中醫(yī)臨床思維方法及組方切入點

1、中醫(yī)臨床思維方法及組方切入點辨證論治辨證論治 高高大大上上中醫(yī)臨床思維方法中醫(yī)臨床思維方法中醫(yī)臨床思維方法中醫(yī)臨床思維方法 劉渡舟：抓主癥劉渡舟：抓主癥（反映疾病病理本質的主要脈癥，（反映疾病病理本質的主要脈癥，疾病基本的、本質的病理變化的外在表現(xiàn)，疾病基本的、本質的病理變化的外在表現(xiàn)，“象象” 。 ），），選方用藥選方用藥（主癥多與首選方劑聯(lián)系在一起，具有（主癥多與首選方劑聯(lián)系在一起，具有“湯證湯證辨證辨證”的特點：如，疼痛，發(fā)熱，惡風，的特點：如，疼痛，發(fā)熱，惡風，無汗而喘，麻黃而喘，麻黃湯主之。頭痛，發(fā)熱，湯主之。頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。如，惡風，桂枝湯主之。如江江爾遜爾遜擅

2、用桂枝湯。擅用桂枝湯。 ）如治某化工廠泄漏中毒，嘔而發(fā)熱者，小如治某化工廠泄漏中毒，嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之；正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之柴胡湯主之；正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之 。中醫(yī)臨床思維方法中醫(yī)臨床思維方法辨陰陽辨陰陽識五臟：聯(lián)系五臟生理功識五臟：聯(lián)系五臟生理功能能肝主疏泄（疏通，排泄肝主疏泄（疏通，排泄）；脾主運化、主四肢（脾氣虛）；脾主運化、主四肢（脾氣虛則四肢不用則四肢不用守病機守病機，確定治則治法：，確定治則治法：吾師：吾師：陰陰陽陽溫陽疏肝養(yǎng)血治無排卵不孕溫陽疏肝養(yǎng)血治無排卵不孕 肝主疏泄（疏通，排泄）肝主疏泄（疏通，排泄） 體陰而用陽體陰而用陽

3、已治已治20例例不孕，不孕，14例已經生了例已經生了14個嬰兒（其中個嬰兒（其中7個男嬰，個男嬰，7個個女嬰，均健康無恙），例早孕女嬰，均健康無恙），例早孕后不久又流產后不久又流產溫中健脾治地中海貧血溫中健脾治地中海貧血脾主運化、主四肢（脾氣虛則四肢不用脾主運化、主四肢（脾氣虛則四肢不用組方用藥的切入點組方用藥的切入點 人運當以陽氣壽，扶陽抑陰治已病與未病人運當以陽氣壽，扶陽抑陰治已病與未病:陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，四逆湯類方，回陽飲等四逆湯類方，回陽飲等 以時方補瀉，調五臟盛衰：以時方補瀉，調五臟盛衰：瀉白散治肺熱咳喘、發(fā)熱；補中瀉白散治肺熱咳喘、發(fā)熱；補中益氣湯治脾虛胃下垂

4、；逍遙散治肝郁血弱經候不調等。益氣湯治脾虛胃下垂；逍遙散治肝郁血弱經候不調等。 抓主癥或病機用首選經方：桂枝湯，小柴胡湯，真抓主癥或病機用首選經方：桂枝湯，小柴胡湯，真武湯（陽虛水泛武湯（陽虛水泛/陰盛）陰盛） 朱良春朱良春結合專病專方專藥等經驗用藥：葛根，威結合專病專方專藥等經驗用藥：葛根，威靈仙，金蕎麥，蒲公英，苡仁，木鱉子靈仙，金蕎麥，蒲公英，苡仁，木鱉子例例1：真武湯擅治頭暈：真武湯擅治頭暈 太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。傷寒論傷寒論第第82條條 病

