運動系統(tǒng)和感覺系統(tǒng)

1、運動系統(tǒng)及癱瘓 概述 骨骼肌的運動形式： 隨意（自主）運動：由大腦皮質(zhì)運動中樞發(fā)出，根據(jù)本人意志而執(zhí)行的動作。特點：先感覺-后運動 反射：體內(nèi)外刺激在上傳大腦皮質(zhì)過程中，由大腦以下的中樞（脊髓、腦干、大腦皮質(zhì)下核團等）發(fā)出運動命令而形成的動作。特點：先運動-后感覺 不隨意（不自主）運動：不經(jīng)意志控制的自發(fā)動作。為病理表現(xiàn) 癱瘓 定義：（骨骼?。╇S意運動功能的減低或喪失 原因：神經(jīng)系統(tǒng)病變：多數(shù)（神經(jīng)源性） 神經(jīng)肌肉接頭病變：少 肌肉病變：少（肌源性）（一）運動傳導(dǎo)通路：（一）運動傳導(dǎo)通路：特點: 經(jīng)2級神經(jīng)元傳導(dǎo)錐體系錐體系一一 解剖和生理基礎(chǔ)解剖和生理基礎(chǔ)軀干肌、四肢肌軀干肌、四肢肌1、 皮

2、質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束中央前回中上部中央前回中上部中央旁小葉前部中央旁小葉前部錐體細(xì)胞錐體細(xì)胞內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢腦干各部腦干各部皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓前束脊髓前角運動神經(jīng)元脊髓前角運動神經(jīng)元脊神經(jīng)脊神經(jīng)錐體交叉錐體交叉2、皮質(zhì)核束、皮質(zhì)核束錐體細(xì)胞錐體細(xì)胞（中央前回下部）（中央前回下部）皮質(zhì)核束皮質(zhì)核束動眼神經(jīng)核動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核展神經(jīng)核三叉神經(jīng)運動核三叉神經(jīng)運動核面神經(jīng)核上、下部面神經(jīng)核上、下部疑核疑核副神經(jīng)核副神經(jīng)核眼外肌眼外肌咀嚼肌咀嚼肌面肌面肌咽喉肌咽喉肌胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌斜方肌斜方肌內(nèi)囊膝部內(nèi)囊膝部注意：眼肌、面上部肌、咀嚼肌、咽喉聲帶肌、頸肌和

3、軀注意：眼肌、面上部肌、咀嚼肌、咽喉聲帶肌、頸肌和軀干肌接受雙側(cè)錐體束支配（是指雙側(cè)錐體束均到對應(yīng)干肌接受雙側(cè)錐體束支配（是指雙側(cè)錐體束均到對應(yīng)的脊髓前角和腦神經(jīng)運動核，但這些核團發(fā)出的腦神的脊髓前角和腦神經(jīng)運動核，但這些核團發(fā)出的腦神經(jīng)和脊神經(jīng)只有一根）經(jīng)和脊神經(jīng)只有一根）腦神經(jīng)腦神經(jīng)上運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元 大腦皮質(zhì)運動區(qū)錐體細(xì)胞和大腦皮質(zhì)運動區(qū)錐體細(xì)胞和錐體束(皮質(zhì)脊髓束&皮質(zhì)核束) 脊髓前角運動神經(jīng)元脊髓前角運動神經(jīng)元大腦皮質(zhì)軀體運動區(qū)大腦皮質(zhì)軀體運動區(qū)錐體細(xì)胞錐體細(xì)胞皮質(zhì)核束皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束錐體束錐體束腦神經(jīng)運動核腦神經(jīng)運動核3 錐體系錐體系 下運動神經(jīng)元 腦神經(jīng)

4、運動核、 脊髓前角運動神經(jīng)元和發(fā)出的神經(jīng) 接受錐體束錐體外系&小腦系統(tǒng)各種沖動的最后共同通路。是運動沖動到達(dá)骨骼肌的唯一途徑。上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元病變：癱瘓（二）（二） 反射反射 定義：機體對刺激的非自主反應(yīng)（定義：機體對刺激的非自主反應(yīng)（大腦皮層運動中樞以下部位發(fā)出運動命令） 骨骼肌的生理反射骨骼肌的生理反射 淺反射淺反射 Superficial reflex 深反射深反射 Deep tendon reflex 病理反射病理反射 Pathologic reflex 反射弧組成： 感受器-傳入神經(jīng)-反射中樞（腦干或脊髓運動神經(jīng)元）-傳出神經(jīng)-效應(yīng)器深反射深反射Deep tendon

5、 reflexe 刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的 反射，又稱腱反射。反射，又稱腱反射。腱反射腱反射腱腱反射記錄反射記錄Deep tendon reflexe 消失消失 + 減弱減弱 + 正常正常 + 增強增強 + 亢進，非持續(xù)性陣攣亢進，非持續(xù)性陣攣 +明顯亢進持續(xù)性陣攣明顯亢進持續(xù)性陣攣 腱反射反射?。弘旆瓷浞瓷浠。杭∪馐艿酵饬坷∪馐艿酵饬坷∷笾虚g感受裝置被拉肌梭中間感受裝置被拉長而興奮長而興奮沖動沿神經(jīng)纖維傳入沖動沿神經(jīng)纖維傳入進入脊進入脊髓髓脊髓前角脊髓前角運動神經(jīng)元興奮運動神經(jīng)元興奮傳出纖傳出纖維發(fā)放沖動維發(fā)放沖動 被牽拉的梭外肌收縮。被牽拉的

6、梭外肌收縮。腱反射腱反射Deep tendon reflexe肱二頭肌反射肱二頭肌反射 BicepsC5,6橈骨膜反射橈骨膜反射 BrachioradialisC5,6,7,8肱三頭肌反射肱三頭肌反射 TricepsC6,7膝反射膝反射 PatellarL2,3,4跟腱反射跟腱反射 AchillesS1,2深反射受到高位中樞的調(diào)節(jié)（抑制和易化）深反射受到高位中樞的調(diào)節(jié)（抑制和易化）異常 腱反射減弱或消失：反射弧受損：常腱反射減弱或消失：反射弧受損：常見于下運動神經(jīng)元受損見于下運動神經(jīng)元受損 腱反射增強（亢進）：上運動神經(jīng)元腱反射增強（亢進）：上運動神經(jīng)元受損的重要標(biāo)志受損的重要標(biāo)志 Hoffm

7、ann 征征 Hoffmann sign 踝陣攣踝陣攣 Ankle clonus 髕陣攣髕陣攣 Patella clonus 深反射亢進深反射亢進淺反射淺反射Superficial Reflexe 刺激皮膚、粘膜引起的反應(yīng)是一種多突觸反射。從脊髓到大腦皮質(zhì)均參與。所以周圍神經(jīng)、上下運動神經(jīng)元病變均可以導(dǎo)致淺反射減弱或消失。意義：定位淺反射淺反射Superficial Reflexe 腹壁反射腹壁反射 abdominal wall reflex T7-T12 提睪反射提睪反射 cremasteric reflex L1,2淺反射淺反射Superficial Reflexe 跖反射跖反射 plan

8、tar reflex S1,2 肛門反射肛門反射 anal reflex S3,4病理反射病理反射 指錐體束病損時，大腦失去了對腦干 和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反應(yīng)。病理反射病理反射Pathologic reflexBabinskiOppenheimChaddockGordon （二） 錐體外系 錐體外系：錐體系以外與軀體運動有關(guān)的傳導(dǎo)通路統(tǒng)稱為錐體外系。 錐體外系結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，涉及腦內(nèi)許多結(jié)構(gòu)，包括大腦皮質(zhì)、紋狀體、背側(cè)丘腦、底丘腦、中腦頂蓋、紅核、黑質(zhì)、腦橋核、前庭核、小腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等。 狹義：基底節(jié)（尾狀核、殼核和蒼白球）、丘腦底核、黑質(zhì)、紅核 主要功能：調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)肌肉的運動、

9、維持體態(tài)姿勢、完成半自動的刻板動作等。 在完成復(fù)雜的運動功能時，錐體外系與錐體系是不可分割的統(tǒng)一體，只有在錐體外系使肢體保持一定的穩(wěn)定性和適當(dāng)?shù)募埩皡f(xié)調(diào)的條件下，錐體系才能支配精確的隨意運動。 錐體系損害表現(xiàn)為癱瘓，而錐體外系損害主要表現(xiàn)為不自主運動、肌張力改變、運動(增多或減少）等，而非真正的癱瘓。 （三） 小腦 維持機體平衡、調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)隨意運動痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓比較(表2-8)1. 弛緩性癱瘓(flaccid paralysis)r下運動神經(jīng)元癱或周圍性癱r下運動神經(jīng)元病變所致2. 痙攣性癱瘓(spastic paralysis)二 癱瘓-分類&臨床表現(xiàn)上運動神經(jīng)元癱

10、瘓或中樞性癱瘓因癱瘓肢體肌張力增高而得名表2-8 痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別臨床特點痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍較廣, 偏癱單癱截癱和四肢癱多局限(肌群為主), 或四肢癱(如GBS)肌張力增高, 呈痙攣性癱瘓減低, 呈弛緩性癱瘓反射腱反射亢進, 淺反射消失腱反射減弱或消失, 淺反射消失病理反射(+)(-)肌萎縮無, 可見輕度廢用性萎縮顯著, 早期出現(xiàn)肌束震顫無可有皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無常有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常, 無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低, 有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常, 后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)性改變錐體束征：肌張力增高，腱反射亢進，病理反射存在1. 皮質(zhì)(cortex)運動區(qū)三三 定位診

11、斷-痙攣性癱瘓v上運動神經(jīng)元不同部位病變 引起不同臨床表現(xiàn)(圖2-22) 局限破壞性病損v引起對側(cè)單肢癱v對側(cè)上肢癱合并下半部(中樞性)面癱v大范圍病灶可致偏癱2. 內(nèi)囊(internal capsule)定位診斷-痙攣性癱瘓W運動纖維最集中(圖2-23)出現(xiàn)“三偏”征W對側(cè)均等性偏癱 (包括中樞性面癱舌下神經(jīng)癱)W對側(cè)偏身感覺減退W對側(cè)同向性偏盲3. 腦干(brain stem)定位診斷-痙攣性癱瘓 交叉性癱瘓(crossed paralysis) 病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元性癱 對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱 (包括病變水平以下對側(cè)腦神經(jīng)上運動神經(jīng)元性癱)定位診斷-痙攣性癱瘓4. 脊髓(sp

12、inal cord)脊髓橫貫性損害p受損平面以下兩側(cè)肢體癱：截癱1. 脊髓前角細(xì)胞節(jié)段性弛緩性癱無感覺障礙定位診斷-弛緩性（下運動神經(jīng)元 ）癱瘓2. 前根節(jié)段性分布弛緩性癱瘓后根常同時受累伴根性痛節(jié)段性感覺障礙3. 神經(jīng)叢4. 周圍神經(jīng)一個肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓感覺障礙&自主神經(jīng)功能障礙癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)支配一致伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙定位診斷-弛緩性癱瘓附：臨床常用檢測的肌肉運動及其節(jié)段神經(jīng)支配 在臨床實踐中，只需檢測少數(shù)相關(guān)肌肉的運動，便可確定神經(jīng)損傷的部位。上肢神經(jīng)定位診斷所檢測的運動相關(guān)肌肉及神經(jīng)支配簡表 運動 肌名稱 神經(jīng) 神經(jīng)節(jié)段 肩外展 三角肌 腋神經(jīng) C 5 屈肘 肱二頭肌

13、 肌皮神經(jīng) C 5 6 橈側(cè)伸腕 橈側(cè)腕伸肌 橈神經(jīng) C 6 伸肘 肱三頭肌 橈神經(jīng) C 7 屈指 拇長、指深屈肌 正中神經(jīng) C 8 拇指外展 拇短展肌 正中神經(jīng) T 1 拇指外展 第一骨間背側(cè)肌 尺神經(jīng) C 8 T 1 下肢神經(jīng)定位診斷所檢測的運動肌肉及神經(jīng)支配簡表 屈髖 髂腰肌 股神經(jīng) L 1 2 收髖 大腿內(nèi)收肌 閉孔神經(jīng) L 2 3 伸膝 股四頭肌 股神經(jīng) L 3 4 踝背屈 脛骨前肌 腓深神經(jīng) L 4 足內(nèi)翻 脛骨后肌 脛神經(jīng) L 4 5 足外翻 腓骨長、短肌 腓淺神經(jīng) L 5 S 1 屈膝 股二頭肌 坐骨神經(jīng)干 S 1 踝跖屈 小腿三頭肌 脛神經(jīng) S 1 2 肌張力增高，可參考下面

14、肌張力增高，可參考下面7個階梯來實施：個階梯來實施：第一階梯：第一階梯：1.預(yù)防傷害性刺激：便秘、尿道感染、膀胱膨脹、焦慮、氣溫下降等等預(yù)防傷害性刺激：便秘、尿道感染、膀胱膨脹、焦慮、氣溫下降等等各種因素都可能誘發(fā)各種因素都可能誘發(fā)/加重痙攣，患者要學(xué)會觀察自己，分析原因，盡量加重痙攣，患者要學(xué)會觀察自己，分析原因，盡量避免可能誘發(fā)避免可能誘發(fā)/加重痙攣的情形發(fā)生。加重痙攣的情形發(fā)生。2.健康教育：避免誘發(fā)健康教育：避免誘發(fā)/加重痙攣的同時，學(xué)會在日常生活中抑制加重痙攣的同時，學(xué)會在日常生活中抑制/控制痙控制痙攣的技巧，并學(xué)會利用痙攣進行轉(zhuǎn)移等日常生活動作。攣的技巧，并學(xué)會利用痙攣進行轉(zhuǎn)移等日

