椎間盤突出癥住院中西醫(yī)病歷模板

1、姓名：孫榮輝職業(yè)：農(nóng)民性別：男住址:xx縣xx鎮(zhèn)xx村年齡：34歲入院時間：2016-09-01 17：08婚姻：已婚 記錄時間：2016-09-01 17：50民族：漢陳述人：患者本人 主訴：腰痛伴雙下肢麻木1年，加重2天。 現(xiàn)病史：患者于1年前不明誘因腰及雙下肢疼痛，起初腰部疼痛，隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)雙下肢疼痛，酸脹鈍痛，端坐、彎腰勞動及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可減輕，疼痛反復(fù)發(fā)作；近來，腰部及雙下肢疼痛逐漸加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以腰部貼敷膏藥及口服止痛藥物治療，效果不佳，患者為求進(jìn)一步診治今日來我院，門診以"腰椎間盤突出癥"收入院。患者自發(fā)病以來，飲食睡眠可，大

2、、小便正常，體重?zé)o明顯變化。 既往史：身體健康，無手術(shù)及輸血史；無糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史；無食物及藥物過敏史， 預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)居住史。無吸煙史，無飲酒史，別無不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，婚后育有子女配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族有傳染病及重大遺傳病史。 體 格 檢 查T 36.2 P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg 青年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好 ，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，頸軟，

3、氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起、無異常搏動，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟、無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。直腸肛門及外生殖器未查。脊柱，四肢見專科檢查。?？茩z查：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（+）叩擊痛（+），屈頸試驗(yàn)(-)，腰3橫突壓痛（-）L4/5/S1棘間壓痛（+）、棘旁壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)70°（+）右側(cè)70°（+），交腿試驗(yàn)（-）"4"字試驗(yàn)：左側(cè)（-），右側(cè)（-）腹股溝中點(diǎn)壓痛：左側(cè)（-），右側(cè)（-），大腿滾動實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-），右側(cè)（-），叩跟試驗(yàn)（

4、-）臀上皮神經(jīng)入臀點(diǎn)壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），坐骨神經(jīng)徑路壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），雙側(cè)踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)弱。 輔 助 檢 查腰椎CT L3/4/5椎間盤突出 初步診斷 ： 中醫(yī)診斷：痹癥（氣虛血瘀證) 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥 醫(yī)師簽名：2016-09-01 17：50 首次病程記錄病例特點(diǎn)：1、腰痛伴雙下肢麻木1年，加重2天。2、查體：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（+）叩擊痛（+），屈頸試驗(yàn)(-)，腰3橫突壓痛（-）L4/5/S1棘間壓痛（+）、棘旁

5、壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)70°（+）右側(cè)70°（+），交腿試驗(yàn)（-）"4"字試驗(yàn)：左側(cè)（-），右側(cè)（-）腹股溝中點(diǎn)壓痛：左側(cè)（-），右側(cè)（-），大腿滾動實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-），右側(cè)（-），叩跟試驗(yàn)（-）臀上皮神經(jīng)入臀點(diǎn)壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），坐骨神經(jīng)徑路壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），雙側(cè)踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。3、中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)弱。4、輔助檢查：腰椎CT L3/4/5椎間盤突出 初步診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣虛血瘀證) 西醫(yī)診斷：腰

6、椎間盤突出癥 診斷依據(jù)： 1、腰痛伴雙下肢麻木半年，加重10天。2、查體：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（+）叩擊痛（+），屈頸試驗(yàn)(-)，腰3橫突壓痛（-）L4/5/S1棘間壓痛（+）、棘旁壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)70°（+）右側(cè)70°（+），交腿試驗(yàn)（-）"4"字試驗(yàn)：左側(cè)（-），右側(cè)（-）腹股溝中點(diǎn)壓痛：左側(cè)（-），右側(cè)（-），大腿滾動實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-），右側(cè)（-），叩跟試驗(yàn)（-）臀上皮神經(jīng)入臀點(diǎn)壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），坐骨神經(jīng)徑路壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），雙側(cè)踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），

