圍手術(shù)期的護(hù)理

1、一、 圍手術(shù)期概述（一） 圍手術(shù)期的概念圍手術(shù)期也稱手術(shù)全期（術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后），指護(hù)士從迎接病人進(jìn)入外科病房到病人術(shù)后痊愈回家這段時(shí)期。根據(jù)時(shí)間的不同分為：手術(shù)前期、手術(shù)中期和手術(shù)后期。外科護(hù)士在圍手術(shù)期的重要職責(zé)是在術(shù)前全面評(píng)估病人的身心狀況，采取措施使病人具備耐受手術(shù)的良好身心條件；術(shù)中確保病人安全和手術(shù)的順利實(shí)施；術(shù)后幫助病人盡快地恢復(fù)生理功能，防止各種并發(fā)癥和殘障，實(shí)現(xiàn)早日全面康復(fù)的目標(biāo)。（二） 手術(shù)分類按手術(shù)的時(shí)限可分為擇期手術(shù)、限期手術(shù)和急診手術(shù)。按手術(shù)的目的分為診斷性手術(shù)、治療性手術(shù)、估息性手術(shù)和美容手術(shù)。二、 圍手術(shù)期護(hù)理（一） 手術(shù)前期病人評(píng)估及護(hù)理1手術(shù)前期的護(hù)理重點(diǎn)（1

2、） 評(píng)估并矯正可能增加手術(shù)危險(xiǎn)性的生理和心理問題，幫助病人做好心理和身體護(hù)理。（2） 向病人和家屬提供有關(guān)手術(shù)的衛(wèi)生指導(dǎo)。（3） 幫助制定出院和生活形態(tài)改變的調(diào)適計(jì)劃。2手術(shù)前期病人的評(píng)估（1） 一般資料。（2） 既往史及健康狀況。（3） 病人心理狀況進(jìn)行評(píng)估。（4） 詢問親屬對(duì)手術(shù)的看法是否支持、關(guān)心程度及經(jīng)濟(jì)承受能力。（5） 評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受性、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及重要臟器功能。3手術(shù)前期病人護(hù)理措施pagebreak 心理準(zhǔn)備：術(shù)前心理準(zhǔn)備的意義是減輕焦慮；促進(jìn)術(shù)后脈搏和血壓的穩(wěn)定；減少術(shù)中麻醉劑的用量，減少病人術(shù)后對(duì)止痛劑的需求；增加病人術(shù)后活動(dòng)的主動(dòng)性；降低手術(shù)后感染的發(fā)生率；縮短住

3、院時(shí)間。心理護(hù)理的最基本措施：正視病人的情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的焦慮，感受或疑問，給予支持和疏導(dǎo)。術(shù)前病人常見的心理問題：夸大手術(shù)的危險(xiǎn)性；不理解麻醉的過程；不知道疼痛的程度；對(duì)預(yù)后悲觀。解決這些問題最有效的方法是消除未知，增強(qiáng) 病人的控制感。進(jìn)行術(shù)前教育，安排病人參加娛樂活動(dòng)都可以達(dá)到較好效果。 環(huán)境準(zhǔn)備：病房溫度應(yīng)保持在1820，濕度50%60%，減少陪護(hù)。對(duì)新入院的病人，護(hù)士要介紹病區(qū)環(huán)境。 身體準(zhǔn)備：幫助病人完善各種檢查，護(hù)士向病人講解各項(xiàng)檢查的意義，幫助和督促病人接受檢查。對(duì)于留取樣本的血，尿，便化驗(yàn)檢查，應(yīng)向病人交代各種標(biāo)本的采集要求。皮膚準(zhǔn)備：清除皮膚上的微生物，減少感染導(dǎo)致

4、傷口不愈合的機(jī)會(huì)。皮膚準(zhǔn)備一般在術(shù)前一天進(jìn)行。病人清潔皮膚，修剪指（趾）甲，并備皮。備皮的范圍需要大于預(yù)定的切口范圍。呼吸道準(zhǔn)備：目的是改善通氣功能，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。主要措施是戒煙和深呼吸和咳嗽、咳痰訓(xùn)練。如病人患有呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)前應(yīng)行體位引流，霧化吸入，必要時(shí)應(yīng)用抗生素。胃腸道準(zhǔn)備：目的是減少麻醉引起的嘔吐及誤吸，也可以預(yù)防消化道手術(shù)中的污染。禁食禁飲：術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前6小時(shí)開始禁止飲水。腸道手術(shù)前3天起進(jìn)少渣飲食，術(shù)前1天改流食。灌腸：除急診手術(shù)病人嚴(yán)禁灌腸外，普通病人于術(shù)前晚常規(guī)用0.1%0.2%肥皂水灌腸一次或使用開賽露，腸道手術(shù)時(shí)需清潔腸腔。放置胃管或腸管，一般在術(shù)日晨放置。

