藥店籌建資料(最新)

1、藥品零售連鎖企業(yè)定點籌建申請材料*市*大藥房201*年*月*區(qū)*大藥房籌建申請材料目錄序號材料名稱頁碼1藥品經(jīng)營許可證（零售、零售連鎖）申請書2擬開辦藥品零售企業(yè)（連鎖門店）位置平面示意圖及周邊衛(wèi)生環(huán)境情況3擬設(shè)營業(yè)場所平面布局圖及設(shè)施設(shè)備情況4 擬辦企業(yè)名稱預(yù)先核準證明文件5 連鎖總部申請、董事會決議（零售連鎖）6企業(yè)法人、負責(zé)人身份證、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、職稱證明、聘書及個人簡歷表7質(zhì)量負責(zé)人身份證、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、職稱證明、聘書及個人簡歷表8其他從業(yè)人員身份證和學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、職稱證明、聘書及個人簡歷表9執(zhí)業(yè)藥師資格證書、變更注冊保證書及繼續(xù)教育學(xué)分證明、在崗保證書10從業(yè)人員花名冊11與連

2、鎖企業(yè)簽訂的配送、質(zhì)量保證協(xié)議（零售連鎖）12材料真實性保證書13企業(yè)法人、企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形的證明材料、不兼職證明材料、解除勞動合同證明14非本地人員應(yīng)出具在擬從業(yè)地的居住證明材料 藥品經(jīng)營許可證（零售）申請書 申請人 （蓋章）郵政編碼擬辦企業(yè)名稱隸屬單位擬辦企業(yè)注冊地址擬辦企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè)個體工商戶擬辦企業(yè)倉庫地址 經(jīng)營方式零售連鎖總部零售連鎖門店單體零售所在地區(qū)市區(qū) 縣城 農(nóng)村擬經(jīng)營范圍（在內(nèi)打）非處方藥：中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品非處方藥、處方藥：第二類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品；中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品

3、（除疫苗）擬辦企業(yè)法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱/學(xué)歷擬辦企業(yè)負責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱/學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人從事藥品經(jīng)營工作年限技術(shù)職稱/學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量管理部門負責(zé)人從事藥品經(jīng)營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱擬辦企業(yè)處方審核員（一）從事藥品經(jīng)營工作年限技術(shù)職稱/學(xué)歷擬辦企業(yè)處方審核員（二）從事藥品經(jīng)營工作年限技術(shù)職稱/學(xué)歷聯(lián) 系 人電 話傳 真人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師藥品營業(yè)場所面積（平方米）輔助用房面積（平方米）藥品配送形式自配委托配送藥品倉庫面積（平方米）總使用面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗收養(yǎng)護室面積相 關(guān)

4、人 員 簡 歷 表姓 名性別出生年月身份證號碼聯(lián)系電話學(xué)歷所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時間職稱擬任職務(wù)執(zhí)業(yè)資格有無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形無個人簡歷起止日期工作（學(xué)習(xí)）單位及具體崗位 某年某月 某年某月 某某學(xué)校 某某專業(yè)學(xué)習(xí)某年某月 某年某月 某某單位某某部門 某某崗位某年某月至今 謹此確認，以上所填內(nèi)容不含虛假成份，如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。本人保證在藥店取得藥品經(jīng)營許可證以后在職在崗履行崗位職責(zé)。 本人簽名： 201年 月 日 相 關(guān) 人 員 簡 歷 表姓 名性別出生年月身份證號碼聯(lián)系電話學(xué)歷所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時間職稱無擬任職務(wù)執(zhí)業(yè)資格有無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形無個 人 簡 歷起止日

5、期工作（學(xué)習(xí)）單位及具體崗位 某年某月 某年某月 某某學(xué)校 某某專業(yè)學(xué)習(xí)某年某月 某年某月 某某單位某某部門 某某崗位某年某月至今 謹此確認，以上所填內(nèi)容不含虛假成份，如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任 本人保證在藥店取得藥品經(jīng)營許可證以后在職在崗履行崗位職責(zé)。 本人簽名： 201年 月 日相 關(guān) 人 員 簡 歷 表姓 名性別出生年月身份證號碼聯(lián)系電話學(xué)歷所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時間職稱擬任職務(wù)執(zhí)業(yè)資格有無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形無個人簡歷起止日期工作（學(xué)習(xí)）單位及具體崗位 某年某月 某年某月 某某學(xué)校 某某專業(yè)學(xué)習(xí)某年某月 某年某月 某某單位某某部門 某某崗位 謹此確認，以上所填內(nèi)容不含虛假成份，如有

