彩色多普勒超聲在動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)人造血管中的應(yīng)用

1、彩色多普勒超聲在動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)人造血管中的應(yīng)用        【摘要】     目的 應(yīng)用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）評(píng)價(jià)周圍動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后不同時(shí)間與人造血管發(fā)生狹窄的關(guān)系，為臨床正確選擇手術(shù)適應(yīng)證、有目的地控制狹窄的發(fā)生提供簡(jiǎn)單快捷、準(zhǔn)確、可重復(fù)的檢查手段。方法 對(duì)25例行周圍動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)的患者按術(shù)后時(shí)間1年、1年術(shù)后3年分組，應(yīng)用CDFI檢測(cè)人造血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)比各組人造血管發(fā)生狹窄的比率。結(jié)果

2、 CDFI能夠顯示人造血管管壁、管腔內(nèi)情況，判定其有無(wú)狹窄及狹窄程度；術(shù)后1年人造血管發(fā)生狹窄的比率明顯高于術(shù)后13年。結(jié)論 CDFI是評(píng)價(jià)人造血管的準(zhǔn)確、可信賴的方法。人造血管發(fā)生狹窄與術(shù)后時(shí)間有密切關(guān)系。     【關(guān)鍵詞】  彩色多普勒血流成像；動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)；人造血管狹窄          Application of color Doppler flow imaging to peripheral artery prosthetic bypass

3、 grafting    ZHANG Chun-ying，TANG Li.Hospital of Suibin，Heilongjiang 156200，China    Abstract Objective To evaluate the situation of restenosis after peripheral bypass grafting within different postoperative follow-up intervals by color Doppler flow imaging （CDFI），thus

4、provide a reliable technique for selecting operation indications and controlling stenosis within the grafts.Methods 25 patients with artery occlusive disease underwent peripheral bypass grafting.They were divided into two groups according to their follow-up intervals :<0.05).Conclusion CDFI is an

5、 accurate and reliable method of evaluating the situation of prosthetic vessels.There was closely relationship between restenosis of prosthetic vessels and the time intervals of follow-up.    Key words color Doppler flow imaging;artery bypass grafting;prosthetic vessels stenosis 

6、   外周動(dòng)脈狹窄性疾病嚴(yán)重地影響患者生活質(zhì)量，甚至致殘。臨床目前采用人造血管移植旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)解決動(dòng)脈缺血問(wèn)題，而移植血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致人造血管狹窄是移植失敗的重要原因。CDFI具備無(wú)損傷、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)及反復(fù)顯示血管組織解剖結(jié)構(gòu)和血流狀態(tài)，并定量觀察其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的功能，為臨床觀察移植血管情況、早期發(fā)現(xiàn)狹窄性病變、早期采取恰當(dāng)治療、提高手術(shù)成功率提供簡(jiǎn)捷方便的檢查手段。    1 資料與方法    1.1 一般資料 將20012006年在外院行周圍動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后25例患者（男17例、女8例，平均年齡40.5歲）的人

7、造血管進(jìn)行觀察。根據(jù)術(shù)后時(shí)間分為兩組：術(shù)后1年共有20條、1年術(shù)后3年共有12條（表1）；其中行鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈移植轉(zhuǎn)流術(shù)3例、鎖骨下動(dòng)脈頸總動(dòng)脈3例、腹主動(dòng)脈髂總動(dòng)脈2例，腹主動(dòng)脈髂外動(dòng)脈8例，髂外動(dòng)脈腘動(dòng)脈3例、鎖骨下動(dòng)脈髂外動(dòng)脈2例，股動(dòng)脈脛后動(dòng)脈4例。應(yīng)用CDFI確定移植血管有無(wú)狹窄，將上述病例組分為有狹窄和無(wú)狹窄兩部分。經(jīng)CDFI確定存在狹窄的6例患者分別進(jìn)行了血管造影或CT、MRI血管造影檢查(圖1)。表1 根據(jù)人造血管移植術(shù)后時(shí)間和有無(wú)狹窄進(jìn)行分組    1.2 方法 對(duì)行血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)的病例分別定期檢查，并根據(jù)CDFI人造血管的通暢情況分為狹窄