5、機：太陽病發(fā)汗太過，少陰陽虛，不能制水化水，陽虛病機：太陽病發(fā)汗太過，少陰陽虛，不能制水化水，陽虛水泛水泛 主癥：心悸，眩暈（甚則暈撲），震顫主癥：心悸，眩暈（甚則暈撲），震顫 還可包括：四肢沉重疼痛（水腫），咳，吐利，小便不利還可包括：四肢沉重疼痛（水腫），咳，吐利，小便不利或小便利等?；蛐”憷?。例例1：真武湯擅治頭暈：真武湯擅治頭暈 劉忠，男，劉忠，男，83，2014年年3月月5日初診：日初診： 頭暈、心悸頭暈、心悸2年，高血壓史，少眠多年，高血壓史，少眠多夢，多汗，畏寒，納尚可，大便燥結，小夢，多汗，畏寒，納尚可，大便燥結，小便頻數(shù)，舌青，苔白滑多津，脈弦。便頻數(shù)，舌青，苔白滑多津，脈

6、弦。真武湯擅治頭暈真武湯擅治頭暈 2013年年12月月5日心電圖示：日心電圖示： 2014年年1月月24日顱腦日顱腦CT示：示：真武湯擅治頭暈真武湯擅治頭暈 診斷：診斷：眩暈。眩暈。 證型：陽虛水泛，肝胃不和。證型：陽虛水泛，肝胃不和。 治則：溫陽利水，疏肝和（降）胃。治則：溫陽利水，疏肝和（降）胃。 方藥：真武湯小柴胡湯方藥：真武湯小柴胡湯化裁化裁。諸風掉眩皆屬于肝諸風掉眩皆屬于肝 大便燥結大便燥結肝失疏泄，肝失疏泄，肝郁肝郁真武湯擅治頭暈真武湯擅治頭暈白附片配方顆粒：白附片配方顆粒：袋，每袋相當于袋，每袋相當于飲片飲片6g。3劑，代煎劑，代煎12袋，袋，服服4日。日。 真武湯擅治頭暈真武湯

7、擅治頭暈 3月月13日二診：服前方后頭暈、心悸已明顯改善，日二診：服前方后頭暈、心悸已明顯改善，睡眠仍多夢，大便欠通暢，小便頻數(shù)。舌脈同前。睡眠仍多夢，大便欠通暢，小便頻數(shù)。舌脈同前。 處方：守上方處方：守上方+杏仁杏仁10g，厚樸，厚樸10g，山藥，山藥30g，夜，夜交藤交藤30g。 又又3劑，服劑，服4日。日。 3月月28日日 回訪：服藥后，已痊愈，表示非常感謝！回訪：服藥后，已痊愈，表示非常感謝！ “肺與大腸相表里肺與大腸相表里” 真武湯擅治頭暈真武湯擅治頭暈 月月29日三診：近日受涼后頭暈又作，心悸心痛一日三診：近日受涼后頭暈又作，心悸心痛一周，惡寒，著衣厚，汗出，小便頻數(shù)，脈浮弦。周

8、，惡寒，著衣厚，汗出，小便頻數(shù)，脈浮弦。 診斷：眩暈診斷：眩暈+外感。外感。 證型：陽虛外感，水寒凌心。證型：陽虛外感，水寒凌心。 治則：溫陽利水，調和表里。治則：溫陽利水，調和表里。 方藥：真武湯桂枝湯方藥：真武湯桂枝湯化裁化裁。白附片配方顆粒：袋白附片配方顆粒：袋，每袋相當于飲片，每袋相當于飲片6g。3劑，代煎劑，代煎10袋，服袋，服3日。日。真武湯擅治頭暈真武湯擅治頭暈電訪：服藥電訪：服藥9劑后，二個多月來再沒頭暈，劑后，二個多月來再沒頭暈，身體很好，十分感謝！并欲介紹一個老伙身體很好，十分感謝！并欲介紹一個老伙伴（帕金森?。﹣碓\。伴（帕金森病）來診。 按：按： 患者以頭暈、心悸為主癥，

