骨2：腰椎間盤突出癥的護(hù)理查房--朱琳

1、護(hù)理查房腰椎間盤突出癥蘭州大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院2010級護(hù)理朱琳概念1 1病因與病理生理2 2臨床表現(xiàn)3 3輔助檢查4 4處理原則5 5個(gè)案護(hù)理6 6腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出癥：由于椎間盤變性、纖維環(huán)破壞、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一發(fā)生于任何年齡，最多見于中年人，20-50歲，男性多于女性好發(fā)于L4-5，L5-S1概念病因椎間盤退行性變（基本病因）外傷長期震動過度負(fù)荷妊娠遺傳其它相關(guān)利益方病理生理椎間盤的解剖椎間盤是位于人體脊柱兩椎體之間，由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成的一個(gè)密封體。20歲以后椎間盤開始退變椎間盤開始退變髓核含水量逐漸減少

2、髓核含水量逐漸減少椎間盤的彈性和抗負(fù)荷能力減弱椎間盤的彈性和抗負(fù)荷能力減弱外力及其他原因作用下外力及其他原因作用下椎間盤繼發(fā)病理性改變椎間盤繼發(fā)病理性改變 纖維環(huán)破壞纖維環(huán)破壞髓核突出或脫出髓核突出或脫出腰腿痛和神經(jīng)功能障礙腰腿痛和神經(jīng)功能障礙病理生理病理分型1、膨隆型2、突出型3、脫垂游離型臨床表現(xiàn) 癥狀 體征 腰痛 腰椎側(cè)凸 下肢放射痛 腰部活動障礙 間歇性跛行 直腿抬高試驗(yàn) 及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性 馬尾綜合征 感覺及運(yùn)動功能減弱 于病變腰椎間隙棘突旁于病變腰椎間隙棘突旁1cm，向下肢放射向下肢放射壓痛、叩痛壓痛、叩痛感覺及運(yùn)動功能減弱感覺及運(yùn)動功能減弱直腿抬高試驗(yàn)及直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性加強(qiáng)

3、實(shí)驗(yàn)陽性Source : Arthur D.Little肢體麻木或膝反射減弱肢體麻木或膝反射減弱腰部活動障礙腰部活動障礙 前屈受限前屈受限腰部側(cè)凸腰部側(cè)凸體征腰部有無側(cè)突椎間盤有無狹窄.黃韌帶有無增厚椎間盤突出的方向，大小等椎管形態(tài)神經(jīng)脊髓受壓情況 X線線MRI CT輔助檢查非手術(shù)治療絕對臥床骨盆牽引物理治療皮質(zhì)激素硬膜外注射髓核化學(xué)溶解法 適應(yīng)癥 ：病史超過三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；合并椎管狹窄者。處理原則手術(shù)治療

4、適應(yīng)癥：初次發(fā)作、病程較短且經(jīng)休息后癥狀明顯緩解，影像學(xué)檢查無嚴(yán)重突出者椎板切除術(shù)和髓核切除術(shù)椎間盤切除術(shù)經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù) 患者朱蓉，女，19歲，因“腰痛伴有下肢麻痛半年，加重1月”。于2014年7月22日入院。于7月29日腰麻下行“腰椎間盤切除伴椎板切除術(shù)”，于8月4日出院 主訴：腰痛伴有下肢麻痛半年，加重1月 現(xiàn)病史：患者自訴于半年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部麻木、疼痛，在定西市醫(yī)院行CT檢查，診斷為“腰椎間盤突出癥”，給與牽引治療后，病情緩解不明顯，患者為進(jìn)一步治療，遂來我院，根據(jù)病情，我科以“腰椎間盤突出癥”收住入院，患者自發(fā)病以來，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣短，無腹脹、腹瀉，飲食、睡眠尚可

5、，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕 既往史：無過敏史、傳染病史等個(gè)案護(hù)理 病歷資料 重要體征： 脊柱生理彎曲存在，無后突、側(cè)突畸形。L5棘突右側(cè)壓痛明顯，右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+）（30）及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+）；左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（-）；雙側(cè)膝腱反射正常，右下肢跟腱反射明顯減弱，左下肢跟腱反射正常，雙下肢肌力、肌張力正常；右小腿后外側(cè)感覺較對側(cè)減退，四肢關(guān)節(jié)活動可，無關(guān)節(jié)畸形，無反?；顒拥?，末梢血運(yùn)、感覺良好。病理反射未引出。個(gè)案護(hù)理 身體狀況 輔助檢查：CT 個(gè)案護(hù)理 身體狀況腰椎反弓，L5-S1椎間盤病變多考慮 輔助檢查：MRI個(gè)案護(hù)理 身體狀況L5/S1椎間盤向右后突出護(hù)理評估護(hù)理目標(biāo)護(hù)

6、理診斷護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)個(gè)案護(hù)理術(shù)前評估術(shù)前評估健康史健康史身體狀況身體狀況術(shù)后評估術(shù)后評估護(hù)理評估手術(shù)情況手術(shù)情況身體狀況身體狀況與椎間盤突出壓迫神經(jīng)、肌肉痙攣及手術(shù)后切開疼痛有關(guān) 與術(shù)后長期臥床有關(guān) 與疼痛和手術(shù)有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)病人疼痛減輕或消失病人能夠使用適當(dāng)?shù)妮o助器具增加活動范圍病人未發(fā)生壓瘡病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施床頭抬高20側(cè)臥時(shí)屈髖屈膝，雙腿分開，上腿下墊枕，避免脊柱彎曲的“蜷縮”姿勢，放松背部肌肉，以降低椎間盤壓力仰臥時(shí)可在膝、腿下墊枕，避免頭前傾、胸部凹陷等不良姿勢俯臥時(shí)，可在腹部及踝部墊枕，以放松脊柱肌肉臥硬板床臥硬板床 術(shù)前護(hù)理 完善術(shù)前準(zhǔn)

