腦炎腦膜炎中醫(yī)方案CRF

1、腦炎腦膜炎證候規(guī)律及中西醫(yī)結(jié)合治療方案研究病 例 報 告 表（case report form, CRF）受試者姓名縮寫: 入組申請?zhí)? 研究者姓名： 治 療 組 別：治療組 對照組研究單位名稱： 01 02 03 04 病例入組日期: 年 月 日 研究完成日期: 年 月 日病例報告表的填寫說明1、篩選合格者填寫正式病例。2、病例填寫務(wù)必準確、清晰，不得隨意涂改，錯誤之處更正時，在錯誤處劃一水平線居中，仍能看到其原始內(nèi)容，將更正的記錄寫在旁邊，并寫上研究者的姓名和更改日期。舉例：9.1 9.7 ZHQ 20.5.2。3、填寫本表一律使用藍黑色鋼筆或水筆。4、患者姓名拼音縮寫四格需填滿，兩字姓名

2、填寫兩字拼音前兩個字母，三字姓 名填寫三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填寫每一個字的首字母。舉 例：張紅ZHHO，張紅旗ZHQI，歐陽予黃OYYH。5、所有選擇項目的 內(nèi)用 × 標注，選擇“有”者需進一步詳細記錄。6、所有選擇項目因故未查或漏查，請?zhí)顚慛O，具體用藥和時間不明，請?zhí)顚慛K。中心編號患者姓名縮寫治療前評估納入標準1.符合急慢性傳染病合并腦炎腦膜炎診斷標準；是否2.同意參加本臨床試驗并簽署知情同意書的患者是否3.年齡在3-60歲是否4.發(fā)病后未經(jīng)治療者。是否注：如以上任何一個答案為“否”，此受試者不能進入研究。排除標準1.其他非因傳染?。[腦以及中毒性腦病等）導(dǎo)致的非

3、感染性腦炎腦膜炎以及結(jié)核性腦膜炎是否2.年齡小于三歲或大于60歲的患者是否3.妊娠或哺乳期婦女，或不能服用中藥患者是否4.合并其他嚴重的全身性疾?。ㄈ缧哪X血管病）和精神病患者，顱內(nèi)占位性病變患者。是否5.合并感染性休克，呼吸循環(huán)衰竭，DIC等嚴重并發(fā)癥患者是否6.因各種因素而影響資料收集者是否7.抗HIV陽性者是否8.不能合作和（或）不愿合作者是否注：如以上任何一個答案為“是”，此受試者不能進入研究。觀察醫(yī)師簽名：_ 年月日中心編號患者姓名縮寫治療前評估一般資料 病歷號： 科室： 出生日期：年月日 性別： 男 女身高：cm 體重：kg 家庭住址: 聯(lián)系電話: 一般情況T. P次/分 R次/分

4、BP/mmHg 舌象： 舌苔： 脈象： 診斷診斷依據(jù)：1.臨床癥狀 2.病原學(xué)檢查 3.腦脊液檢查 4.腦電圖檢查 5.頭CT檢查確診日期：年月日 中醫(yī)辨證分型：1.衛(wèi)氣同病型 2.氣營兩燔型病史簡要現(xiàn)病史： 密切接觸史：有 無既往史： 觀察醫(yī)師簽名：_ 年月中心編號患者姓名縮寫治療前評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經(jīng)常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似

5、睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現(xiàn)定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內(nèi)未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療前評估指標

6、檢測結(jié)果單位臨床意義判定腦脊液 檢查日期 年月日）細胞數(shù)蛋白含量葡萄糖含量氯化物含量注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查指標檢測結(jié)果單位臨床意義判定血常規(guī) 檢查日期 年月日）WBCRBC PLTNELYHGB注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月指標檢測結(jié)果單位臨床意義判定生化檢查 檢查日期 年月日）ALTASTTBILTPALBBUNCREACKCK-MBCRPKNaClGLU注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查病原學(xué) 檢查日期 年月日

7、）病原標志物有，具體：無觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月輔助檢查時間結(jié)果腦電圖頭CT心電圖胸片其它觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月中心編號患者姓名縮寫治療第1天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經(jīng)常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現(xiàn)定視，四肢不溫驟發(fā)驚

8、慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內(nèi)未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第2天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上

9、惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經(jīng)常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現(xiàn)定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2

10、不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內(nèi)未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第3天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經(jīng)常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現(xiàn)

