ICU患者的血糖紊亂的指標表現(xiàn)

1、ICU患者的血糖紊亂的指標表現(xiàn)五個重要的研究五個重要的研究 Leuven Study I 2001年年 Leuven Study II 2006年年 German Competence Network Sepsis (SepNet) Group Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis (VISEP) 2008年年 The NICE-SUGAR Study Investigators 2009年年 The Glucontrol Study 2009年年 Leuven Study I （重癥重癥病人胰

2、島素強化治療病人胰島素強化治療） 這是一個引發(fā)對重癥病人血糖管理的里程這是一個引發(fā)對重癥病人血糖管理的里程碑式的研究碑式的研究 這個研究比較了對外科這個研究比較了對外科ICUICU病人所謂的病人所謂的“胰胰島素強化治療島素強化治療”和傳統(tǒng)的治療方法。和傳統(tǒng)的治療方法。 Leuven Study IILeuven Study II 在內科在內科ICUICU進行的進行的強化胰島素治療，患者強化胰島素治療，患者預計至少預計至少有有3 3天天的住院時間的住院時間。 German Competence Network Sepsis (SepNet) Group Efficacy of Volume Su

3、bstitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis (VISEP) 這個研究是對重度膿毒血癥的病人進行這個研究是對重度膿毒血癥的病人進行“胰島素強化治療胰島素強化治療”和傳統(tǒng)的胰島素治療和傳統(tǒng)的胰島素治療進行比較，同時比較用羥乙基淀粉和林格進行比較，同時比較用羥乙基淀粉和林格氏液進行液體復蘇。氏液進行液體復蘇。 The NICE-SUGAR Study Investigators Intensive Versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients 本次國際多中心研究是危重病

4、人中胰島本次國際多中心研究是危重病人中胰島素強化治療研究的最大素強化治療研究的最大樣本，在澳大利亞、樣本，在澳大利亞、新西蘭和加拿大進行。新西蘭和加拿大進行。 The Glucontrol Study 這個國際多中心研究因為對低糖血癥的擔這個國際多中心研究因為對低糖血癥的擔憂而中止憂而中止。 這五個大型研究較為有效地開展，但其結果多樣，甚至相互矛這五個大型研究較為有效地開展，但其結果多樣，甚至相互矛盾。盾。理想的血糖范圍仍未確定，似乎其上限傾向于理想的血糖范圍仍未確定，似乎其上限傾向于10 mmol/l, 特別特別是對于有應激性高糖血癥的患者。是對于有應激性高糖血癥的患者。有二個單一的歐洲中心

5、觀察到隨機采用胰島素強化治療的患者有二個單一的歐洲中心觀察到隨機采用胰島素強化治療的患者的死亡率下降（即目標血糖值的死亡率下降（即目標血糖值6.1 mmol/l），但這個數(shù)據(jù)不適），但這個數(shù)據(jù)不適宜其他中心的重癥患者。宜其他中心的重癥患者。相反，多中心的研究報道當控制血糖在時死亡率的增加有顯著相反，多中心的研究報道當控制血糖在時死亡率的增加有顯著性性（或非顯著趨勢）。或非顯著趨勢）。因此，多中心的研究，特別是因此，多中心的研究，特別是NICESUGAR的研究，更適合于的研究，更適合于大多數(shù)大多數(shù)ICU，推薦使用胰島素治療使得目標血糖，推薦使用胰島素治療使得目標血糖10mmol/l10mmol/

6、l，應應即表明有應即表明有應激性高血糖激性高血糖。 例如，例如，膿毒性休克和應激性高血糖（和膿毒性休克和應激性高血糖（和需要高劑量的血管加壓療法）的患者，需要高劑量的血管加壓療法）的患者，在疾在疾病的早期階段需要維持血糖在正常值的上限，病的早期階段需要維持血糖在正常值的上限，而在患者的疾病恢復階段，可能應該維持一而在患者的疾病恢復階段，可能應該維持一個較低的血糖水平。個較低的血糖水平。 已經(jīng)公認，即使是適度的高血糖對各種危已經(jīng)公認，即使是適度的高血糖對各種危重病人也有負面的影響，并與更壞的重病人也有負面的影響，并與更壞的預后預后相關聯(lián)，但這種關聯(lián)是否是因果關系尚不相關聯(lián)，但這種關聯(lián)是否是因果關