5、排便練習(xí)。增加機(jī)體抵抗力，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)休息和睡眠。為適應(yīng)手術(shù)，術(shù)后變化的練習(xí)。 手術(shù)晨護(hù)理：測(cè)量生命體征并做好記錄，注意有無異常。檢查皮膚及胃腸道準(zhǔn)備。囑患者排尿，決定是否置胃管和導(dǎo)尿。取下發(fā)夾，假牙及身上飾品。pagebreak擦去指甲油，唇膏，眼影等。準(zhǔn)確及時(shí)給予麻醉前用藥。將病歷，X-線片，術(shù)中特殊用藥等一并清點(diǎn)，交給手術(shù)室接送人員。記下家屬姓名，聯(lián)絡(luò)方式。4.手術(shù)前病人健康教育對(duì)病人健康教育的技巧是：盡量使用簡(jiǎn)單易懂的言語進(jìn)行交流；告 病人各種事項(xiàng)，動(dòng)作的理由或原因；多種教育方法并用。術(shù)前病人應(yīng)掌握的術(shù)后基本活動(dòng)方法有：深呼吸，有效咳痰，體位改變和肢體功能鍛煉，練習(xí)床上大小便。（二）

6、 中期病人評(píng)估及護(hù)理1.手術(shù)室的環(huán)境 手術(shù)室應(yīng)鄰近手術(shù)科室和相關(guān)科室。手術(shù)室分為無菌區(qū)，清潔區(qū)，半清潔區(qū)和污染區(qū)。適宜溫度為2024，濕度為5060%。2.手術(shù)中病人的護(hù)理 包括評(píng)估及文件記錄，體位準(zhǔn)備和手術(shù)過程中的觀察。（1）手術(shù)體位的要求：最大限度地保證病人的舒適與安全；有利于暴露手術(shù)野，方便術(shù)者操作；對(duì)呼吸、循環(huán)影響最小；不使肢體過度牽拉或壓迫而受損；肢體不可懸空放置，應(yīng)有托架支脫。 常用的手術(shù)體位：仰臥式、頸仰式、頭低仰臥式、俯臥式、腎手術(shù)式和膀胱截石位。（2） 手術(shù)野皮膚消毒：消毒用藥液不可過多；從手術(shù)中心開始/，用力穩(wěn)重均勻環(huán)行涂擦；消毒范圍應(yīng)超過手術(shù)切口所需面積。（3） 手術(shù)過程

7、中的觀察：巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的不適，或意外情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生，確保病人的安全。（三）手術(shù)后期病人的評(píng)估及護(hù)理1評(píng)估pagebreak（1） 麻醉恢復(fù)情況。（2） 身體重要臟器的功能。（3） 傷口及引流物情況。（4） 情緒反應(yīng)。2護(hù)理診斷（1） 焦慮、恐懼：與術(shù)中放置引流管、術(shù)后身體不適有關(guān)。（2） 自我形象紊亂：與手術(shù)有關(guān)。（3） 營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與術(shù)后禁食、嘔吐有關(guān)。（4） 軀體移動(dòng)障礙：與傷口疼痛、管道約束有關(guān)。（5） 自理缺陷：與術(shù)后疼痛、虛弱、活動(dòng)受限有關(guān)。（6） 活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體負(fù)氮平衡有關(guān)。（7） 腹脹、便秘：與術(shù)中操作、術(shù)后活動(dòng)減

8、少有關(guān)。（8） 尿儲(chǔ)留：與麻醉、排尿習(xí)慣改變，直腸、肛門手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。（9） 有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)有關(guān)。（10） 清理呼吸道無效：與麻醉和疼痛有關(guān)。（11） 低效型呼吸形態(tài)：與疼痛、敷料包扎過緊有關(guān)。（12） 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（13） 知識(shí)缺乏：與缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)。pagebreak（14） 潛在并發(fā)癥：出血、感染等。3護(hù)理措施 主要是維持各系統(tǒng)的生理功能；減輕疼痛和不適；預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥；實(shí)施出院計(jì)劃。（1） 術(shù)后病人的臥位：麻醉未清醒前取側(cè)臥或仰臥位，頭偏向一側(cè)。腰麻病人術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，硬膜外麻醉病人平臥46小時(shí)。麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后，顱腦部手術(shù)可取1530頭高腳低斜

