全國(guó)高校貧困生認(rèn)定表

1、高校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表院（系）：專(zhuān)業(yè)：學(xué)號(hào)：影響 家庭 經(jīng)濟(jì) 狀況 有關(guān) 信息學(xué)生本人基本情況姓名性別出生年月民族身份證 號(hào)碼政治面貌入學(xué)刖 戶口城鎮(zhèn)農(nóng)村家庭人口數(shù)畢業(yè)學(xué)校個(gè)人特長(zhǎng)孤殘是/ 否單親是/ 否烈士子女是/ 否宿舍地址輔導(dǎo)員寢室電話號(hào)碼及手機(jī)已參加勤工儉學(xué)擬參加勤工儉學(xué)家庭通訊信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭人均年收入（元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況家庭遭受自然災(zāi)害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：家庭成員失業(yè)情況：。家庭欠債情況：其他困難情況:學(xué)生所在地村委會(huì)或

2、父母所在工作單位學(xué)生本人不填，只交貧困證明經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝浑娫挘▍^(qū)號(hào)）：年 月日學(xué)生家庭 所在地鄉(xiāng) 鎮(zhèn)或街道 民政部門(mén)學(xué)生本人不填，只交貧困證明經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝浑娫挘▍^(qū)號(hào)）：年月日民政詳細(xì)通訊地址部門(mén) 信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）學(xué)生陳述申請(qǐng)認(rèn)定理由學(xué)生簽字：年 月 日注：可另附詳細(xì)情況說(shuō)明。A.家庭經(jīng)濟(jì)一般困難該生家庭困難具體情況:民主評(píng)議認(rèn)定決定推 薦 檔 次品學(xué)表現(xiàn)院系意見(jiàn)B.家庭經(jīng)濟(jì)困難 口C.家庭經(jīng)濟(jì)特殊困難D.家庭經(jīng)濟(jì)不困難學(xué)生品行表現(xiàn)學(xué)生學(xué)業(yè)努力情況陳述理由該生在校生活消費(fèi)情況:評(píng)議小組組長(zhǎng)簽字:經(jīng)評(píng)議小組推薦、本院（系）認(rèn)真 審核后， 同意評(píng)議小組意見(jiàn)。 不同意評(píng)議小組意見(jiàn)。調(diào)整為評(píng)審組負(fù)責(zé)人簽字：經(jīng)學(xué)生所在院（系）提請(qǐng)，本小組認(rèn)真核實(shí)， 同意工作組和評(píng)議小組意見(jiàn)。 不同意工作組和評(píng)議小組意見(jiàn)。調(diào)整為:（加蓋部門(mén)公章）學(xué)院貧困生資助與管理小組意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：加蓋部門(mén)公章（院學(xué)生資助中心代章）年 月 日注: 1、請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)此表，若發(fā)現(xiàn)情況不符，將記入誠(chéng)信檔案。2、此表隨貧困證明