7、系尚不清楚。清楚。 研究已經(jīng)揭示血糖和死亡率之間的研究已經(jīng)揭示血糖和死亡率之間的J形曲線形曲線的關系，其最低點大約為的關系，其最低點大約為5-8mmol/l（90-140mg/dl）。）。 在急性冠狀動脈綜合征的患者，類似的關在急性冠狀動脈綜合征的患者，類似的關聯(lián)已被觀察到，死亡率的最低風險是在和聯(lián)已被觀察到，死亡率的最低風險是在和（80-100mg/dl）之間的血糖水平。）之間的血糖水平。 與血糖正常的患者相比，有高血糖的危重與血糖正常的患者相比，有高血糖的危重內科和外科患者以及住院期間有較高的平內科和外科患者以及住院期間有較高的平均血糖值者有較高的死亡率。均血糖值者有較高的死亡率。 入院時

8、創(chuàng)傷患者的高血糖或在整個住院期入院時創(chuàng)傷患者的高血糖或在整個住院期間高血糖不僅有較高的死亡率，而且機械間高血糖不僅有較高的死亡率，而且機械通氣及通氣及ICU住院時間也較長，以及更高速率住院時間也較長，以及更高速率的感染。的感染。 腦外傷患者在腦外傷患者在ICU第一個第一個24小時出現(xiàn)的最高小時出現(xiàn)的最高血糖值與死亡率是線性相關的。血糖值與死亡率是線性相關的。 有趣的是，這種相關性比平均動脈壓和死有趣的是，這種相關性比平均動脈壓和死亡率之間的逆相關性更緊密。亡率之間的逆相關性更緊密。 以前認為高血糖僅僅是一個急危重癥或外以前認為高血糖僅僅是一個急危重癥或外傷的有益的適應性反應，其中許多因素，如傷

9、的有益的適應性反應，其中許多因素，如糖原溶解、兒茶酚胺釋放、糖異生增加糖原溶解、兒茶酚胺釋放、糖異生增加、外外周胰島素抵抗和糖攝取受損等都在產生應激周胰島素抵抗和糖攝取受損等都在產生應激性高血糖的過程中起到作用。性高血糖的過程中起到作用。 血糖的控制血糖的控制 迄今為止，眾多研究都試圖確定一個最佳的血糖值，迄今為止，眾多研究都試圖確定一個最佳的血糖值，并讓重癥患者入住并讓重癥患者入住ICUICU后維持在這個范圍。后維持在這個范圍。 然而，重然而，重癥癥病病人的人的高血糖高血糖的發(fā)病機制的發(fā)病機制，就像一個病，就像一個病人的病情，是動態(tài)的，隨著時間的推移發(fā)生很大的人的病情，是動態(tài)的，隨著時間的推

10、移發(fā)生很大的改變。改變。 因此，有理由認為最佳的血糖范圍可能因人而異，因此，有理由認為最佳的血糖范圍可能因人而異，這取決于這取決于病人病人的的病病情，以前的血糖控制和病程。情，以前的血糖控制和病程。 推薦意見：推薦意見： glucose target： 避免（成人）避免（成人）ICU患者出現(xiàn)嚴重高血糖患者出現(xiàn)嚴重高血糖(10 mmol/L或或/180 mg/dL) (strong). 避免避免ICU患者的血糖水平大的波動?；颊叩难撬酱蟮牟▌?。(strong) 注意：救治的一些手段可引起血糖的進一步升高注意：救治的一些手段可引起血糖的進一步升高, 如營養(yǎng)支持、兒茶酚胺、糖皮質激素、生長抑素和

11、生長激素、持如營養(yǎng)支持、兒茶酚胺、糖皮質激素、生長抑素和生長激素、持續(xù)腎替代治療續(xù)腎替代治療(CRRT) 等應用等應用, 均可加重糖代謝紊亂和血糖控制難度均可加重糖代謝紊亂和血糖控制難度里程碑式的研究里程碑式的研究Leuven Study Van Den Berghe 等人的等人的Luven研究（研究（2001）對象包括）對象包括一個單中心的一個單中心的1548例患者例患者。 IIT組對象的血糖水平控制在組對象的血糖水平控制在80-110mg/dl，而常規(guī)，而常規(guī)治療組則是治療組則是180-200mg/dl的血糖目標范圍，胰島素的血糖目標范圍，胰島素輸注開始于血糖超過輸注開始于血糖超過215m

