腎輸尿管結石病歷模板

1、姓名：水水水*性別：男年齡：61歲民族：漢族住址：*婚姻：出生日期：1956. 05證件號碼：*水水水*工作單位：暫無職業(yè)：-詳細地址：水水水* *聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：水*水*關系：本人入院日期:2017-5-2病歷完成日期:2017-5-2病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：右下腹疼痛3天，加劇2小時?，F(xiàn)病史：患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，自 己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側小腹陣發(fā)性脹痛，（放射至同 側會陰部）腹疼時即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結石”病 收入我科。患者于入院2小時前

2、，突然岀現(xiàn)右側小腹劇烈銳疼，并向會陰部放射，伴有惡心、 小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)， 大便正常。體重無明顯減輕。即往史：患者平素身體健康。否認有“結核，傷寒”等傳染病史。無手術外傷史；無輸血及 獻血史；無藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無疫水疫區(qū)接觸史；無其它特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡結婚，配偶與子女均體健，家庭夫妻和睦。 家族史：父母健康：否認有家族遺傳性疾病病史。體格檢查T 37. 0°C P 64 次/分 R 18 次/分 BP 130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，卷曲體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未

3、觸及腫大淋巴結。 頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敬。耳廓 無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻 腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無圧痛。唇無蒼口、紫纟甘，咽部無充血，扁桃體無 腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，屮狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋 間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音， 無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴 大，心率64次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無 腹壁

4、靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性（ + ）,肝脾肋緣未 及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病 理反射未引出。?？茩z查腹軟，右下腹壓痛無反跳痛，無腹肌緊張，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸 及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性（ + ）,肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。輔助檢查血常規(guī)：RBC 3.96X10% WBC 6. 8 X 109/L Hb 123g/L PLT: 183 X 109/Lo 尿常規(guī): 膽C(+);RBC(+)腹部彩超示：1 肝內(nèi)稍高回聲；2雙腎小結石并右腎輕度積水。心電圖示:心電軸正常。初步診斷：1.輸尿管結

5、石2 腎結石醫(yī)師：首次病程記錄2017-05-02 11:00患者材性 男61歲，以“右下腹疼痛3天，加劇2小時”為主訴入院?；颊哂谝恢芮盁o 明顯誘因突然出現(xiàn)右側腰部疼痛，可忍受誤以為是腰肌勞損，自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七 片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側小腹陣發(fā)性脹痛，(放射至同側會陰部)腹疼時即感小 解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結石”病收入我科?；颊哂谌朐? 小時前，突然出現(xiàn)右側小腹劇烈銳疼，并向會陰部放射，伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐，表 情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常。體重無明顯 減輕。查：T 37.0°C P 64次/

6、分R 18次/分BP 130/80minHgo發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，卷曲體位，查體 合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜 無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敬。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無 壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū) 無壓痛。唇無蒼白、紫纟甘，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管 居中，屮狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。雙 肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干 濕性羅音及胸膜摩擦音。心

7、前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率64次/分，心音有力，節(jié)律整齊, 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及 明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性( + ),肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。 脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腹軟，右下腹壓 痛無反跳痛，無腹肌緊張，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū) 叩擊痛陽性( + ),肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：RBC 3. 96X1012/LWBC 6. 8X107L Hb 123g/L PLT: 183X 109/Lo 尿常規(guī):WBC (+)

8、; RBC (+)腹部彩超示:1 肝內(nèi)稍高 回聲；2.雙腎小結石并右腎輕度積水。心電圖示：心電軸正常。初步診斷：1.輸尿管結石2. 腎結石。診斷依據(jù)：1 根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2右側小腹絞疼，放射至同側會陰伴尿頻；2.尿 常規(guī)：WBC(+);RBC(+)； 3根據(jù)B超顯示。鑒別診斷：診斷明確，勿需鑒別。診療計劃：1.患者入院后完善各項相關檢查；2積極給于抗炎，止痛、解痙治療；3中成藥活血化瘀，利 尿通淋排石；4支持及對癥療法。醫(yī)師：2017-05-038:00今日查房，患者自訴腰部脹痛下腹疼痛存在。查體：體溫正常，神志清，精神一般， 生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大

9、便正常，小便次數(shù) 較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-58:00今日查房，患者自訴腰部脹痛不適，下腹疼痛緩解。查體：體溫正常，神志清，精神一 般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便 次數(shù)較多。余無不適。醫(yī)囑：山罠君堿針劑，繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-88:00今日查房，患者訴腰部脹痛不適，下腹疼痛較昨日好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，神志清，精 神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常， 小便次數(shù)較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-1109:30今日查房,患者訴腰痛，下腹疼痛癥狀消失，

10、伴隨癥狀亦消失。小腹未再有脹痛感。查 體：體溫正常，神志清，精神尚佳，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，肝脾肋下未觸及，腹 軟無壓痛，睡眠改善，二便已正常?；颊卟∏榛謴晚樌?，辦理出院手續(xù)。醫(yī)師：出院記錄姓名：水*水水入院日期：2017-05-02性別：男出院日期：2017-05-11年齡：61歲住院天數(shù)：9天入院情況：患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損， 自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側小腹陣發(fā)性脹痛，(放射至 同側會陰部)腹疼時即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結石” 病收入我科。患者于入院2小時前，突然出現(xiàn)右側小腹劇烈銳疼，并向會陰部放射，伴有惡 心、小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻 數(shù)，大便正常。體重無明顯減輕。血常規(guī)：RBC 3. 96X1012/L WBC 6. 8X109/L Hb 123g/L PLT:183 x 107Lo尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝內(nèi)稍高回聲；2.雙腎小結石并右腎輕度 積水。心電