9、坡臥位，如病人伴有休克，應(yīng)取仰臥中凹位，即下肢或床腳抬高20度，頭部和軀干同時(shí)抬高15的體位。腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力，脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位。（2） 生命體征的觀察：大手術(shù)后一般每1530min測(cè)量脈搏、血壓、呼吸一次，至少連續(xù)4次，直至生命體征平穩(wěn)。后可改為每60min測(cè)量一次。小手術(shù)后可每12小時(shí)測(cè)量脈搏、呼吸、血壓一次，平穩(wěn)后可改為每4小時(shí)一次。體溫一般為每24小時(shí)測(cè)量一次。（3） 正常生理功能的維護(hù)1）維持呼吸功能：保持呼吸道通暢。及時(shí)吸痰。有嘔吐物及時(shí)清除。給氧。如發(fā)現(xiàn)病人煩躁不安、鼻翼煽動(dòng)、呼吸困難，應(yīng)立即查明原因，盡快處理。病人生命體征

10、平穩(wěn)后，鼓勵(lì)床上翻身、變換體位，鼓勵(lì)其做深呼吸和咳嗽咳痰.2）維持有效循環(huán)血量和水電平衡：給與靜脈補(bǔ)液。記每小時(shí)出入液量，保持各種管道通暢。記錄尿液的顏色、性質(zhì)和量，檢查皮膚的溫度、濕度和顏色，觀察敷料滲血情況，每日計(jì)算24小時(shí)出入液量，根據(jù)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈契壓、尿量、尿比重、脈搏的變化調(diào)整補(bǔ)液量。定期取血了解電解質(zhì)與酸堿平衡情況，及時(shí)糾正失衡。3）重建正常飲食和排便形態(tài)：術(shù)后飲食形態(tài)的恢復(fù)步驟由麻醉方法、手術(shù)的種類、病人的反應(yīng)來決定。要鼓勵(lì)病人及早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。腹部手術(shù)，尤其是胃腸道手術(shù)后帶有胃腸減壓者，術(shù)后2472小時(shí)禁食、禁水，經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，待腸道功能恢復(fù)。肛門排氣后拔除胃管，試行進(jìn)

11、食。術(shù)后需觀察病人排尿情況，記錄自行排尿的時(shí)間。4）控制疼痛、增進(jìn)舒適：麻醉作用過去之后，切口開始感覺疼痛，術(shù)后當(dāng)天下午或晚上疼痛最為劇烈，2448小時(shí)后痛感會(huì)逐漸減輕。切口痛與切口的大小、切口地部委、體位和情緒狀態(tài)等因素有關(guān)?？刂铺弁吹拇胧┌ㄈ『线m體位、藥物止痛和減輕焦慮。使用要物止痛是術(shù)后24小時(shí)切口疼痛最有效的止痛措施。止痛劑的作用時(shí)間因藥物、劑量不同，以及病人的疼痛強(qiáng)度，對(duì)藥物的吸收、轉(zhuǎn)換和排泄能力的不同而異。pagebreak對(duì)執(zhí)行的各種處理和操作向病人進(jìn)行解釋，教導(dǎo)病人自我處理疼痛的方法。 5）引流管的護(hù)理：妥善固定；保持通暢；每日觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；按需要進(jìn)行特殊

12、護(hù)理，如沖洗；不過久留置各種引流。6）并發(fā)癥地觀察及預(yù)防呼吸道并發(fā)癥 ：肺不張、肺部感染、肺水腫、肺栓塞、成人呼吸窘迫綜合癥等，最常見的有肺不張和肺炎。呼吸道護(hù)理問題的主要相關(guān)因素；（1）有吸煙史。（2）術(shù)前有呼吸道感染。（3）術(shù)后有導(dǎo)致呼吸道感染的因素。（4）麻醉劑、氣管內(nèi)插管和氧氣吸入導(dǎo)致支氣管分泌物增多。（5）術(shù)后疼痛劇烈，或有胸部或腹部高位切口。（6）術(shù)后缺乏活動(dòng)。（7）開胸手術(shù)導(dǎo)致肺泡萎陷。（8）麻醉性止痛劑的應(yīng)用。呼吸道并發(fā)癥的主要預(yù)防措施：（1）術(shù)前做好呼吸道準(zhǔn)備。（2）術(shù)后協(xié)助病人早期活動(dòng)，臥床病人做床上移動(dòng)和翻身。（3）鼓勵(lì)病人每小時(shí)需要重復(fù)做深呼吸510次，至少每?jī)蓚€(gè)小時(shí)作

13、咳嗽咳痰一次。（4）觀察痰液的外觀、性質(zhì)。痰液粘稠，帶有顏色，或有氣味，給予霧化吸入、局部或全身用藥稀釋痰液、控制感染。（5）保持足夠的水分?jǐn)z入。（6）避免術(shù)中術(shù)后嘔吐物誤吸，防止繼發(fā)感染。（7）評(píng)估病人是否有呼吸不暢和咳嗽抑制現(xiàn)象。給止痛藥物之前數(shù)呼吸，若呼吸次數(shù)低于12次每分鐘，不能給藥。（8）有呼吸道感染的病人術(shù)前積極控制感染，術(shù)中盡量不用吸入麻醉。胃腸道并發(fā)癥：多見腹部手術(shù)后，常見并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹脹、便秘和急性胃擴(kuò)張，多數(shù)為麻醉反應(yīng)以及術(shù)中暴露，手術(shù)操作刺激的神經(jīng)反射性反應(yīng)。水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，缺氧，精神心理因數(shù)也可能是術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的原因。腹腔手術(shù)后胃腸道功能的正常恢

14、復(fù)往往需要一定時(shí)間。一般情況下腸管功能的恢復(fù)在術(shù)后1224小時(shí)開始。此時(shí)腸鳴音可以聞及，術(shù)后4872小時(shí)整個(gè)腸道蠕動(dòng)可恢復(fù)正常，肛門排氣和排便。由于術(shù)后禁食或進(jìn)食過少，術(shù)后早期便秘屬正常情況，不需處理。如果術(shù)后已進(jìn)食多天而不能排便，則需要采取通便措施。 胃腸道并發(fā)癥的主要預(yù)防措施：胃腸道手術(shù)術(shù)前灌腸，放置胃管。麻醉前給藥。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及早糾正低血鉀、酸中毒等。術(shù)后禁食，留置胃腸減壓34天。臥床病人取半臥位，坐床上移動(dòng)和翻身，腹部按摩。協(xié)助病人早期進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)、下床行走。嚴(yán)密觀察胃腸道功能恢復(fù)情況。給予心理支持，消除緊張情緒。pagebreak泌尿道并發(fā)癥：包括尿潴留、尿路感染。術(shù)

15、后8小時(shí)病人仍未排尿，恥骨上有明顯濁音區(qū)，既表明有尿潴留。尿路感染多發(fā)生在膀胱，感染蔓延后可形成腎炎或腎盂腎炎。急性膀胱炎一般無全身反應(yīng)，主要表現(xiàn)為排尿困難或膀胱刺激征，尿液檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或膿細(xì)胞。術(shù)后尿路感染的主要相關(guān)因素：尿潴留。留置導(dǎo)尿攝入水分不足。秘尿道并發(fā)癥的主要預(yù)防措施：術(shù)前鍛煉床上排便。術(shù)后鼓勵(lì)和協(xié)助不習(xí)慣床上排尿者在床沿，或站立排尿。給予鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛。積極解除排尿困難，防止尿潴留誘發(fā)尿路感染。對(duì)留置導(dǎo)尿病人操作時(shí)注意無菌原則鼓勵(lì)留置導(dǎo)尿病人飲水，沖洗秘尿道。觀察排尿情況切口并發(fā)癥：切口感染和切口裂開。切口感染在手術(shù)后3-4天內(nèi)最明顯。主要表現(xiàn)為體溫升高及切口局部變化。術(shù)后

16、初期病人底于38的發(fā)熱，較為常見，這是由于破壞組織的分解產(chǎn)物及局部滲液、滲血吸收后出現(xiàn)的反應(yīng)，稱為外科熱或吸收熱，不需處理。若術(shù)后34天體溫恢復(fù)正常后再次出現(xiàn)的發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)檢查切口部位有無紅、腫、熱、痛和硬結(jié)或波動(dòng)感。切口裂開發(fā)生與手術(shù)后69天，腹部切口裂開較常見，多發(fā)生于體質(zhì)差、營養(yǎng)不良或是過度肥胖。切口感染、切口縫合不佳也是切口咧開的主要原因。切口并發(fā)癥的主要相關(guān)因素：病人體質(zhì)差、慢性貧血、營養(yǎng)不良或是過度肥胖。切口有血腫、死腔。術(shù)后切口保護(hù)不良。術(shù)后嚴(yán)重腹脹使腹壁切口張力增大。術(shù)后劇烈咳嗽、噴嚏、嘔吐，用力排便增加腹壓。縫合技術(shù)不佳。切口并發(fā)癥的預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作。增加病人的抵御能力。避免和及時(shí)處理術(shù)后腹脹、嘔吐等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高因素。肥胖病人可用張力縫線或延長(zhǎng)拆線時(shí)間，拆線后繼續(xù)腹帶加壓包扎傷口。觀察體溫等生命體征的改變及傷口局部變化，化膿的切口需及早間隔拆除部分縫線，引流膿液，防止切口裂開。其它并發(fā)癥：手