血液灌流的講座幻燈片

1、血液灌流血液灌流的概念血液灌流的概念n將患者血液引入將患者血液引入裝有吸附劑的灌裝有吸附劑的灌流器流器n通過通過吸附劑的吸吸附劑的吸附作用附作用，清除外，清除外源性或內(nèi)源性毒源性或內(nèi)源性毒素素n將凈化了的血液將凈化了的血液回輸體內(nèi)回輸體內(nèi)一、灌流的分類按吸附原理分按吸附原理分名稱吸附材料與吸附物的結(jié)合力性質(zhì)治療方式廣譜吸附石油炭、樹脂、樹脂炭以物理（范德華力）吸附物質(zhì)分子,沒有選擇性，只要符合其孔徑吸附范圍的物質(zhì)，都會吸附全血吸附特異吸附大多以樹脂或樹脂炭為載體，在其上栽種其他物質(zhì)根據(jù)吸附物質(zhì)的特性，一般以電離子等其他方式的結(jié)合力吸附目標(biāo)物質(zhì)（吸附對象多為超大分子或形狀不利于物理吸附，廣譜吸附

2、無能為力，只有針對不同物質(zhì)的特殊性能用特異性吸附）血漿吸附（即對分離出的血漿進行吸附）按吸附治療方式分nA 血液透析+灌流nB 血漿置換+灌流nC 血液濾過+灌流nD 單純灌流 二、常見血液物質(zhì)及有害物質(zhì)分子量的分布及與吸附的關(guān)系n血液中的物質(zhì)成分目前已經(jīng)知道的已達數(shù)萬種，目前比較公認的大、中、小分子量劃分標(biāo)準(zhǔn)如下（單位：道爾頓）n分子量小于500為小分子物質(zhì)n分子量500-10000為中分子物質(zhì)n分子量大于10000為大分子物質(zhì)血液中的物質(zhì)的分類及常見物質(zhì)分子量血液中的物質(zhì)的分類及常見物質(zhì)分子量全血吸附分子的范圍血血液液成成份份血血漿漿物物質(zhì)質(zhì)常見小分子物質(zhì)常見小分子物質(zhì)尿素50-300肌酐

3、硫酸吲哚常見中毒物質(zhì)常見中毒物質(zhì) （一般毒物的分子量在200-1000之間，但大多情況下會在血液中形成復(fù)合物，其分子量就會超過1000）百草枯200-1000毒鼠強敵敵畏對硫磷樂果鉈地西泮撲熱息痛常見中分子物質(zhì)常見中分子物質(zhì)游離性甘油三脂（高脂血癥的一種物質(zhì)）500-10000內(nèi)皮素腎上腺素瘦素銀屑病等皮膚病致病因子500-10000小兒過敏性紫癜黃疸肝性腦病、燒傷膿毒癥、重癥胰腺炎、全身炎癥反應(yīng)綜合癥等炎癥介質(zhì)常見大分子物質(zhì)常見大分子物質(zhì)-微球蛋白1萬-5萬甲狀旁腺素補體因子D白介素-6腫瘤壞死因子白介素-1常見超大分子物質(zhì)常見超大分子物質(zhì) (膽固醇/高密度脂蛋白/低密度脂蛋白.為通常我們所

4、說的血脂成份）白蛋白5萬-300萬膽紅素復(fù)合物膽固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白血細胞血細胞血小板2-20微米(分子量在300萬道爾以上，用微米計算)紅細胞白細胞為高效吸附為一般吸附為少量吸附血液成份血液成份血漿物質(zhì)血漿物質(zhì)血細胞血細胞三、灌流治療的適應(yīng)癥 灌流治療的適應(yīng)癥n樹脂炭、樹脂等廣譜吸附目前常用適應(yīng)癥：樹脂炭、樹脂等廣譜吸附目前常用適應(yīng)癥：n尿毒癥長期透析并發(fā)癥尿毒癥長期透析并發(fā)癥：皮膚瘙癢、腎性骨病、頑固性高血壓、營養(yǎng)不良等n高脂血癥高脂血癥n全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥n流行性出血熱流行性出血熱n重癥胰腺炎重癥胰腺炎n燒傷膿毒癥燒傷膿毒癥n多器官功能障礙綜合癥多器官功能障礙綜