9、又伴見高血壓、大便燥患者以頭暈、心悸為主癥，又伴見高血壓、大便燥結，一般情況下容易使醫(yī)者簡單地診斷為肝陽上亢結，一般情況下容易使醫(yī)者簡單地診斷為肝陽上亢而施以羚角鉤藤湯、龍膽瀉肝湯等清肝瀉火劑。而施以羚角鉤藤湯、龍膽瀉肝湯等清肝瀉火劑。 然而，經仔細診察可知，畏寒，舌青，苔白滑多津然而，經仔細診察可知，畏寒，舌青，苔白滑多津等體征實系陽虛濕盛之癥。等體征實系陽虛濕盛之癥。按：按： 弦脈，既可主肝膽實火濕熱，也可主陰盛，就此案弦脈，既可主肝膽實火濕熱，也可主陰盛，就此案而言，此弦非彼弦，應為水濕壅盛之象。而言，此弦非彼弦，應為水濕壅盛之象。 （元元戴起宗戴起宗脈訣刊誤脈訣刊誤：寸弦頭痛胸中痛，左

10、關痃癖痛：寸弦頭痛胸中痛，左關痃癖痛攣拘。右關有飲寒留胃，尺弦腹痛腰腳拘。攣拘。右關有飲寒留胃，尺弦腹痛腰腳拘。 清清 李延昰李延昰脈訣匯辨脈訣匯辨：陽中之陰，初春之象，天氣猶寒：陽中之陰，初春之象，天氣猶寒。弦在右關，胃寒膈痛，左尺得弦，飲在下焦。）。弦在右關，胃寒膈痛，左尺得弦，飲在下焦。） 多例頭暈多例頭暈 頭暈伴振顫，或伴頭頸痛，或伴失眠等，頭暈伴振顫，或伴頭頸痛，或伴失眠等， 真武湯真武湯+苓桂術甘湯苓桂術甘湯 真武湯真武湯+葛根湯葛根湯 真武湯真武湯+桂枝甘草龍牡湯桂枝甘草龍牡湯例例2：五苓散治慢心衰水腫：五苓散治慢心衰水腫白附片配方顆粒：袋，每袋相當于飲片白附片配方顆粒：袋，每袋

11、相當于飲片6g。五苓散治五苓散治:風心病反復水腫五苓散五苓散 溫陽化氣，利水滲濕。溫陽化氣，利水滲濕。 組成：桂枝，白術，茯苓，豬苓，澤瀉。組成：桂枝，白術，茯苓，豬苓，澤瀉。 傷寒論傷寒論治太陽畜水證。治太陽畜水證。 病機：太陽邪熱入腑，干擾了膀胱的氣化功能，使膀病機：太陽邪熱入腑，干擾了膀胱的氣化功能，使膀胱氣化不利。胱氣化不利。五苓散五苓散 主癥：小便不利，小便少；主癥：小便不利，小便少； 兼癥：口渴，消渴；兼癥：口渴，消渴； 少腹苦里急；水逆，水入則少腹苦里急；水逆，水入則吐。吐。 醫(yī)宗金鑒醫(yī)宗金鑒治停水、小便不利之里證。治停水、小便不利之里證。 現(xiàn)代臨床：治各種原因導致的水液代謝出現(xiàn)

12、障礙的病癥，現(xiàn)代臨床：治各種原因導致的水液代謝出現(xiàn)障礙的病癥，如心源性水腫，腎炎水腫、肝硬化腹水；腦積水，胸水，如心源性水腫，腎炎水腫、肝硬化腹水；腦積水，胸水，等屬水濕內停者。等屬水濕內停者。癌癌癥癥 切入點：基于五臟的生理功能與病理特點，隨證選切入點：基于五臟的生理功能與病理特點，隨證選方，補其不足，攻其有余。方，補其不足，攻其有余。經方、時方補瀉經方、時方補瀉臨床思維：臨床思維：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之！觀其脈證，知犯何逆，隨證治之！目的：與癌和平共處，改善生存質量，延長生存期！目的：與癌和平共處，改善生存質量，延長生存期！癌癌癥癥 鄧中甲：顧護胃氣！脾胃乃后天之本，氣血生化之源，有