7、備完善術(shù)前準(zhǔn)備適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，學(xué)會有效咳嗽及咳痰訓(xùn)練床上大小便術(shù)前備皮 肩胛下角至臀溝，左右過腋中線胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食8-12小時(shí)，禁飲4小時(shí)術(shù)前1日晚和次晨用肥皂水行清潔灌腸麻醉前30分鐘肌注一支阿托品護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理心理護(hù)理多發(fā)性硬化護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理 護(hù)理措施術(shù)后遵醫(yī)囑吸氧、心電監(jiān)護(hù)，特級護(hù)理生命體征，警惕椎間隙感染下肢皮膚溫度、感覺、運(yùn)動恢復(fù)情況手術(shù)切口輔料無滲血術(shù)后患者攜帶鎮(zhèn)痛泵觀察病情觀察病情 術(shù)后護(hù)理 體位護(hù)理體位護(hù)理術(shù)后平臥6-8小時(shí)，防止腦脊液外漏引起頭痛，之后每2小時(shí)后軸線翻身軸線翻身：翻身時(shí)指導(dǎo)病人雙手交叉放于胸前，雙腿自然屈曲，一名護(hù)士扶肩背部

8、，另一名護(hù)士托臀部和下肢，同時(shí)將病人翻向一側(cè)，肩背部及臀部用翻身墊支持護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 妥善固定，保持通暢，引流管不可扭曲、反折，防止脫落。及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，保持其清潔干燥密切觀察引流液色、質(zhì)、量，警惕出血和腦脊液漏每天更換引流袋引流管護(hù)理引流管護(hù)理多發(fā)性硬化護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 護(hù)理措施術(shù)后6小時(shí)，無惡心，嘔吐即可進(jìn)食，先流質(zhì)再逐漸過渡到半流質(zhì)或普食忌食生辣刺激性食物忌食牛奶、豆?jié){等引起腹脹的食物飲食護(hù)理飲食護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 尿管的護(hù)理尿管的護(hù)理防止尿管脫出，受壓，扭曲攝取足夠的水分，保持每天的尿量在2000ml以上，生理性沖洗膀胱防止泌尿系感染每天清潔尿道口和定時(shí)更換集尿袋訓(xùn)練膀胱反射功

9、能，采用間歇式夾管方式膀胱沖洗膀胱功能治療儀護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 護(hù)理措施促進(jìn)新骨形成:骨瓜提取物保護(hù)胃粘膜：蘭索拉唑活血化瘀：丹參多酚酸鹽緩解疼痛、麻木：牛痘疫苗致炎兔皮提取物營養(yǎng)神經(jīng)：鼠神經(jīng)生長因子鎮(zhèn)吐：鹽酸昂丹司瓊注射液止痛：地佐辛、丙帕他莫藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用 術(shù)后護(hù)理 避免組織長期受壓定時(shí)翻身保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處避免摩擦力和剪切力保護(hù)患者皮膚促進(jìn)皮膚血液循環(huán)增進(jìn)全身營養(yǎng)預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡多發(fā)性硬化護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 功能鍛煉功能鍛煉四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉直腿抬高鍛煉 防神經(jīng)根粘連腰背肌鍛煉(術(shù)后7日開始)先五點(diǎn)支撐法，1-2周后三點(diǎn)支撐法禁忌癥：腰椎有破壞性改變、感染性疾病、內(nèi)固定

10、物植入、年老體弱及心肺功能障礙者護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 功能鍛煉功能鍛煉護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 1、五點(diǎn)支撐法2、三點(diǎn)支撐法3、四點(diǎn)支撐法4、飛燕式5、下肢及腰部后伸6、整個(gè)身體后伸護(hù)理評價(jià)病人疼痛減輕、消失病人未發(fā)生壓瘡病人未發(fā)生并發(fā)癥出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人采取正確的臥、坐、立、行和勞動姿勢拆線后腰部需要帶腰圍或腰部支具保護(hù)。充分臥床休息，在適當(dāng)?shù)难勘Ｗo(hù)下下床做輕度活動，但不能做提重物上下樓等活動。避免長時(shí)間保持同一姿勢加強(qiáng)營養(yǎng)積極參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)謝謝 謝謝 聆聆 聽聽! !123 非手術(shù)治療骨盆牽拉物理治療絕對臥床休息l初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息l臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動l

11、3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動作l可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，l椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫l理療和推拿、按摩 處理原則123 非手術(shù)治療髓核化學(xué)溶解法皮質(zhì)激素硬膜外注射l皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑l可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連l一般采用長效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因l每周一次，3次為一個(gè)療程，2-4周后可再用一個(gè)療程l利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶l注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間l選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根l以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀處理原則典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼

12、痛會加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀坐骨神經(jīng)痛臨床表現(xiàn) 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起。正常人可抬高70度以上，如抬高不到30度，即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛，為直腿抬高試驗(yàn)陽性。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard征）為增加坐骨神經(jīng)牽拉強(qiáng)度可被動使踝關(guān)節(jié)背屈，如有椎間盤突出癥時(shí)，坐骨神經(jīng)的串痛將明顯加劇，此為陽性護(hù)理措施警惕腦脊液漏：引流袋內(nèi)引流出淡黃色液體，同時(shí)病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀處理方法：及時(shí)通知醫(yī)生，適當(dāng)抬高床尾，去枕平臥7-10日；腦脊液期間，監(jiān)測及補(bǔ)充電解質(zhì)；預(yù)防顱內(nèi)感染發(fā)生此病人并未發(fā)生腦脊液漏并發(fā)癥的觀察和護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 術(shù)后護(hù)理