5、合癥n黃疸等肝性腦病黃疸等肝性腦病n皮膚?。恒y屑病、小兒過敏性紫癜。皮膚?。恒y屑病、小兒過敏性紫癜。n戒毒治療戒毒治療四、灌流的吸附材料及區(qū)別 廣譜灌流器的吸附材料名稱制作工藝共性吸附性能區(qū)別行業(yè)規(guī)定裝劑量單位炭與樹脂吸附能力的大概關(guān)系石油炭石油炭從石油中提煉而成都屬于廣譜性吸附劑范圍，即吸附分子量的范圍和與目標(biāo)物質(zhì)結(jié)合力性質(zhì)一樣吸附物質(zhì)分子量范圍廣，但中小分子段較多以質(zhì)量為單位，如YTS-160型號的灌流器就是裝劑量為160克石油炭的灌流器1克石油炭=約1.3-1.6毫升樹脂樹脂樹脂通過樹脂加工而成吸附物質(zhì)分子量稍傾向于中間段，即相對的吸附中分子要多一些，以體積為單位，如zx-330和HA-

6、330型號的灌流器就是裝劑量為330毫升樹脂的灌流器；樹脂炭樹脂炭（全稱樹脂基球性活性炭)先加工成樹脂，再經(jīng)過工藝處理炭化而成吸附物質(zhì)分子在保持中分子傾斜基礎(chǔ)上，兼顧兩頭的稍大和稍小的分子物質(zhì)以質(zhì)量為單位，如YTS-180型號的灌流器就是裝劑量為180克樹脂炭的灌流器1克樹脂炭=約1.7-2.0毫升樹脂1、吸附吸附毒性物質(zhì)分子區(qū)間的更加合理，毒性物質(zhì)分子區(qū)間的更加合理，單純灌流和組合灌流效果都不錯。特別是單純灌流和組合灌流效果都不錯。特別是在急診領(lǐng)域，血液凈化方式相對較少的情在急診領(lǐng)域，血液凈化方式相對較少的情況下，優(yōu)勢明顯。況下，優(yōu)勢明顯。2、比表面積、孔徑具有可控性，吸附容、比表面積、孔徑

7、具有可控性，吸附容量大、吸附速率高量大、吸附速率高樹脂炭特點樹脂炭特點：樹脂炭特點：樹脂炭特點：3、比表面積1200m2/g，球徑在0.45-1.0mm之間，性能更優(yōu)異4、良好的力學(xué)強度，抗壓強度大，血液相容性好5、不含對人體有害的物質(zhì)：化學(xué)元素組成只有：C、 H、N、O。不含有對人體有害的重金屬，有毒化學(xué)等任何物質(zhì)HPHP灌流器對吸附材料灌流器對吸附材料要求要求8、影響血液凈化清除效果的因素、影響血液凈化清除效果的因素 n分子質(zhì)量分子質(zhì)量 n蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 n分布容積分布容積 n清除率清除率 影響因素影響因素-分子量分子量n毒物分子量大小決定是否能通過透析器膜、濾毒物分子量大小決定是否