12、g/dl ICU病死率為，總住院死亡率減少了三分之一，病死率為，總住院死亡率減少了三分之一，器官衰竭和敗血癥的事件減少。死亡率益處最大的器官衰竭和敗血癥的事件減少。死亡率益處最大的是留在重癥監(jiān)護病房的長度超過是留在重癥監(jiān)護病房的長度超過5天的亞組患者。天的亞組患者。 然而，最近的一些前瞻性試驗未能證實然而，最近的一些前瞻性試驗未能證實最初的最初的Leuven數(shù)據(jù)，顯示相互矛盾的結果數(shù)據(jù)，顯示相互矛盾的結果（IIT組的死亡率無改善，更多的低血糖事組的死亡率無改善，更多的低血糖事件），并提示血糖的件），并提示血糖的“最優(yōu)最優(yōu)”的目標范圍目前的目標范圍目前尚未可知，似乎比正常血糖高。尚未可知，似乎比

13、正常血糖高。 一項最近（一項最近（2009年）的對年）的對26個隨機對照試個隨機對照試驗共驗共13,567例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IIT與總與總死亡率并不相關，除了外科病人，反而增加死亡率并不相關，除了外科病人，反而增加嚴重低血糖（嚴重低血糖（40m mg/dl）的風險。最新的系）的風險。最新的系統(tǒng)綜述（統(tǒng)綜述（2011年），包括年），包括21個在不同的個在不同的ICU，圍手術期監(jiān)護，心肌梗死和中風或腦損傷等圍手術期監(jiān)護，心肌梗死和中風或腦損傷等研究，也得出了同樣的結論。研究，也得出了同樣的結論。 在二個對多個在二個對多個ICU病人的大型多中心的歐洲試驗中病人的大型多中心的

14、歐洲試驗中（GLUCONTROL和和VISEP），對），對ITT（血糖目標（血糖目標80-110毫克毫克/分升）和傳統(tǒng)治療的療效和安全性進行了比分升）和傳統(tǒng)治療的療效和安全性進行了比較。較。 GLUCONTROL的血糖目標值在的血糖目標值在140-180mg/dl，VISEP為為180-200mg/dl。 二者均未能證實二者均未能證實IIT在在ICU的有益作用，也未能觀察的有益作用，也未能觀察到到28天死亡率和器官衰竭的改善。此外，這些試驗天死亡率和器官衰竭的改善。此外，這些試驗被提前終止，出于安全和對于低血糖的擔憂。被提前終止，出于安全和對于低血糖的擔憂。 最大的國際多中心最大的國際多中心N

15、ICE-SUGAR研究中，研究中，6104綜合綜合ICU患者，結果顯示，患者，結果顯示，IIT的血糖控制的血糖控制在在81-108mg/dl，其，其90天的死亡率增加，與血天的死亡率增加，與血糖糖180mg/dl的傳統(tǒng)血糖控制方法相比，器官的傳統(tǒng)血糖控制方法相比，器官衰竭、住院總天數(shù)和機械通氣時間等均無差衰竭、住院總天數(shù)和機械通氣時間等均無差異。異。 雖然試驗中這些差異的原因仍不清楚，有雖然試驗中這些差異的原因仍不清楚，有一些解釋這些結果。一些解釋這些結果。 首先，這些研究是高度異質性，使用不同首先，這些研究是高度異質性，使用不同的方法學和營養(yǎng)策略。的方法學和營養(yǎng)策略。 此外，不同的輸液方案和

16、胰島素給藥途徑此外，不同的輸液方案和胰島素給藥途徑被使用，以及不同的采樣點和葡萄糖測量被使用，以及不同的采樣點和葡萄糖測量技術。技術。 強化血糖控制實施的臨床觀點值得考慮。強化血糖控制實施的臨床觀點值得考慮。 這些這些RCT一個共同之處是，一個共同之處是，IIT嚴格的血糖嚴格的血糖控制導致中度或重度的低血糖控制導致中度或重度的低血糖重癥病人的血糖紊亂重癥病人的血糖紊亂（dysglycaemiadysglycaemia） 高血糖高血糖（HyperglycaemiaHyperglycaemia） 低血糖低血糖（HypoglycaemiaHypoglycaemia） 血糖的變異性血糖的變異性 (gl

17、ycaemic variability)(glycaemic variability)低糖血癥（低糖血癥（Hypoglycaemia） 有作者給低糖血癥的定義為血糖，其實有作者給低糖血癥的定義為血糖，其實這個水平作為這個水平作為“重度重度”低糖血癥更能反映重低糖血癥更能反映重癥病人的不良后果。而癥病人的不良后果。而“中度中度”低糖血癥（）低糖血癥（）在正常人可以耐受，而在重癥病人可能會導在正常人可以耐受，而在重癥病人可能會導致細胞內的糖過低，特別是低血壓和缺氧的致細胞內的糖過低，特別是低血壓和缺氧的病人。病人。 低血糖對于危重病人是低血糖對于危重病人是不利的不利的。嚴重的。嚴重的低血糖（低血糖

18、（40mg/dl），甚至），甚至作為作為一個單一的一個單一的事件獨立與死亡率增加有關，如被發(fā)現(xiàn)在一事件獨立與死亡率增加有關，如被發(fā)現(xiàn)在一系列的系列的5365個個內外科內外科ICU病人。病人。 在最近在最近刊發(fā)刊發(fā)的澳大利亞研究，即使是輕的澳大利亞研究，即使是輕度（度（72-81mg/dl）或中度（）或中度（45-71mg/dl）的的低低血糖血糖也也與與重癥病人的重癥病人的死亡死亡相關，低血糖程度相關，低血糖程度越重，死亡風險越大越重，死亡風險越大。 低血糖也自發(fā)地發(fā)生在住院的患者，即使低血糖也自發(fā)地發(fā)生在住院的患者，即使沒有糖尿病或沒有糖尿病或IIT的歷史。的歷史。 這種自發(fā)性低血糖比胰島素引

19、起的低血糖這種自發(fā)性低血糖比胰島素引起的低血糖所導致的總死亡率高所導致的總死亡率高2倍。倍。 然而，在已發(fā)表的研究然而，在已發(fā)表的研究中，中，ICU患者患者ITT所致所致的的低血糖低血糖發(fā)生發(fā)生的總數(shù)量是未知的，可能是的總數(shù)量是未知的，可能是因為因為其他其他臨床癥狀臨床癥狀如神經(jīng)系統(tǒng)如神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，的癥狀，或或是由鎮(zhèn)靜或重大疾病是由鎮(zhèn)靜或重大疾病所所掩掩所致所致。 低糖血癥常常發(fā)生于重癥病人。低糖血癥常常發(fā)生于重癥病人。 在在NICE-SUGAR研究中，接受胰島素治療控研究中，接受胰島素治療控制血糖在制血糖在610mmol/l的病人有的病人有15%出現(xiàn)中出現(xiàn)中度的低糖血癥，度的低糖血癥，0.

20、5%的病人出現(xiàn)重度低糖的病人出現(xiàn)重度低糖血癥。而在進行血癥。而在進行“胰島素強化治療胰島素強化治療”的患的患者，者，74%的病人出現(xiàn)中度的低糖血癥，的病人出現(xiàn)中度的低糖血癥，7%出現(xiàn)重度低糖血癥。出現(xiàn)重度低糖血癥。 低糖血癥發(fā)生率報道的差別很大，可能低糖血癥發(fā)生率報道的差別很大，可能各個研究之間的導致低糖血癥的危險因素不各個研究之間的導致低糖血癥的危險因素不一樣，包括伴發(fā)疾病和疾病的嚴重程度，但一樣，包括伴發(fā)疾病和疾病的嚴重程度，但是胰島素強化治療是最重要的，但也是可以是胰島素強化治療是最重要的，但也是可以改變的危險因素。改變的危險因素。 重癥病人的低血糖與死亡率的增加密切相重癥病人的低血糖與

21、死亡率的增加密切相關。二個關。二個Leuven研究表明，嚴重的低糖血研究表明，嚴重的低糖血癥（癥（2.2 mmol/l）與死亡率相關。）與死亡率相關。 NICESUGAR研究表明，中度和重度的低糖研究表明，中度和重度的低糖血癥都增加死亡率，血糖越低，關聯(lián)越強。血癥都增加死亡率，血糖越低，關聯(lián)越強。 低糖血癥是疾病嚴重程度的一個標記，但低糖血癥是疾病嚴重程度的一個標記，但不是一個獨立的致病因子。不是一個獨立的致病因子。推薦意見：推薦意見： 嚴重低血糖定義：嚴重低血糖定義： 2.2 mmol/L (40mg), 不論是否存在臨床癥狀。不論是否存在臨床癥狀。(strong) 即使缺少臨床癥狀，低血糖

