醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(參加規(guī)培人員使用)

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（參加規(guī)培人員使用）姓 名: 醫(yī) 師 資 格 級(jí) 別:類(lèi) 別:醫(yī)師資格證書(shū)編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間: 年 月 日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填 表 說(shuō) 明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3-5由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、

2、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名性 別貼照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分. 1

3、 .個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日. 2 . 擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日. 3 .原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類(lèi)別（勾選）：（ ）臨床 （ ）口腔 （ ）中醫(yī) （ ）公共衛(wèi)生印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類(lèi)別（勾選）：（ ）臨床 （ ）口腔 （ ）中醫(yī) （ ）公共衛(wèi)生印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日. 4 .衛(wèi)生行政部門(mén)的審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類(lèi)別：（勾選）：（ ）臨床 （ ）口腔 （ ）中醫(yī) （