臨床試驗(yàn)觀察表(CRF)

1、受試者姓名拼音縮寫(xiě) 封面病例報(bào)告表(Case Report Form)受試者姓名：家庭地址：聯(lián)系電話：試驗(yàn)中心名稱：申辦單位：湖南省直中醫(yī)院心內(nèi)科在正式填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀下列填表說(shuō)明病例報(bào)告表填寫(xiě)說(shuō)明：1. 篩選合格者填寫(xiě)病例報(bào)告表。2. 病例報(bào)告表填寫(xiě)務(wù)必準(zhǔn)確、清晰，不得任意涂改，錯(cuò)誤之處糾正時(shí)需用橫線 居中化出，并簽署修改者姓名縮寫(xiě)及修改時(shí)間。3. 填寫(xiě)記錄一律用鋼筆或碳素簽字筆。4. 患者姓名拼音縮寫(xiě)四個(gè)需填滿，兩字姓名填寫(xiě)兩字拼音前兩個(gè)字母；三字姓 名填寫(xiě)三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填寫(xiě)每個(gè)字的首字母。5. 表中凡有“”的項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)诜系臈l目上劃“/'。表格中所有欄目均應(yīng)填

2、寫(xiě) 相應(yīng)的文字或數(shù)字，不得留空。6. 所有檢驗(yàn)項(xiàng)目因故未查或漏查，請(qǐng)?zhí)顚?xiě) ND ;具體合并用藥劑量和時(shí)間不明， 請(qǐng)先寫(xiě)NK。7試驗(yàn)期間應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)合并用藥記錄表、不良事件記錄表。記錄不良事件的發(fā) 生時(shí)間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、采取的措施和轉(zhuǎn)歸。如有嚴(yán)重不良事件發(fā)生（包括臨床驗(yàn)證過(guò)程中發(fā)生需住院治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間、傷殘、影響工作能 力危及生命或死亡、導(dǎo)致先天畸形等事件），必須立即通知主要研究單位倫理 委員會(huì)及申辦單位。單位聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真8 臨床試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照臨床試驗(yàn)方案要求進(jìn)行。試驗(yàn)不同時(shí)期需完成的檢查和 需記錄的項(xiàng)目，請(qǐng)對(duì)照臨床流程圖執(zhí)行。受試者姓名拼音縮寫(xiě) 臨床試驗(yàn)流程圖項(xiàng)目治療前治療0天治

3、療10天治療20天治療30天基本情況采集確定入選/排除病例V簽署知情同意書(shū)V填寫(xiě)一般資料V病史與治療史V合并疾病V癥狀與體征V合并用藥記錄V指標(biāo)觀察理化指標(biāo)檢杳V影像學(xué)、心電、B超、冠脈造影等檢查V日期：日期:受試者姓名拼音縮寫(xiě) 就診時(shí)間：年 月日第一次就診 病例入組入選標(biāo)準(zhǔn)是否根據(jù)病史和體格檢查，請(qǐng)確認(rèn)一下內(nèi)容（1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者知情同意、自愿參加。（3）簽署知情同意書(shū)。如果以上任何一項(xiàng)回答“否”，則受試者不能進(jìn)入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)是否（1）心肺及腎功能?chē)?yán)重衰弱，惡性腫瘤，各種出血性疾病，急性 傳感病，高熱，高熱性疾病，婦女妊娠期等。（2）采用其它藥物治療的患者。（3）正參加其匕臨

4、床研究的病人。如果以上任何一項(xiàng)回答“是”，則受試者不能進(jìn)入研究。觀察醫(yī)師： 日期：受試者姓名拼音縮寫(xiě) 就診時(shí)間：年 月日第一次就診 病例入組般資料受試者性別：女 男婚否：已婚未婚身高：cm血壓：/mmHg吸煙年支/天戶外時(shí)間小時(shí)/天受試者年齡：歲職業(yè)：體重：Kg心率：次/分睡眠月經(jīng)情況（女患者）：病程：月日西醫(yī)診斷：既往病史：(1) 品名:(2) 品名：(3) 品名：(4) 品名：(5) 品名：(6) 品名：(7) 品名：(8) 品名：(9) 品名：劑量： 服藥時(shí)間 劑量： 服藥時(shí)間 劑量： 服藥時(shí)間 劑量： 服藥時(shí)間 劑量：服藥時(shí)間 劑量： 服藥時(shí)間 劑量：服藥時(shí)間 劑量： 服藥時(shí)間 劑量： 服藥時(shí)間;已停用時(shí)間：;已停用時(shí)間： ;已停用時(shí)間： ;已停用時(shí)間： ;已停用時(shí)間： ;已停用時(shí)間： ;已停用時(shí)間： ;已停用時(shí)間： ;已停用時(shí)間：治療史：有口無(wú)口用藥治療情況：(注意避孕藥物以及激素、保健品)過(guò)敏史：無(wú)口有口 (如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)記載如下：。目前患者有的其他疾病及用藥無(wú)口 有口診斷診斷日期用藥日期劑量開(kāi)始日期結(jié)束日期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰觀察