雙腔支氣管導管肺隔離技術(shù)

1、雙腔支氣管導管肺隔離技術(shù)肺隔離的三種方法 DLTs、支氣管堵塞器、單腔支氣管內(nèi)導管 術(shù)前查看病人，了解插管難易程度，了解影像資料，有助于肺隔離方法的選擇或DLT的選擇。左右DLT的選擇 一般是開左胸選右側(cè)DLT，開右胸選左側(cè)管DLT。 由于解剖的關(guān)系，理論上講，選擇左側(cè)DLT肺隔離成功率更高，也更易管理。以下情況必須插右側(cè)DLT 1、左主支氣管破裂 2、左主支氣管或隆突部位存在病變 3、左主支氣管存在狹窄或者受壓迫 4、左肺下葉或左肺上葉腫塊使主支氣管變形，造成左主支氣管與氣管之間夾角更陡直。DLT大小的選擇 左支氣管腔前端的直徑應該比患者左支氣管小1到2毫米。 選擇DLT太小會出現(xiàn)吸痰困難，

2、通氣不足，氣道阻力大，管腔容易堵塞等問題。 選擇DLT太大會出現(xiàn)置管困難，損傷氣道等問題。 理論上講應該選擇盡量大的DLT以保證單肺通氣時足夠通暢。選擇大號DLT的優(yōu)點 1、能降低通氣阻力 2、有利于吸痰和使用纖支鏡 3、可減少將DLT推送入主支氣管內(nèi)過深的可能性 4、套囊需要的充氣量較少，從而發(fā)生呼吸道壓迫性損傷的可能性較小 缺點：損傷氣道可能性更大，置管更不容易，可能需要換成較小的DLT，浪費DLT大小的選擇 過聲門時不應該有明顯阻力，如阻力明顯，應該換小一號DLT,阻力主要取決于環(huán)狀軟骨的大小。 有研究顯示，DLT過聲門阻力明顯時，DLT不易置入支氣管。 查看CT，了解支氣管的內(nèi)徑，有助

3、于DLT大小的選擇。DLT置管深度的預測 DLT的置管深度(cm)=12+身高（cm)/10 但對于身材矮小者（155厘米以下），身高不是預測置管深度的指標。 置管時如遇到明顯阻力，不應繼續(xù)前進，如果DLT不慎置入過深，可造成嚴重并發(fā)癥，包括氣管破裂等。DLT的放置 常用盲插法（喉鏡下置管） 當DLT套囊完全進入聲門后退去管芯，將導管旋轉(zhuǎn)90度置入 也可把導管彎曲，象單腔管一樣置入(可避免打折扭曲）； 可過聲門后不退管芯（也可避免打折扭曲，但損傷氣道風險增加） 以上三種方法都是置入直到有中等程度阻力為止或置入到預計的深度。DLT的放置 纖支鏡置管法：當DLT通過聲門后，在纖支鏡的明示引導下，將

4、導管支氣管的前端置入支氣管的適當位置。 對于一般病人，以上兩種方法都可以置管成功，但是盲插法時間更短（2分鐘），纖支鏡時間更長（3分鐘）。DLT放置注意事項 插管前仔細檢查套囊系統(tǒng)和管腔的連接處，用2毫升注射器給支氣管導囊充氣（實際應用中很少超過3毫升），而氣管導囊用10毫升注射器充氣。 套囊插入過程中容易被牙齒刮破，因此涂上潤滑劑可減少刮破風險。潤滑劑最好含局麻藥。 如果預計聲門顯露困難，可以先給DLT管子塑形。 在旋轉(zhuǎn)DLT時應該持續(xù)用力上提喉鏡，否則可能發(fā)生扭曲。DLT的定位 雖然單靠聽診確認DLT的位置是否適當不可靠，但是由于條件限制，聽診仍然是確認導管位置最常用的方法。 聽診的目的主

5、要有以下三個： 1、是否在肺內(nèi) 2、是否進入正確的支氣管 3、導管在支氣管內(nèi)的位置是否適當DLT的定位 DLT位置正確時，氣管腔的開口應該位于隆突上1到2厘米處；支氣管腔的前端應該有足夠長度進入相應的主支氣管，而且支氣管套囊充氣后不會突出至隆突部或者使隆突移位。 但支氣管導管不能插入太深，以防堵塞上葉肺開口。 無論怎么定位，患者頭部或者體味改變后，都應重新定位，以防DLT位置改變。DLT的定位 總之，當DLT位置正確時，雙肺呼吸音正常，單肺通氣時，通氣肺呼吸音正常，對側(cè)肺呼吸音消失，且氣道阻力不會太大；相反，當DLT位置不當時，可出現(xiàn)呼吸音差、與單側(cè)夾閉的相關(guān)性差、胸部呼吸運動方式不正常、通氣

6、肺順應性差、漏氣、透明管壁上的呼吸濕氣相當穩(wěn)定。DLT的定位 因為呼吸音可以從一側(cè)肺區(qū)傳導至鄰近肺區(qū)，因此聽診法有時并不可靠；尤其在手術(shù)開始后出現(xiàn)位置異常，實施聽診法更為困難。 許多麻醉醫(yī)生認為，應該常規(guī)使用纖支鏡來進行DLT的定位。 但是使用纖支鏡費時費力，需要特殊設(shè)備。DLT的定位時常見問題 1、誤入對側(cè)支氣管：單肺通氣時，同側(cè)無呼吸音，對側(cè)出現(xiàn)呼吸音。處理：后退導管直至支氣管導管的前端位于隆突上，旋轉(zhuǎn)雙腔管后重新插入。 2、支氣管腔插入過深：上肺呼吸音差，單通時氣道壓力大。后退DLT少許到上肺呼吸音正常為止。 3、置入右側(cè)支氣管導管時，容易出現(xiàn)右上肺通氣不足，需要調(diào)整至右上肺呼吸音明顯。

7、DLT的定位時常見問題 4、對氣管腔進行單通時，氣道壓力過大：可能與支氣管導管進入支氣管太深或者太淺有關(guān)系。處理：將支氣管導囊放氣，從氣管腔進行通氣，如雙肺均有呼吸音，多數(shù)情況下是置入過淺；如只有支氣管側(cè)有呼吸音，多為置入過深。 5、支氣管導囊充氣過度：可造成同側(cè)或者對側(cè)氣道壓力增加，堵塞同側(cè)上葉支氣管開口的風險。 6、支氣管導囊膨起不均勻：可使支氣管導管的前端朝向支氣管壁，出現(xiàn)氣道壓力增加，甚至形成單向活瓣性氣流梗阻（只能進行肺充氣，不能肺放氣）。DLT位置不當?shù)暮蠊?1、肺萎陷不滿意：導管堵塞也可導致。 2、肺充氣受阻：多見于上肺 3、氣體滯留或者呼吸受阻：可能是單向活瓣效應的影響，如未及時發(fā)現(xiàn)，可導致肺實質(zhì)損傷和心肺功能障礙。 4、肺隔離失?。河绊懯中g(shù)、血液和感染物進入對側(cè)肺等DLT的術(shù)中管理 單肺通氣（OLV)：目標使非通氣側(cè)肺最大限度萎陷以方便手術(shù)；通氣側(cè)肺盡量避免肺不張以利于氣體交換。 在OLV開始前給予雙肺20cm水柱壓力持續(xù)15到20秒，可減少通氣側(cè)肺肺不張，并且已經(jīng)證明可以增加OLV期間的氧分壓。 OLV時使用PEEP（5cm水柱）可改善氧合OLV期間低氧血癥 OLV期間的氧飽和度沒有一個被普遍接受的數(shù)值，但大于或者等