8、組和正常組。應(yīng)用CDFI判定人造血管狹窄程度的方法是將探頭沿所檢血管長(zhǎng)軸方向置于體表獲取人造血管長(zhǎng)軸的二維和彩色多普勒血流圖像，然后根據(jù)血流寬度查及血流最細(xì)即管腔狹窄最明顯的部位，將探頭橫置并垂直于血管長(zhǎng)軸而獲得該部位短軸切面圖像。由血管短軸切面測(cè)得人造血管內(nèi)殘余血流面積和狹窄處的管腔橫斷面積(圖2)，根據(jù)狹窄面積百分率=殘余血流面積/管腔橫斷面積×100%，取狹窄面積百分率50%為狹窄組、狹窄面積百分比10%為無(wú)狹窄組。    1.3 儀器 采用美國(guó)HP 5500型CDFI診斷系統(tǒng)，探頭為線陣7.5 MHz和相控陣3.5 MHz，取樣容積1.03.0

9、mm，保持聲束與血流方向間夾角<60°。配有動(dòng)態(tài)磁盤記存系統(tǒng)和面積測(cè)定等軟件。    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分別對(duì)每組構(gòu)成比采用方差分析，P0.05認(rèn)為對(duì)比組間差異有顯著性，P0.01認(rèn)為對(duì)比組間差異有非常顯著性。    2 結(jié)果    2.1 應(yīng)用CDFI可以檢測(cè)動(dòng)脈旁路移植后人造血管血流等情況 在CDFI二維圖像血管長(zhǎng)軸切面上可以清楚地顯示人造血管與正常血管管壁不同回聲圖像不同，人造血管管壁內(nèi)、外層為較薄的呈強(qiáng)回聲的、有搏動(dòng)的線樣結(jié)構(gòu)，中間為無(wú)回聲，兩層寬度約1 mm，即呈強(qiáng)弱強(qiáng)三層結(jié)構(gòu)

10、，而正常血管管壁呈弱強(qiáng)弱三層結(jié)構(gòu)（圖3），以此區(qū)分自身血管與人造血管，確定自身血管與人造血管的吻合處；彩色多普勒血流圖像顯示人造血管無(wú)狹窄時(shí)，腔內(nèi)彩色血流充盈完全；當(dāng)有人造血管狹窄病變存在時(shí)，人造血管腔內(nèi)充填強(qiáng)、弱不等回聲、彩色血流充盈缺損或無(wú)彩色血流信號(hào)顯示。正常人造血管頻譜圖像呈正?；虻妥枇觿?dòng)脈頻譜，但如近端仍有病變存在時(shí)，可有相應(yīng)的阻塞樣血流頻譜。    2.2 術(shù)后病程長(zhǎng)短與人造血管是否發(fā)生狹窄有關(guān)系 對(duì)術(shù)后1年、1年術(shù)后3年人造血管發(fā)生狹窄的病例組和無(wú)狹窄組對(duì)比分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（表2），統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)后1年狹窄發(fā)生的比率為45%(9/20)、1年術(shù)后

11、3年的比率為17%（2/12），術(shù)后1年以內(nèi)和術(shù)后13年內(nèi)發(fā)生人造血管狹窄的比率間差異有顯著性（2=3.98，P0.05），這說(shuō)明術(shù)后1年之內(nèi)人造血管發(fā)生狹窄的危險(xiǎn)性較高。    3 討論    臨床周圍動(dòng)脈阻塞樣病變的原因較多，如動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤及血栓閉塞性脈管炎等，其中以前兩者多見。周圍動(dòng)脈阻塞樣病變的治療應(yīng)根據(jù)表2 術(shù)后不同時(shí)間人造血管狹窄發(fā)生率比較    病因的不同采用不同的治療方案，然而很多周圍動(dòng)脈阻塞樣病變目前仍無(wú)根本性的有效治療手段。血管支架置入和球囊擴(kuò)張等介入