13、鄧中甲：顧護胃氣！脾胃乃后天之本，氣血生化之源，有一分胃氣，則有一分生機！一分胃氣，則有一分生機！ 清清葉天士葉天士臨證指南醫(yī)案臨證指南醫(yī)案“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。大綱也。”禁忌禁忌：單純辨病，簡單地堆砌清熱解毒（半邊蓮，半枝蓮：單純辨病，簡單地堆砌清熱解毒（半邊蓮，半枝蓮 等等），以毒攻毒（全蝎，蜈），以毒攻毒（全蝎，蜈 蚣等），殺瘤抗癌！蚣等），殺瘤抗癌！切入點：切入點：例：從健脾利水論治肝癌肝硬化腹水例：從健脾利水論治肝癌肝硬化腹水 精微精微 脾的生理功能：主運化脾的生理功能：主運化 水濕水濕 脾的病理：諸濕腫滿皆屬于脾！脾的病理：諸濕腫

14、滿皆屬于脾！一診 趙某，男，66， 6年前即診斷為原發(fā)性肝癌，肝硬化腹水，未作手術，未經放化療，只服中藥 苡仁朱良春 蛇舌草、木鱉子李可一診二診三診 白蘆根飲：白蘆根飲：千金要方千金要方白茅根，蘆根。禾本科，利尿，沉降下行。白茅根，蘆根。禾本科，利尿，沉降下行。四診四診劉渡舟經驗劉渡舟經驗: :黃芪黃芪30g30g，茵陳，茵陳10g10g再活六年再活六年例例2：升陽止血，抗癌抑轉，力挽狂瀾：升陽止血，抗癌抑轉，力挽狂瀾記宮頸癌晚期，膀胱轉移、尿血證治記宮頸癌晚期，膀胱轉移、尿血證治 2011年年6月月16日一診：日一診： 宮頸癌中晚期，失去手術機會，放、化療半年宮頸癌中晚期，失去手術機會，放、

15、化療半年后，共后，共30余次，放、化療后即停經，白細胞余次，放、化療后即停經，白細胞急劇下降至急劇下降至1.3610-9/L，宮頸癌確診前曾患，宮頸癌確診前曾患功血半年。功血半年。 面色青，但欲寐，畏寒，潮熱，汗出，常腹瀉、感面色青，但欲寐，畏寒，潮熱，汗出，常腹瀉、感冒，有時用冷水洗手次數(shù)多了也會感冒，偶有失眠冒，有時用冷水洗手次數(shù)多了也會感冒，偶有失眠，素來不喜吃油膩肉食，關節(jié)酸痛，脈沉細遲，舌，素來不喜吃油膩肉食，關節(jié)酸痛，脈沉細遲，舌左側生一血管瘤多年，苔薄白。左側生一血管瘤多年，苔薄白。 辨證：陽虛肝郁，血弱失和辨證：陽虛肝郁，血弱失和。 治法：回陽疏肝，調和陰陽治法：回陽疏肝，調和

16、陰陽。 處方：吳萸當歸四逆湯處方：吳萸當歸四逆湯+桂枝桂枝湯加味湯加味3 3劑，每劑服劑，每劑服2 2日。日。 2012年年6月月30日二診：上方日二診：上方3劑后諸癥改善，近又化療劑后諸癥改善，近又化療6天天，畏寒、潮熱、汗出、失眠、瀉下等癥又作，舌脈同前。，畏寒、潮熱、汗出、失眠、瀉下等癥又作，舌脈同前。辨治同前。守上方，辨治同前。守上方，3劑。劑。 2012年年7月月7日三診：近來精力倍增，諸癥減輕，已能吃些日三診：近來精力倍增，諸癥減輕，已能吃些排骨、雞肉等肉食，藥后稍感牙痛，舌脈同前。守上方排骨、雞肉等肉食，藥后稍感牙痛，舌脈同前。守上方+封封髓丹，髓丹，3劑。劑。 2012年年7月月28日：近來出現(xiàn)小便色暗，日：近來出現(xiàn)小便色暗，8月月4日查得：尿，日查得：尿，隱血（隱血（+） 2014年年3月，逐漸出現(xiàn)尿急、尿痛、尿血，月，逐漸出現(xiàn)尿急、尿痛、尿血， 2014-4-9住院檢查：住院檢查：