長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)稽核管理辦法

1、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)稽核管理辦法第一章總則第一條為全面貫徹實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金安全， 規(guī)范我公司稽核管理工作。我公司遵循、相關(guān)配套文件，在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和支持下，制定本辦法。第二條稽核對(duì)象主要為定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)及護(hù)理服務(wù)人員以及事受長(zhǎng)期護(hù)理保 險(xiǎn)待遇的參保人。第三條稽核的范圍和內(nèi)容：（-）本公司稽核管理范圍，包括定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的稽核、家護(hù)現(xiàn)場(chǎng)的稽核以 及異地享受待遇的稽核，（二）本公司稽核內(nèi)容包括核查參保人員待遇享受情況；核查定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu) 執(zhí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)協(xié)議悄況；核查參保人員、定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)是否存在欺詐、 套取醫(yī)保基金等行為。第二章人員設(shè)置及崗位職責(zé)第四條我公司設(shè)置專項(xiàng)稽

2、核人員。第五條稽核檢查人員的職責(zé)。（-）服務(wù)質(zhì)量的稽核檢查；根據(jù)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和服 務(wù)人員進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量的稽核。出現(xiàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或服務(wù)人員違規(guī)操作的，應(yīng)向上級(jí)機(jī) 構(gòu)進(jìn)行匯報(bào)，對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)予以處罰，或者督促服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)更換護(hù)理服務(wù)人員， 加強(qiáng)服務(wù)技能等培訓(xùn)。（二）護(hù)理安全防范的監(jiān)督檢查；預(yù)估服務(wù)項(xiàng)LI可能存在的有關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)、 基金風(fēng)險(xiǎn)、糾紛預(yù)防及相關(guān)處置方法、服務(wù)對(duì)象的疾病可能發(fā)生的后果等；護(hù)理 服務(wù)過程中若發(fā)生意外事件，應(yīng)立即啟動(dòng)護(hù)理意外事件應(yīng)急預(yù)案。（三）家護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的監(jiān)督檢查；對(duì)于居家護(hù)理個(gè)性化需求服務(wù)項(xiàng)稽核 人員應(yīng)對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)對(duì)象簽署的服務(wù)協(xié)議實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)。（四）監(jiān)

3、督檢查惜況總結(jié)；根據(jù)護(hù)理項(xiàng)LI、護(hù)理時(shí)間、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量 等情況，每月形成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理訪護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告，如發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)將惜 況匯總上報(bào)機(jī)構(gòu)。（五）積極配合機(jī)構(gòu)，迎接上級(jí)主管部門的各項(xiàng)質(zhì)量管理監(jiān)督及檢查。第三章稽核方式第六條 建立舉報(bào)制度。我公司設(shè)立專門的舉報(bào)電話并向社會(huì)公布，同時(shí)建 立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)違規(guī)行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法。各定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在服務(wù)窗口張貼舉 報(bào)電話號(hào)碼。第七條建立專家會(huì)審制度。我公司根據(jù)工作需要，建立山護(hù)理學(xué)科專家組 成的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)專家咨詢委員會(huì)，定期或不定期的對(duì)護(hù)理服務(wù)行為的合規(guī)性、 合理性進(jìn)行會(huì)審。第八條稽核人員開展稽核工作時(shí)，有權(quán)要求被稽核對(duì)象提供護(hù)理費(fèi)用相關(guān) 數(shù)據(jù)、

4、票據(jù)、費(fèi)用清單、會(huì)計(jì)憑證、報(bào)表以及身份證等資料；可以記錄、錄音、 錄像、照相和復(fù)制與稽核相關(guān)的資料;可以對(duì)被稽核對(duì)象進(jìn)行實(shí)地調(diào)查、詢問等。第九條稽核人員開展稽核時(shí)應(yīng)遵守下列規(guī)定：（-）不得妨礙被稽核單位正常的丄作秩序；（二）不得泄露被稽核單位的商業(yè)秘密；（三）不得參與被稽核單位安排的任何有礙公正執(zhí)法的活動(dòng)；（四）與被稽核單位或者當(dāng)事人有直接利害關(guān)系的應(yīng)當(dāng)回避；（五）為舉報(bào)人保密。違反第（一）、（二）、（三）、（五）條情形的，稽核對(duì)象可以向我公司進(jìn)行舉 報(bào)：違反第（四）條惜形的，稽核對(duì)象有權(quán)以口頭形式或者書面形式向我公司申 請(qǐng)稽核人員回避。對(duì)稽核人員的回避做出決定前，稽核人員不得停止實(shí)施稽核。第