22、必需糾正。即使缺少臨床癥狀，低血糖必需糾正。(strong） 雖然沒有確定因果關系，但嚴重低血糖可能與死亡風險增雖然沒有確定因果關系，但嚴重低血糖可能與死亡風險增加有關。加有關。(weak) 持續(xù)低血糖可引發(fā)不可逆腦損傷。提示，部分低血糖后的持續(xù)低血糖可引發(fā)不可逆腦損傷。提示，部分低血糖后的神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能與過量的血糖輸注有關。神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能與過量的血糖輸注有關。(strong) 在實施在實施TGC中應嚴密監(jiān)測血糖中應嚴密監(jiān)測血糖,提高嚴重低血糖的早期診斷提高嚴重低血糖的早期診斷(strong) 重癥病人的血糖紊亂重癥病人的血糖紊亂（dysglycaemiadysglycaemia） 高血糖

23、高血糖（HyperglycaemiaHyperglycaemia） 低血糖低血糖（HypoglycaemiaHypoglycaemia） 血糖的變異性血糖的變異性 (glycaemic variability)(glycaemic variability)血糖的變異性（血糖的變異性（Glycaemic Variability） 很多證據(jù)表明，重癥病人還存在一個明顯很多證據(jù)表明，重癥病人還存在一個明顯的血糖波動，即血糖的變異性，不依賴患的血糖波動，即血糖的變異性，不依賴患者的平均血糖值，危害較大。者的平均血糖值，危害較大。 描述血糖的變異性的指標不同，尚沒有一描述血糖的變異性的指標不同，尚沒有一

24、個統(tǒng)一的定義來形容。個統(tǒng)一的定義來形容。 重癥病人血糖變異性的重癥病人血糖變異性的“閾值閾值”尚不清楚，尚不清楚，它和不良后果之間應該是個非線性關系。它和不良后果之間應該是個非線性關系。 在一項回顧性研究中，在一項回顧性研究中，Egi和其同事報道重和其同事報道重癥患者的血糖變異性與死亡率之間有關聯(lián)。癥患者的血糖變異性與死亡率之間有關聯(lián)。 隨后多篇文章證實，伴有應激性高糖血癥隨后多篇文章證實，伴有應激性高糖血癥的重癥病人其血糖變異性與死亡率有關聯(lián)。的重癥病人其血糖變異性與死亡率有關聯(lián)。 有趣的是，有一項研究發(fā)現(xiàn)，死亡率和血有趣的是，有一項研究發(fā)現(xiàn)，死亡率和血糖變異性之間的關聯(lián)在沒有伴發(fā)糖尿病的糖

25、變異性之間的關聯(lián)在沒有伴發(fā)糖尿病的患者更為明顯?；颊吒鼮槊黠@。 總多總多數(shù)據(jù)表明血糖數(shù)據(jù)表明血糖變異性變異性是是ICU死亡率死亡率和住和住院死亡率的一個強有力的獨立預測因子。院死亡率的一個強有力的獨立預測因子。 最近發(fā)表來自沙特阿拉伯最近發(fā)表來自沙特阿拉伯的對的對523例外科例外科ICU患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者的研究發(fā)現(xiàn)，高血糖高血糖變異組變異組的的死亡死亡率比低變異組高兩倍，尤其是在老年糖尿率比低變異組高兩倍，尤其是在老年糖尿病人群（）病人群（） 此外，較高的平均血糖值加上較高的血糖此外，較高的平均血糖值加上較高的血糖變異變異性性與與ICUICU最高的死亡率相關，而低血糖最高的死亡率相關，而低血糖變異變異性性似乎似乎能改善死亡率能改善死亡率，甚至當平均血，甚至當平均血糖水平持續(xù)升高。糖水平持續(xù)升高。 換句話說，在血糖值的變化可能比實際的換句話說，在血糖值的變化可能比實際的血糖濃度更為重要。血糖濃度更為重要。 IIT與血糖水平的這樣大幅度的波動應盡量與血糖水平的這樣大幅度的波動應盡量減少，以改善我們的患者的預后。潛在的解減少，以改善我們的患者的預后。潛在的解決之道在于先進的技術決之道在于先進的技術、連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)和計算機