6、虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。本人保證在藥店取得藥品經(jīng)營許可證以后在職在崗履行崗位職責(zé)。 本人簽名： （本人簽字） 201 年 月 日不兼職證明 某某同志某年某月至某年某月在我單位工作（具體工作崗位），某年某月從我單位離職，在我單位工作期間未發(fā)現(xiàn)有兼職現(xiàn)象。特此證明。 濟寧市任城區(qū)某某藥店（蓋章）201 年 月 出具證明單位所在地藥品監(jiān)督管理部門審核后簽署“情況屬實”意見后加蓋公章并簽署日期。負責(zé)人聘任書經(jīng)商議，決定任命某某為 大藥房負責(zé)人，負責(zé)企業(yè)日常管理，負責(zé)提供必要的條件，保證質(zhì)量管理人員有效履行職責(zé)，確保企業(yè)按照藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求經(jīng)營藥品。特此聘任。 負責(zé)人（簽字）：質(zhì)量負責(zé)人（簽字）:

7、 201 年 月 日 濟寧市任城區(qū)某某大藥房執(zhí)業(yè)藥師上崗保證書 擬辦*藥店執(zhí)業(yè)藥師*保證：藥店取得藥品經(jīng)營許可證以后，保證注冊到本單位，做到每天營業(yè)時間在職在崗履行崗位職責(zé)，在未經(jīng)行政許可之前不擅自離開本企業(yè)。 企業(yè)負責(zé)人： 質(zhì)量負責(zé)人： 201 年 月 日 濟寧市任城區(qū)某某大藥房 從業(yè)人員花名冊序號姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職務(wù)或崗位職稱身份證號碼1234 無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形的證明材料 茲證明，某某同志某年某月至某年某月在我單位工作（具體工作崗位），于某年某月辭職，工作期間遵紀守法，沒有從事過生產(chǎn)、銷售假劣藥品的活動，未違反藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形，所提供的申辦藥

8、品經(jīng)營許可證的證明、文件資料真實，無虛假內(nèi)容。 濟寧市任城區(qū)某某大藥房201 年 月*大藥店申報材料真實性保證書 根據(jù)濟寧市任城區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局管理人員提醒，我們認真學(xué)習(xí)了中華人民共和國藥品管理法第八十三條和第七十三條；中華人民共和國藥品管理法實施條例第十三條第二款的規(guī)定，對申請開辦藥品經(jīng)營企業(yè)的申報材料和以后工作保證如下： 1、保證所有申報材料真實，所說明的情況屬實，如有虛假或群眾舉報，一經(jīng)查實愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 2、保證藥房從業(yè)人員不進行診療行醫(yī)行為（看病、輸液等）。 3、藥品質(zhì)量管理人員和駐店藥師保證在職在崗，不掛名頂替。 4、藥品經(jīng)營中嚴格執(zhí)行藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范并按照要求在取得

9、藥品經(jīng)營許可證之日起30日內(nèi)，向發(fā)給藥品經(jīng)營許可證的藥品監(jiān)督管理部門申請藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證。 5、未取得藥品經(jīng)營許可證之前，絕不進行藥品經(jīng)營活動。 以上保證如有違犯，將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 附藥品管理法第八十三條 違反本法規(guī)定，提供虛假的證明、文件資料樣品或者采取其他欺騙手段取得藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證或者藥品批準證明文件的，吊銷藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證或者撤銷藥品批準證明文件，五年內(nèi)不受理其申請，并處一萬元以上三萬元以下的罰款。第七十三條 未取得藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證或者醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證生產(chǎn)藥品、經(jīng)營藥品的，依法予以取締，沒收違法生產(chǎn)、銷售的藥品和違法所得，并處違法生產(chǎn)、銷售的藥品（包括已售出的和未售出的藥品，下同）貨值金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 中華人民共和國藥品管理法實施條例第十三條第二款 新開辦藥品批發(fā)企業(yè)和藥品零售企業(yè)，應(yīng)當(dāng)自取得藥品經(jīng)營許可證之日起30日內(nèi)，向發(fā)給其藥品經(jīng)營許可證的藥品監(jiān)督管理部門或者藥品監(jiān)督管理機構(gòu)申請藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證。 申辦人簽字： 201 年 月 日 某某大藥房位置平面圖工商銀行某某大藥房某某大藥房位于某市某路，面積100m2 。周圍