8、能通過透析器膜、濾過器膜、血漿分離器膜過器膜、血漿分離器膜n大多數(shù)化學(xué)物質(zhì)的分子質(zhì)量小于菊粉（分子質(zhì)大多數(shù)化學(xué)物質(zhì)的分子質(zhì)量小于菊粉（分子質(zhì)量為量為5200D5200D，能很快通過高通量濾過器膜），能很快通過高通量濾過器膜）n大多數(shù)毒物會與蛋白結(jié)合變成復(fù)合物，從而分大多數(shù)毒物會與蛋白結(jié)合變成復(fù)合物，從而分子量大大增加子量大大增加影響因素影響因素-蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 n毒物可與血漿蛋白毒物可與血漿蛋白, ,主要是白蛋白結(jié)合主要是白蛋白結(jié)合n結(jié)合蛋白的毒物，使得蛋白不能發(fā)揮活性結(jié)合蛋白的毒物，使得蛋白不能發(fā)揮活性, ,且相對不且相對不易被清除易被清除n影響蛋白結(jié)合率的因素影響蛋白結(jié)合率的因素q脂

9、溶性高的毒物蛋白結(jié)合率高，水溶性高的毒物蛋白結(jié)合率低脂溶性高的毒物蛋白結(jié)合率高，水溶性高的毒物蛋白結(jié)合率低q尿毒癥尿毒癥q酸中毒酸中毒q游離脂肪酸水平游離脂肪酸水平q藥物與蛋白濃度比藥物與蛋白濃度比q體溫體溫q競爭結(jié)合底物藥物競爭結(jié)合底物藥物( (如有機酸如有機酸, ,膽紅素膽紅素) )影響因素影響因素-分布容積分布容積 n即毒物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物濃度分布即毒物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物濃度分布n分布容積是一個數(shù)學(xué)值，而非實際的分布容積分布容積是一個數(shù)學(xué)值，而非實際的分布容積n分布容積代表毒物在血管內(nèi)、外分布的比例分布容積代表毒物在血管內(nèi)、外分布的比例分布容積值越大分布容積值越大nVD很大很大

10、q主要分布于血管外主要分布于血管外qVD越大，分布越廣越大，分布越廣,越難清除越難清除qVD越大，排泄越慢，在體內(nèi)存留時間越長越大，排泄越慢，在體內(nèi)存留時間越長q單純清除其血液中成分對其體內(nèi)含量影響不大單純清除其血液中成分對其體內(nèi)含量影響不大 q與組織結(jié)合率高的物質(zhì)與組織結(jié)合率高的物質(zhì)(如地高辛、三環(huán)抗抑郁藥、甲氧氯如地高辛、三環(huán)抗抑郁藥、甲氧氯普胺普胺) 分布容積越小分布容積越小nVDVD較小較小q主要分布于血管內(nèi)主要分布于血管內(nèi)q毒物排泄越快，在體內(nèi)存留時間越短毒物排泄越快，在體內(nèi)存留時間越短q與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)( (如新青如新青、苯妥英、苯妥英鈉鈉) )

11、影響因素影響因素-清除率清除率 n指單位時間內(nèi)多少毫升血漿中的毒物被清除，指單位時間內(nèi)多少毫升血漿中的毒物被清除，包括肝、腎等器官和血液凈化清除的總和包括肝、腎等器官和血液凈化清除的總和 n重癥中毒危重患者肝、腎功能障礙重癥中毒危重患者肝、腎功能障礙, ,自身清除自身清除毒物的能力受限毒物的能力受限, ,通過體外循環(huán)清除毒物成為通過體外循環(huán)清除毒物成為最佳選擇最佳選擇影響因素影響因素-清除率清除率n血液凈化去除毒物的能力當(dāng)然應(yīng)該顯著大于毒血液凈化去除毒物的能力當(dāng)然應(yīng)該顯著大于毒物的自然或自發(fā)機體清除率物的自然或自發(fā)機體清除率n血液凈化清除率必須等于或大于毒物的機體總血液凈化清除率必須等于或大于