12、治療在一定程度上解決了周圍動(dòng)脈阻塞病變引起的動(dòng)脈缺血的問(wèn)題，但像動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、大動(dòng)脈炎由于病變呈多發(fā)性的、彌漫性的不同程度狹窄的病例，不適宜介入治療。人造血管技術(shù)的發(fā)展為該病的治療開辟了新的途徑，以聚四氟乙烯（PTFE）、膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）為材料的人造血管研制成功，為血管外科治療動(dòng)脈狹窄性疾病提供了有效的血管替代品，并根據(jù)阻塞的部位和患者自身血管的情況可采用鎖骨下鎖骨下動(dòng)脈（頸總動(dòng)脈）、腹主髂外動(dòng)脈或鎖骨下髂動(dòng)脈等人造血管解剖旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。而移植后的人造血管通暢與否直接影響手術(shù)治療效果，臨床常采用血管造影、CT血管造影僅從形態(tài)學(xué)方面了解人造血管管腔內(nèi)有無(wú)狹窄。人造血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)

13、固然為解決血管阻塞性疾病提供了新的治療方法，但其術(shù)后療效和遠(yuǎn)期通暢情況的追蹤觀測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)人造血管阻塞病變、及時(shí)采取適合的治療措施，提高手術(shù)療效的重要方面。    彩色多普勒血流檢測(cè)技術(shù)可以實(shí)時(shí)顯示血管壁和管腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)情況。通過(guò)二維圖像顯示管壁的厚度、有無(wú)斑塊及附壁血栓存在、腔內(nèi)有無(wú)血栓形成；彩色血流圖像顯示管腔內(nèi)血流狀態(tài)并根據(jù)血流充盈情況確定管腔內(nèi)血栓存在的部位和狹窄程度；通過(guò)多普勒頻譜可以進(jìn)行血流的性質(zhì)測(cè)定、血流速度等定性和定量檢測(cè)1。因此，CDFI以其優(yōu)越的性能、快捷方便、無(wú)創(chuàng)可重復(fù)等特點(diǎn)成為追蹤觀測(cè)人造血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)等療效的首選方法。 &#

14、160;  本研究應(yīng)用CDFI對(duì)不同術(shù)式和術(shù)后不同時(shí)間的病例進(jìn)行對(duì)比追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后狹窄的發(fā)生率與術(shù)后時(shí)間有密切關(guān)系。術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生狹窄的比率較高，考慮這與人造血管移植后的組織形態(tài)學(xué)改變有關(guān)：（1）人造血管植入后血液滲入管壁，加之血細(xì)胞碎片、血小板及纖維蛋白形成凝血層和肉芽狀內(nèi)膜，供內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞移行和覆蓋，形成相對(duì)完整、光滑的內(nèi)膜面，而內(nèi)膜形成的時(shí)間約在術(shù)后48周2，人造血管移植后12個(gè)月內(nèi)皮細(xì)胞可越過(guò)吻合口，因而，在內(nèi)膜尚未形成和吻合口未被內(nèi)皮細(xì)胞完全覆蓋期間是血栓形成的易發(fā)階段3；（2）有研究表明，人造血管植入8周后人造血管內(nèi)表面的內(nèi)膜層中發(fā)生平滑肌細(xì)胞增生的過(guò)程，而平

15、滑肌細(xì)胞過(guò)度增生，特別是吻合口及其附近的血管內(nèi)膜的平滑肌細(xì)胞過(guò)度增生是造成人造血管移植后阻塞的重要原因4；（3）術(shù)后個(gè)體對(duì)異體或人造血管免疫反應(yīng)也參與引起人造血管狹窄3。    總之，彩色多普勒超聲是檢測(cè)人造血管術(shù)后再狹窄的首選方法，建議臨床廣泛推廣應(yīng)用。    【參考文獻(xiàn)】  1 任衛(wèi)東，唐力.血管超聲診斷基礎(chǔ)與臨床.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005，2.    2 黃文，時(shí)德.犬Gore-tex人造血管移植后的超微結(jié)構(gòu)觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32（2）：155-156.    3 Lesech G，Penna G，Bouttier S，et al.Femorodistal bypass using cryopreserved venous allografted for limb