5、十條稽核采取日?；?、重點(diǎn)稽核和舉報(bào)稽核等方式進(jìn)行。（-）日?；?。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)稽核以日常稽核為主，稽核人員對(duì)信息系統(tǒng) 中的上傳數(shù)據(jù)實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況；每月根據(jù)費(fèi)用匯總數(shù)據(jù)制定基 金監(jiān)測(cè)預(yù)警指標(biāo)情況報(bào)告，對(duì)協(xié)議指標(biāo)增長(zhǎng)較快、可能存在問題的定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu) 加大審核稽查力度；每月底從專家?guī)熘羞x取數(shù)名專家組成審核小組，對(duì)當(dāng)月檢查 中懷疑有違規(guī)行為的機(jī)構(gòu)進(jìn)行集體審核，簽署審核意見，并將審核意見及時(shí)反饋 給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（二）重點(diǎn)稽核。根據(jù)上級(jí)部門要求或者工作計(jì)劃，對(duì)特定的對(duì)象和內(nèi)容進(jìn) 行重點(diǎn)稽核，以實(shí)地稽核為主。（三）舉報(bào)稽核。是指根據(jù)群眾舉報(bào)、有關(guān)部門轉(zhuǎn)辦、上級(jí)交辦、異地信函 協(xié)查等資料確定的

6、稽核對(duì)象，及時(shí)組織專門力量進(jìn)行的實(shí)地稽核。第十一條稽核的過程（-）提前3日向稽核對(duì)象發(fā)出通知，特殊情況下的稽核可以不事先通知;（二）稽核人員前往稽核之前，應(yīng)先準(zhǔn)備及收集有關(guān)資料，擬訂計(jì)劃及進(jìn)度 表，事前并應(yīng)將各單位既往審核及檢查報(bào)告進(jìn)行研究以作參考。（三）稽核人員有保守職務(wù)上所稽得秘密的責(zé)任，除呈報(bào)外，不得泄漏或預(yù) 先透露給受檢查單位。（四）稽核人員進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)或者家護(hù)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)配備兩名以上稽查人 員共同進(jìn)行，出示執(zhí)行公務(wù)的證件，并向被稽核對(duì)象說明身份；（五）通過現(xiàn)場(chǎng)核查、聽取匯報(bào)、查閱資料、向有關(guān)單位進(jìn)行調(diào)查取證等方 式，對(duì)稽核情況做好筆錄，筆錄山稽核人員和被稽核單位法定代表人或法定代表

7、 人委托的代理人簽名或蓋章，被稽核單位法定代表人拒不簽名或蓋章的，應(yīng)注明 拒簽原因。第十二條稽核結(jié)束后，稽核人員對(duì)專家審核意見及調(diào)查惜況進(jìn)行匯總，并 提出初步處理意見，報(bào)請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦部門審批；對(duì)于違規(guī)金額較少、情節(jié) 較輕、定性清楚的惜況，自調(diào)查核實(shí)之日起5個(gè)工作日內(nèi)形成稽核意見：對(duì)于違 規(guī)金額較高、情節(jié)較重的情況，自情況核實(shí)之日起10個(gè)工作日內(nèi)形成稽核意見。 稽核意見應(yīng)在稽核結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)被稽核對(duì)象。第十三條被稽核對(duì)象對(duì)稽核意見持有異議，可以向我公司或經(jīng)辦部門反饋 或按照管理權(quán)限逐級(jí)向上級(jí)反映，申請(qǐng)復(fù)查。在接到稽核通知后10日內(nèi)未提出 書面意見的，視同無(wú)異議。第十四條被稽核對(duì)象

8、應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)予以改正，并及時(shí)將處理意見、改正 結(jié)果反饋我公司。拒不整改的，稽核人員報(bào)請(qǐng)經(jīng)辦部門依照法律、法規(guī)、規(guī)章處 理或處罰，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。第四章違規(guī)行為的認(rèn)定及處理第十五條騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出的惜形：（-）欺詐、偽造證明材料等手段騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金；（二）替非定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用；（三）財(cái)務(wù)和護(hù)理服務(wù)數(shù)量與實(shí)際不符；（四）虛假和掛名住院、冒名就醫(yī)、未提供服務(wù)結(jié)算護(hù)理費(fèi)用，騙取長(zhǎng)期護(hù) 理保險(xiǎn)基金；（五）將參保人員住院期間的護(hù)理費(fèi)用分解至門診結(jié)算，為住院參保人員使 用外購(gòu)的藥品和醫(yī)用材料等費(fèi)用未按規(guī)定上報(bào)：（六）將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍外的項(xiàng)LI吊換成長(zhǎng)期護(hù)理