12、毒物的機體總清除率，或者毒物的血漿半衰期在血液凈化后清除率，或者毒物的血漿半衰期在血液凈化后至少降低一半以上至少降低一半以上血液凈化方法低通量高通量血液濾過血液透析濾過血液灌流透析灌流+H H清除方式超濾、彌散超濾、彌散超濾、對流超濾、彌散、對流吸附超濾、彌散、吸附清除效率小分子毒素高中高中高高不一高中大分子毒素低無低較高較高高高蛋白結(jié)合毒素?zé)o低低低高高不同血液凈化方式對毒素清除效果不同血液凈化方式對毒素清除效果 血液灌流（血液灌流（HPHP）的用途）的用途nHPHP是目前臨床搶救急性藥物、毒物中毒最為廣泛的血是目前臨床搶救急性藥物、毒物中毒最為廣泛的血液凈化方法液凈化方法nHPHP治療其他疾

13、病治療其他疾病: :尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)病變、尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)病變、肝性腦病肝性腦病、牛皮癬、牛皮癬、感染性疾病、急進性腎炎、感染性疾病、急進性腎炎、22微球蛋白相關(guān)淀粉樣變、微球蛋白相關(guān)淀粉樣變、過敏性紫癜過敏性紫癜及多種免疫性疾及多種免疫性疾病病180i 血液凈化技術(shù)血液凈化技術(shù)在肝病領(lǐng)域的應(yīng)用在肝病領(lǐng)域的應(yīng)用HP能清除的與肝性腦病有關(guān)的物質(zhì)n氨基酸n芳香族氨基酸n（氨）*n膽汁酸*n（鈣）n凝血因子*n（環(huán)磷酸腺苷）*n多巴胺n腎上腺素n脂肪酸-油酸、乙酸n辛酸nN-戊酸n（葡萄糖）n硫醇n中分子物質(zhì)n去甲腎上腺素noctopaminen酚類*n蛋白結(jié)合分子nNa+，K+-A

14、TP酶抑制物注：注：* *體內(nèi)實驗；（）清除較差體內(nèi)實驗；（）清除較差HPHP與急性、亞急性、重型肝炎與急性、亞急性、重型肝炎l大量研究表明，血液灌流器在急性、亞急性、重型肝炎時能清除以下物質(zhì)：l內(nèi)毒素：肝炎病毒引起原發(fā)性免疫病理損傷、肝臟屏障功能受損及肝臟枯否氏細胞吞噬細菌及清除內(nèi)毒素的能力下降，形成腸源性內(nèi)毒素血癥l炎性介質(zhì)：高水平內(nèi)毒素可激活單核巨噬細胞釋放大量炎性介質(zhì)，如 TNF-、IL-1、IL-6等，促使肝細胞死亡l血液灌流治療后能改善患者臨床癥狀，炎性細胞因子水平下降，血TB、ALT、AST等明顯降低，有利于肝細胞恢復(fù)再生HP與高膽紅素血癥l高濃度膽紅素對機體各臟器造成損害l膽紅

15、素在腎小管內(nèi)形成膽栓，引起肝腎綜合征l膽鹽成分引起心臟傳導(dǎo)抑制，發(fā)生心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯l膽鹽成分刺激皮膚感覺神經(jīng)，引起皮膚瘙癢l膽紅素分子量584.67道爾頓，本身屬中分子物質(zhì)；部分與復(fù)合物結(jié)合后變成大分子物質(zhì)l大量研究表明，血液灌流治療后，使血清ALB等指標(biāo)迅速上升，改善肝功能，血膽紅素也能相應(yīng)降低。n產(chǎn)品型號：TYS-180、TYS-200n選擇原因：肝病患者，一般肝功能都有不同損壞，解毒功能也會減弱，體內(nèi)毒物較多，且很多是大分子物質(zhì)，所以盡量選擇大型號生物人工肝生物人工肝 以體外培養(yǎng)肝細胞為基礎(chǔ)以體外培養(yǎng)肝細胞為基礎(chǔ) 豬肝細胞豬肝細胞 肝母細胞瘤肝母細胞瘤 Hep G2-C3A 株株