15、常生活動作。第二階梯：掌握并堅持正確的體位擺放、關(guān)節(jié)被動運動和牽伸技術(shù)。第二階梯：掌握并堅持正確的體位擺放、關(guān)節(jié)被動運動和牽伸技術(shù)。第三階梯：第三階梯：1.治療性的主動運動訓(xùn)練；治療性的主動運動訓(xùn)練；2.理療、水療、按摩、針灸等；理療、水療、按摩、針灸等；3.矯形器的使用。矯形器的使用。第四階梯：第四階梯：1.口服抗痙攣藥物的使用（口服抗痙攣藥物的使用（鹽酸乙哌立松片鹽酸乙哌立松片 ）；2.以以BTX-A為代為代表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法。表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法。第五階梯：第五階梯：1.鞘內(nèi)藥物注射；鞘內(nèi)藥物注射；2.選擇性背根切斷術(shù)等手術(shù)治療。選擇性背根切斷術(shù)等手術(shù)治療。第六階梯：第六階梯：1.肌腱

16、延長、肌腱切開等矯形外科手術(shù)；肌腱延長、肌腱切開等矯形外科手術(shù)；2.周圍神經(jīng)切除手術(shù)。周圍神經(jīng)切除手術(shù)。第七階梯：脊髓切開、脊髓前側(cè)柱切斷等破壞性更大的手術(shù)。第七階梯：脊髓切開、脊髓前側(cè)柱切斷等破壞性更大的手術(shù)。下運動神經(jīng)元病變或肌肉疾病所致肌萎縮(Muscular atrophy)-概念肌肉營養(yǎng)不良導(dǎo)致骨胳肌容積縮小肌纖維數(shù)目減少肢體遠(yuǎn)端節(jié)段性分布, 對稱或不對稱, 伴肌力減低 腱反射減弱&肌束震顫, 無感覺障礙延髓運動核病變可引起延髓麻痹舌肌萎縮&束顫EMG可見纖顫電位或高大運動單位電位肌肉活檢可見肌纖維數(shù)目減少變細(xì)部分變性, 細(xì)胞核集中, 間質(zhì)結(jié)締組織增生 肌萎縮-分類&

17、amp;臨床特征(1) 脊髓前角細(xì)胞&延髓運動神經(jīng)核病變1. 神經(jīng)源性肌萎縮(2) 神經(jīng)根神經(jīng)叢神經(jīng)干&周圍神經(jīng)病變肌萎縮常伴 支配區(qū)腱反 射消失, 感 覺障礙EMGNCV的相應(yīng)改變肌萎縮-分類&臨床特征1. 神經(jīng)源性肌萎縮肌萎縮&束顫2. 肌源性肌萎縮q肌肉病變所致, 不按神經(jīng)分布, 多為近端型(骨盆帶肩胛帶), 對稱性q伴肌無力, 無感覺障礙&肌束震顫q血清酶增高qEMG肌源性損害q肌活檢肌纖維腫脹破壞, 橫紋消失, 空泡形成, 核聚 集中央, 間質(zhì)結(jié)締組織增生, 炎癥細(xì)胞浸潤肌萎縮-分類&臨床特征廢用性肌萎縮腦卒中長期癱瘓病人可逐漸出現(xiàn)缺血

18、性肌萎縮肌肉血管病變(炎癥血栓或栓塞損傷)可導(dǎo)致此外肌萎縮-分類&臨床特征第十節(jié) 感覺系統(tǒng)和感覺障礙 Disorders of Somatic Sensation感覺-各種形式刺激在人腦中反映1. 一般感覺v 淺感覺(痛溫觸覺) 來自皮膚粘膜v 深感覺 (運動覺位置覺&震動覺) 來自肌肉肌腱骨膜&關(guān)節(jié)v 皮質(zhì)感覺 (復(fù)合感覺：實體覺圖形覺 兩點辨別覺定位覺2. 特殊感覺-視聽嗅味感覺障礙-概念中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小葉后部中央旁小葉后部 1、軀干、四肢意識性本體感覺和、軀干、四肢意識性本體感覺和皮膚精細(xì)觸覺肌、腱肌、腱關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)、皮膚皮膚周圍突周圍突脊神經(jīng)