9、保險(xiǎn)范圍內(nèi)項(xiàng)LI結(jié) 算，或者結(jié)算項(xiàng)LI與實(shí)際發(fā)生項(xiàng)H不符；（七）違反因病施治原則不合理診療和用藥，不合理收費(fèi)；（八）未對(duì)應(yīng)診療記錄結(jié)算護(hù)理費(fèi)用；（九）其他違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理的行為。第十六條未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理變更手續(xù)的情形：（-）變更機(jī)構(gòu)名稱、法人代表、經(jīng)營(yíng)地址等變更事項(xiàng)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出 申請(qǐng)或辦理變更手續(xù)；（二）超出經(jīng)營(yíng)范圍或執(zhí)業(yè)地址開展護(hù)理服務(wù)，將科室或房屋承包、出租給 個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以本單位名義開展護(hù)理服務(wù)。第十七條定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)違反規(guī)定的悄形：（-）存在超量、超限額、超次數(shù)銷售藥品，或存在重復(fù)掛號(hào)、診療和收費(fèi) 等行為；（二）無(wú)法提供參保人員診療所對(duì)應(yīng)的處方、病歷、有效票據(jù)、診療登記

10、、 材料使用記錄等診療記錄；（三）未認(rèn)真核驗(yàn)社會(huì)保障卡，未做到人、卡一致；（四）未按要求上傳長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及就診結(jié)算等信息；（五）未按要求落實(shí)參保人員知惜權(quán)，不向其提供費(fèi)明細(xì)清單、出院病情證 明等資料；（六）拒不配合有關(guān)職能部門的正常檢查，未及時(shí)查處參保人員投訴和社會(huì) 監(jiān)督反映的問題；（七）其他違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理的行為。第十八條護(hù)理人員違反規(guī)定的悄形：（-）推諉、拒收病人，或者強(qiáng)制未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的病人出院；（二）違反因病施治原則，不合理診療和用藥；（三）病歷記錄不規(guī)范、病歷記載與發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用不符、發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用 與病情不符；（四）未核對(duì)病人身份，未做到人、卡相符；（五）未落實(shí)病人知情權(quán)

11、；（六）替非定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金；（七）使用偽造、變?cè)?、隱匿、開具虛假證明等手段騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金；（八）降低出入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、降低診斷標(biāo)準(zhǔn)開具疾病證明，濫用或者套 用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金；（九）提供重復(fù)、過度、不合理或者分解護(hù)理服務(wù)；（十）其他違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理的行為。第十九條參保人員違反規(guī)定的悄形：（一）采取不正當(dāng)?shù)姆绞?，為個(gè)人騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)期 待遇提供便利條件；（二）欺詐、偽造或者冒用他人的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)材料騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金;（三）出借社會(huì)保障卡供他人使用，或者轉(zhuǎn)讓出售長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇；（四）用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付規(guī)定范圍外的費(fèi)用；（五）變賣III長(zhǎng)期

12、護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)LI；（六）故意隱瞞長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付情形的護(hù)理費(fèi)用，騙取長(zhǎng)期護(hù)理 保險(xiǎn)基金；（七）其他違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理的行為。第二十條對(duì)違規(guī)行為的處理：（-）定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)生違規(guī)行為的，可以采取限期整改、暫停支付、拒付 費(fèi)用、中止協(xié)議、解除協(xié)議等方式予以處罰，并處以騙取基金金額1倍以上3倍 以下的罰款，并視情節(jié)輕重暫停其3個(gè)月以上1年以下醫(yī)護(hù)服務(wù)資格，直至取消 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)資格：（二）定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員出現(xiàn)違規(guī)行為的，延遲3年推薦晉升高一層次 職稱，視情節(jié)輕重，采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、直至吊銷護(hù)理資格；（三）參保人員及其他人員發(fā)生違規(guī)行為的，除追回違規(guī)發(fā)生的費(fèi)用外，視 情節(jié)輕重，暫停其3個(gè)月至1年的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受資格；參保人員拒不退 還違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，對(duì)其處以500元以上1000元以下罰款。（四）對(duì)稽核對(duì)象違規(guī)行為除了給予以上處理外，視情況輕重，采取通報(bào)、 公開曝光等措施，情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。第五章附則第二十一條 稽核對(duì)象應(yīng)當(dāng)提供必要的工作條件，并配合稽核人員開展工作。 稽核對(duì)象拒絕稽核，或偽造、變?cè)臁⒐室鈿缬嘘P(guān)記錄、材料物件，稽核人員有 權(quán)予以糾正和制止，并報(bào)請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法進(jìn)行處罰。第二十二條稽核人員應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)