7、霍夫曼征（-）。3、中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)弱。4、輔助檢查：腰椎CT L3/4/5椎間盤突出鑒別診斷1. 脊柱及椎管內(nèi)腫瘤：多見于老年人，痛點(diǎn)固定，呈進(jìn)行性發(fā)展，夜間加重，常有脊髓及神經(jīng)根癥狀，脊柱叩擊痛明顯。CT及MRI檢查可顯示椎體破壞或占位。該患者與此不符，不能診斷此病；2. 腰椎結(jié)核：可以產(chǎn)生腰痛及下肢痛，X線片在早期表現(xiàn)為椎間隙狹窄。青少年較多見，常有低熱、血沉增快，有時可捫及冷膿腫，病程進(jìn)展后可見骨質(zhì)破壞。該患者無上述特點(diǎn)，可排除此病。診療計(jì)劃：1. 完善各項(xiàng)輔助檢查；2. 給予消炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物治療；3.中藥湯劑以補(bǔ)氣活血止痛治

8、療。整方如下：黃芪50g 川牛膝15g 地龍15g 羌活15g 秦艽15g 香附15g 炙甘草10g當(dāng)歸20g 川芎15g 五靈脂15g沒藥15g 桃仁15g紅花10g 穿山甲20g 全蝎5g 三七15g 雞血藤30g生姜3片大棗30g 黨參30g 雞內(nèi)金15g 桂枝15g 桑枝20g4. 根據(jù)病情，擇期行腰神經(jīng)根阻滯治療。 醫(yī)師簽字：2016-09-02 10：00 醫(yī)師查房記錄 患者入院第二天，一般情況可，主訴癥狀同前，查體：脊柱彈性可，腰椎掌壓痛（+）叩擊痛（+），屈頸試驗(yàn)(-)，腰3橫突壓痛（-）L4/5/S1棘間壓痛（+）、棘旁壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)70°（+）右側(cè)

9、70°（+），交腿試驗(yàn)（-）"4"字試驗(yàn)：左側(cè)（-），右側(cè)（-）腹股溝中點(diǎn)壓痛：左側(cè)（-），右側(cè)（-），大腿滾動實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-），右側(cè)（-），叩跟試驗(yàn)（-）臀上皮神經(jīng)入臀點(diǎn)壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），坐骨神經(jīng)徑路壓痛：左側(cè)（+），右側(cè)（+），雙側(cè)踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺靈敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。給予腰部硬膜外阻滯及營養(yǎng)神經(jīng)改善微循環(huán)藥物治療，繼觀病情。 醫(yī)師簽字： 2016-09-05 10：00 患者入院第五天， 一般情況可，腰部有輕度脹痛，告之患者今日行神經(jīng)根阻滯療法，以進(jìn)一步緩解腿部癥狀，并囑患者繼續(xù)臥床休息

10、，適當(dāng)行床上肢體功能鍛煉，繼觀病情。 醫(yī)師簽字：2016-09-06 9:00 醫(yī)師查房記錄 患者一般情況可，自述腰及雙下肢疼痛減輕，昨日戴腰圍下床試行，無異常不適，PE：腰椎掌壓痛（-）L4/5/S1棘間壓痛（-），直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)80°（-）右側(cè)80°（-），坐骨神經(jīng)徑路壓痛：（-），雙側(cè)踇背伸、踇趾屈肌力V級，雙下肢皮膚針刺痛覺對等，為進(jìn)一步鞏固治療效果，予以腰部阻滯治療，并囑仍以臥床休息為主，治療及用藥同以前，繼觀病情。 醫(yī)師簽字： 2016-09-10 8:00 患者一般情況可，自述腰及雙下肢疼痛明顯減輕，今日查房患者要求出院，已許可，囑其出院后注意休息，適當(dāng)行肢體功能鍛煉，1月后門診復(fù)查。 醫(yī)師簽字：姓名：孫榮輝入院時間：2016-09-01性別：男 出院日期：2016-09-10年齡：34歲住院天數(shù)：10天 入院情況：患者于1年前不明誘因腰及雙下肢疼痛，起初腰部疼痛，隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)雙下肢疼痛，酸脹鈍痛，端坐、彎腰勞動及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可減輕，疼痛反復(fù)發(fā)作；近來，腰部及雙下肢疼痛逐漸加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以腰部貼敷膏藥及口服止痛藥物治療，效果不佳，患者為求進(jìn)一步診治今日來我院，門診以"腰椎間盤突出癥"收入院。中醫(yī)科情況：神志清，精神一般，面色淡紅，舌