19、脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)中樞突中樞突薄束薄束楔束楔束薄束核薄束核楔束核楔束核內(nèi)側(cè)丘系交叉內(nèi)側(cè)丘系交叉腦干各部腦干各部背側(cè)丘腦腹背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核后外側(cè)核內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢一 解剖學(xué)基礎(chǔ)2、軀干、四肢、軀干、四肢痛溫覺和粗觸覺傳導(dǎo)路皮膚皮膚周圍突周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)中樞突中樞突脊髓后角脊髓后角 脊髓丘腦束脊髓丘腦束中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小葉后部中央旁小葉后部腦干各部腦干各部背側(cè)丘腦腹背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核后外側(cè)核內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢脊髓丘系脊髓丘系白質(zhì)前聯(lián)合交叉白質(zhì)前聯(lián)合交叉中央后回下部中央后回下部3、頭面部痛溫觸壓覺傳導(dǎo)通路、頭面部痛溫觸壓覺傳導(dǎo)通路皮膚皮膚粘膜粘膜周圍突周圍突

20、三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)節(jié)中樞突中樞突三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)脊束核 三叉神經(jīng)腦橋核三叉神經(jīng)腦橋核三叉丘系三叉丘系背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核 內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢感覺傳導(dǎo)徑路(圖2-14) 共同特點均經(jīng)3個神經(jīng)元傳導(dǎo)2級神經(jīng)元纖維交叉到對側(cè)不同點（1）傳導(dǎo)徑路不同深感覺精細(xì)觸覺在脊髓同側(cè)上行， 至延髓薄束核楔束核 換元后交叉痛溫覺進入后角細(xì)胞, 發(fā)出纖維交叉至脊髓對側(cè)上行 例： C5 T2 脊髓白質(zhì)前連合受損可出現(xiàn)：A雙上肢深、淺感覺均減退或缺失B雙上肢痛溫覺減退或缺失，觸覺及深感覺保留C雙上肢及上胸部深、淺感覺均減退或缺失 D雙上肢及上胸部痛溫覺減退或缺失，觸覺及深感覺保留E雙

21、上肢痛溫覺及觸覺障礙，深感覺保留對脊髓內(nèi)與髓外病變鑒別有重要意義 脊髓丘腦束自外向內(nèi)骶腰胸頸(SLTC)排列 薄束楔束自外向內(nèi)頸胸腰骶(CTLS)排列（2）脊髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的排列(圖2-15) 例： 男， 47歲。左下肢麻木2月，從上向下發(fā)展，近1月出現(xiàn)右下肢無力，檢查，雙上肢體正常，左腹股溝下通溫覺減退，巴氏（+） 可能是： A 左髓外硬膜內(nèi)腫瘤 B 脊髓髓內(nèi)腫瘤 C 右髓外硬膜內(nèi)腫瘤 D 脊柱結(jié)核 E 腦腫瘤 （3）節(jié)段性感覺支配(圖2-16)n 皮節(jié) 每個感覺根或脊髓節(jié)段 支配一片皮膚感覺 (31個皮節(jié))每個皮節(jié)均由3個后根重疊支配-三根定律(圖2-17)脊髓損傷上界比查體平面高1節(jié)段節(jié)

22、段性支配關(guān)系對臨床定位診斷具有極重要的意義脊神經(jīng)的節(jié)段性分布乳頭平面 胸4 劍突 胸6肋緣 胸8臍平面 胸10 腹股溝平面 胸12 上肢橈側(cè)上肢橈側(cè) 頸頸5-7 上肢尺側(cè)上肢尺側(cè) 頸頸8-胸胸2 股前股前 腰腰1-3 小腿前面小腿前面 腰腰4-5 小腿及股后小腿及股后 骶骶1-2 肛周、鞍區(qū)肛周、鞍區(qū) 骶骶3-5 患者右下肢無力3個月，左下半身麻木，檢查左乳水平以下痛溫覺減退，右膝腱反射亢進，右Babinski（+），右髂前上棘以下音叉振動覺減退，右足趾位置覺減退，病變?yōu)椋?A T4水平橫貫性損害 B右側(cè)T4水平半側(cè)損害 C左側(cè)T4水平側(cè)損害 D右側(cè)T4水平后索損害 E左側(cè)T4水平后索損害（4）周圍神經(jīng)(體表分布與脊髓的節(jié)段性分布不同)完全性感覺缺失(e.g, polyneuropathy)分離性感覺障礙 (e.g, syringomyelia)抑制癥狀刺激癥狀二 感覺障礙-癥狀分類 感覺過敏(hypersthesia) 感覺倒錯(dysesthesia) 感覺過度(hyperpathia) 感覺異常(paresthesia) 疼痛(pain)-局部性放射性擴散性&牽涉性三 感覺障礙-臨床表