16、 胎肝細胞胎肝細胞非生物人工肝非生物人工肝 MARS 血漿置換血漿置換 血漿吸附血漿吸附MARS系統(tǒng)治療圖 制約！ 臨床治療費用昂貴，患臨床治療費用昂貴，患者難以承受！者難以承受！ 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS) MARSMARS技術(shù)將患者的血液引至中空纖維透析器，透析膜的另一側(cè)技術(shù)將患者的血液引至中空纖維透析器，透析膜的另一側(cè)是含白蛋白的透析液，血漿中與白蛋白結(jié)合的毒素解離后移動到是含白蛋白的透析液，血漿中與白蛋白結(jié)合的毒素解離后移動到膜的另一側(cè)，與透析液里的白蛋白結(jié)合，結(jié)合了毒素的白蛋白透膜的另一側(cè)，與透析液里的白蛋白結(jié)合，結(jié)合了毒素的白蛋白透析液進入離子交換樹脂柱和活性

17、碳吸附柱可再生循環(huán)利用，如此析液進入離子交換樹脂柱和活性碳吸附柱可再生循環(huán)利用，如此白蛋白透析液不斷地帶走結(jié)合的毒素，小分子以及不與白蛋白結(jié)白蛋白透析液不斷地帶走結(jié)合的毒素，小分子以及不與白蛋白結(jié)合的毒素也可通過透析膜上的微孔攝入透析液而被整合的普通透合的毒素也可通過透析膜上的微孔攝入透析液而被整合的普通透析技術(shù)清除。析技術(shù)清除。 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS) 國內(nèi)目前可供選擇的國內(nèi)目前可供選擇的MARSMARS人工肝支持系統(tǒng)主要人工肝支持系統(tǒng)主要由德國生產(chǎn)，它含有三個不同的液體循環(huán)系統(tǒng)：由德國生產(chǎn)，它含有三個不同的液體循環(huán)系統(tǒng)： 血液循環(huán)系統(tǒng)血液循環(huán)系統(tǒng) 白蛋白循環(huán)系統(tǒng)白

18、蛋白循環(huán)系統(tǒng) 透析液循環(huán)系統(tǒng)透析液循環(huán)系統(tǒng)灌流與肝性腦病n肝性腦病的發(fā)生與血氨增高、假性神經(jīng)遞質(zhì)、芳香族氨基酸增高及血中支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡等有關(guān)n血液灌流可清除肝性腦病患者血液及腦脊液中的血氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、芳香族氨基酸、硫醇、游離脂肪酸等，有效改善患者癥狀，促使肝性腦病病人神志轉(zhuǎn)清，降低病死率MARS系統(tǒng)示意圖超濾廢液超濾廢液透透 析液析液 活性炭活性炭透析器透析器 MARS膜膜陰離子陰離子樹脂樹脂 血漿置換的優(yōu)點：血漿置換的優(yōu)點： 1 1、補充凝血因子和蛋白質(zhì)、補充凝血因子和蛋白質(zhì) 2 2、治療病種較多如肺出血腎炎綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼、治療病種較多如肺出血腎炎綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼 瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、 血小板減少性紫癜、自發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜、自發(fā)性免疫性 溶血性貧血等溶血性貧血等血漿置換 . . 經(jīng)血傳播疾病風(fēng)險經(jīng)血傳播疾病風(fēng)險 血漿過敏反應(yīng)血漿過敏反應(yīng), , 過敏性休克過敏性休克 低血鈣低血鈣, , 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 血漿來源困難血漿來源困難/ /損失大量有用物質(zhì)損失大量有用物質(zhì) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 凝血因子凝血因子 促肝細胞生長因子促肝細胞生長因子, , 調(diào)理素調(diào)理素血漿吸附血漿吸附吸附原理-靜電吸附陰離子樹脂陰離子樹脂膽紅素膽紅素陰