11、定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內(nèi)未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第3天評估一般情況T. P次/分 R次/分 BP/mmHg 舌象： 舌苔： 脈象： 指標檢測結(jié)果單位臨床意義判定腦脊液 檢查

12、日期 年月日）細胞數(shù)蛋白含量葡萄糖含量氯化物含量注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查指標檢測結(jié)果單位臨床意義判定血常規(guī) 檢查日期 年月日）WBCRBC PLTNELYHGB注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月指標檢測結(jié)果單位臨床意義判定生化檢查 檢查日期 年月日）ALTASTTBILTPALBBUNCREACKCK-MBCRPKNaClGLU注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查病原學(xué) 檢查日期 年月日）病原標志物有，具體：無觀察醫(yī)師簽名

13、：_ 日期 年月輔助檢查時間結(jié)果腦電圖頭CT心電圖胸片其它觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月中心編號患者姓名縮寫治療第4天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經(jīng)常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現(xiàn)定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌

14、，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內(nèi)未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第5天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒

15、戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經(jīng)常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現(xiàn)定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒

16、食大便正常便秘,尚能每日一次3日內(nèi)未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第6天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經(jīng)常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現(xiàn)定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四

17、肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內(nèi)未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第7天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需

18、加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經(jīng)常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現(xiàn)定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/

19、3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內(nèi)未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第7天評估一般情況T. P次/分 R次/分 BP/mmHg 舌象： 舌苔： 脈象： 指標檢測結(jié)果單位臨床意義判定腦脊液 檢查日期 年月日）細胞數(shù)蛋白含量葡萄糖含量氯化物含量注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查指標檢測結(jié)果單位臨床意義判定血常規(guī) 檢查日期 年月日）WBCRBC PLTNELYHGB注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月指

20、標檢測結(jié)果單位臨床意義判定生化檢查 檢查日期 年月日）ALTASTTBILTPALBBUNCREACKCK-MBCRPKNaClGLU注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查病原學(xué) 檢查日期 年月日）病原標志物有，具體：無觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月輔助檢查時間結(jié)果腦電圖頭CT心電圖胸片其它觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月中心編號患者姓名縮寫不良反應(yīng)觀察（用標準醫(yī)學(xué)術(shù)語）記錄所有觀察到的和用以下問句“自上次訪視后，您有何不同的感覺？”直接詢問得出的不良事件。盡量使用診斷名稱而不使用癥狀名稱。每一欄記錄一個不良事件。如果在臨床研究期間有不良事件發(fā)生，請?zhí)顚懴卤?/p>

21、。無論有無不良事件發(fā)生均應(yīng)在此表下方簽名。不良事件名稱（填寫字跡要清晰）開始發(fā)生日期和時間_年月日：（24小時制）_年月日：（24小時制）_年月日：（24小時制）不良事件嚴重程度輕 中 重輕 中 重輕 中 重是否針對不良事件采取措施（如是，請記錄伴隨用藥和伴隨治療記錄表） 是 否 是 否 是 否對研究療法的影響繼續(xù)使用減小劑量增加劑量暫停使用停止使用觀察結(jié)束其它請詳述繼續(xù)使用減小劑量增加劑量暫停使用停止使用觀察結(jié)束其它請詳述繼續(xù)使用減小劑量增加劑量暫停使用停止使用觀察結(jié)束其它請詳述與研究療法的關(guān)系肯定有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)無關(guān)無法判定肯定有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)無關(guān)無法判定肯定有關(guān)可能有關(guān)可能無關(guān)無關(guān)無法判定是否符合嚴重不良事件定義？ 是 否 如果有的話請詳細記錄在附頁上報告日期： 年月日 是 否如果有的話請詳細記錄在附頁上報告日期： 年月日 是 否如果有的話請詳細記錄在附頁上報告日期： 年月日在不良事件終止或研究結(jié)束時填寫以下部分所發(fā)生不良事件的結(jié)局 仍存在 已緩解 不知道緩解日期： 年月日 仍存在 已緩解 不知道緩解日期： 年月日 仍存在 已緩解 不知道緩解日期： 年月日患者是否因此不良事件而退出試驗？ 是 否 是 否 是 否觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月中心編號患者姓名縮寫不良反應(yīng)觀察嚴重事件 有 無 如有，請?zhí)顚憞乐夭涣际录蟾姹韲乐夭涣际录Q（填寫字跡要