢復(fù)期應(yīng)將血壓控制在正常范圍。4、 止血和凝血治療：僅用于并發(fā)消化道出血和有凝血障礙時，對高血壓性腦出血無效，常用6-羥基己酸、對羥基芐氨、氨甲環(huán)酸等。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血時可用西咪替丁、奧美拉唑等。5、 外科治療：殼核出血量>30ml，小腦或丘腦出血>10ml，或顱內(nèi)壓明顯增高內(nèi)科治療無效者，可考慮行開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等治療。一般認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后6-24h進(jìn)行。6、 亞低溫療法：亞低溫療法是在應(yīng)用肌松劑和控制

9、呼吸的基礎(chǔ)上，采用降溫毯、降溫儀、降溫頭盔等進(jìn)行全身和頭部局部降溫，將溫度控制在32-35°C。局部亞低溫療法是腦出血的一種新的輔助療法，可減輕腦水腫，減少自由基形成，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損修復(fù)，改善病人預(yù)后且無不良發(fā)應(yīng)，安全有效，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為，腦出血后越早應(yīng)用亞低溫療法越好。7、 康復(fù)治療：早期將患肢置于功能位，病人生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，應(yīng)盡早進(jìn)行肢體、語言和心理的康復(fù)治療，以恢復(fù)其神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量。護(hù)理措施及依據(jù)：1. 有受傷的危險（1） 休息與安全：絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15-30°，減輕腦水腫。病室安靜，減少探視，各項(xiàng)治療護(hù)理操作集中進(jìn)行，

10、以減少刺激。躁動病人應(yīng)加保護(hù)性床欄，并要時用約束帶適當(dāng)約束。置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，及時吸痰以清除口腔和鼻腔分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸、窒息。避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力大便、大量快速輸液和躁動不安等。過度煩躁不安病人可遵醫(yī)囑適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，便秘者遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。（2） 生活護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充充足水分和熱量?；杳曰蛴型萄收系K者，發(fā)病第2-3周遵醫(yī)囑予鼻飼飲食。食物應(yīng)無刺激，溫度適宜，少量多餐，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理，防止便秘。保持床單位整潔干燥，有條件者使用氣墊床或自動減壓床以防壓

11、瘡。將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動運(yùn)動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。（3） 病情觀察：腦出血病人出現(xiàn)意識障礙常提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成，應(yīng)密切觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。2. 潛在并發(fā)癥：腦疝（1） 病情評估：腦疝是指顱內(nèi)疾病引起顱內(nèi)壓增高以及顱內(nèi)壓增高家具的一種嚴(yán)重危象，是腦出血病人最常見的直接死亡原因。應(yīng)密切觀察體溫、脈搏、瞳孔、呼吸、意識、血壓等生命體征。如病人出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等腦疝的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即告知醫(yī)生。（2） 配合搶救：立即

12、給病人吸氧，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給病人快速靜脈滴注甘露醇或快速靜脈注射呋塞米，甘露醇應(yīng)在15-30min內(nèi)滴完，避免藥物外滲。備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥品等。3. 潛在并發(fā)癥：消化道出血（1） 病情監(jiān)測：觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。胃管鼻飼的病人，每次鼻飼前先抽取胃液，并觀察其顏色，如為咖啡色或血性，提示發(fā)生出血。觀察病人大便的量、顏色、性狀，進(jìn)行大便隱血試驗(yàn)以及時發(fā)現(xiàn)小量出血。觀察病人有無面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷、煩躁不安、尿量減少、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)，并配合搶救，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量、糾正酸

13、中毒，應(yīng)用血管活性藥物和H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。（2） 心理護(hù)理：告知病人和家屬上消化道出血是急性腦血管病的常見并發(fā)癥，系病變導(dǎo)致下丘腦功能紊亂，胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸年末出血糜爛、點(diǎn)狀出血和急性潰瘍所致、應(yīng)安慰病人，消除其緊張情緒，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保障病人休息。（3） 飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑禁食，出血停止后給予清淡易消化無刺激性營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐，防止胃黏膜損傷及加重出血。（4） 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用H2受體拮抗劑雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑減少胃酸分泌，枸櫞酸鉍鉀口服保護(hù)胃黏膜等。注意觀察藥效和藥物的不良反應(yīng)，如奧美拉唑的轉(zhuǎn)氨酶升高，枸櫞酸鉍鉀的大便發(fā)黑等。健康指導(dǎo)：1 疾病預(yù)防指導(dǎo)：指導(dǎo)高血壓病人避免使血壓驟然升高的各種因素，如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動，避免體力或腦力過度疲勞或突然用力；低鹽低脂高蛋白高維生素飲食；戒煙酒；養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保持大便通暢。2 用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測：告知病