《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死診治療解讀

1、江西省心血管病研究所江西省心血管病研究所江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科盛國太盛國太關(guān)注胸痛關(guān)注胸痛 關(guān)注生命系列關(guān)注生命系列臨床指南臨床指南 臨床路徑臨床路徑 臨床標(biāo)準(zhǔn)化治療臨床標(biāo)準(zhǔn)化治療 回歸臨床回歸臨床 回歸根本功回歸根本功 回歸人文回歸人文急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征 急性冠狀動脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊急性冠狀動脈綜合征：是不穩(wěn)定的斑塊破裂根底上血栓形成的結(jié)果，根據(jù)冠狀破裂根底上血栓形成的結(jié)果，根據(jù)冠狀動脈是否閉塞表現(xiàn)為動脈是否閉塞表現(xiàn)為急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ST段抬高M(jìn)I非非ST段抬高段抬高M(jìn)I不穩(wěn)定型心絞痛ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)血管

2、腔血管腔心電圖心電圖心肌酶譜心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性預(yù)后嚴(yán)重性診斷診斷CK MB 或肌鈣蛋白或肌鈣蛋白ST段抬高心梗段抬高心梗猝死猝死肌鈣蛋白升高或不升高肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗段抬高心梗 進(jìn)展為進(jìn)展為ST段抬高心梗段抬高心梗血管完血管完全閉塞全閉塞血管未完血管未完全閉塞全閉塞ST段抬高的段抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非非ST段抬高的段抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 中國STEMI現(xiàn)況 STEMI估計年發(fā)生率50/10萬(直接PCI-5%) 衛(wèi)生部STEMI診療臨床路徑(2021) 中國STEMI診治指南 中華心血管病雜志 2021;38(8):6

3、75 ?急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制?標(biāo)準(zhǔn)R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-3640 minutes3 hours96 hours正常正常缺血缺血壞死壞死AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP9心肌壞死比例心肌壞死比例血管閉塞時間血管閉塞時間after: J. Schaper 19870h 1h 2h 3h 4h 5h 6h100%80%60%40%20%10恢復(fù)心肌再灌注盡早、完全、持久限制梗死面積保護(hù)左室功能保護(hù)左室功能避

4、免心衰和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率 / 改善預(yù)后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.1112 STEMI STEMI分型分型 采用采用ACC/AHA/ESC/WHF ACC/AHA/ESC/WHF 心肌梗死全球統(tǒng)一定義分型心肌梗死全球統(tǒng)一定義分型 1 1型型: :與缺血相關(guān)的自發(fā)性與缺血相關(guān)的自發(fā)性MIMI 2 2型型: :繼發(fā)于缺血的繼發(fā)于缺血的MIMI 3 3型型: :心臟性猝死心臟性猝死

5、4a4a型型: :伴發(fā)于伴發(fā)于PCIPCI的的MIMI 4b4b型型: :伴發(fā)于支架血栓形成的伴發(fā)于支架血栓形成的MIMI 5 5型型: :伴發(fā)于伴發(fā)于CABGCABG的的MIMISTEMISTEMI診斷診斷 疑似疑似STEMISTEMI胸痛患者，胸痛患者，F(xiàn)MCFMC后后10min10min內(nèi)內(nèi)ECGECG Tn I or T & CK-MBTn I or T & CK-MB而非而非CPKCPK或或LDHLDH 超聲有助于鑒別診斷，但并非必需超聲有助于鑒別診斷，但并非必需 原那么原那么: STEMI: STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床病的早期診斷主要依據(jù)臨床病癥和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像

6、測定結(jié)果癥和心電圖，不應(yīng)因等待生化或影像測定結(jié)果而延誤治療而延誤治療Chin J Cardiol 2021; 38:67515 急診流程急診流程應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療溶應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療溶栓栓/PCI/PCI的醫(yī)院的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯幽軌驅(qū)嵤┲苯覲CIPCI的醫(yī)院提供全天候效勞的醫(yī)院提供全天候效勞無直接無直接PCIPCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運去行直條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運去行直接接PCIPCI或補(bǔ)救性或補(bǔ)救性PCIPCI術(shù)術(shù)轉(zhuǎn)運時應(yīng)配有有適宜的監(jiān)測設(shè)備、除顫儀和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)運時應(yīng)配有有適宜的監(jiān)測設(shè)備、除顫儀和

7、醫(yī)務(wù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMISTEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師 STEMISTEMI溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證 病癥發(fā)生病癥發(fā)生3 h60min60min，且，且FMCFMC至至PCI90minPCI90min 發(fā)病發(fā)病12h120120分鐘、無溶栓禁忌，分鐘、無溶栓禁忌，應(yīng)溶栓應(yīng)溶栓 12-24h12-24h如仍持續(xù)缺血病癥或如仍持續(xù)缺血病癥或STST段抬高，無直接段抬高，無直接PCIPCI條件，條件，選擇性溶栓仍有效選擇性溶栓仍有效溶栓治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 爭取首診至實施溶栓的時

8、間爭取首診至實施溶栓的時間 30 30 分鐘分鐘 首選特異性纖溶酶原激活劑首選特異性纖溶酶原激活劑 溶栓后溶栓后3-243-24小時行冠狀動脈造影小時行冠狀動脈造影 溶栓失敗后溶栓失敗后( (臨床或者造影提示應(yīng)行補(bǔ)救性臨床或者造影提示應(yīng)行補(bǔ)救性PCIPCI 排除溶栓禁忌證排除溶栓禁忌證19after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349死亡累計數(shù)死亡累計數(shù)隨機(jī)天數(shù)隨機(jī)天數(shù)鏈激酶鏈激酶+阿司匹林阿司匹林鏈激酶鏈激酶阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑（死亡率下降（死亡率下降53%）20 1 33 - 66 - 9時間（小時）時間（小時）47%23%17%11%-20-100

9、1020304050GISSI Study Group, Lancet I (1986) 3971小時內(nèi)開始溶栓治療，降低死亡率小時內(nèi)開始溶栓治療，降低死亡率47；3小時內(nèi)治療，降低死亡率小時內(nèi)治療，降低死亡率23211959年年1980年年Now鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病證實梗死動脈血栓栓塞是證實梗死動脈血栓栓塞是STEM ISTEM I的主要原因的主要原因, ,溶栓開始用于溶栓開始用于STEM ISTEM I國外：國外：仍有接近仍有接近40%40%的患者接受溶栓治療的患者接受溶栓治療國內(nèi)：國內(nèi)：CREATECREATE研究研究(2001-2004(20

10、01-2004年年) )中國資中國資料顯示料顯示,11.5%,11.5%患者接受患者接受PCIPCI治療治療, ,溶栓治療溶栓治療52.5%,52.5%,未行再灌注治療占未行再灌注治療占37.6%37.6%q溶栓治療概況22 我國溶栓治療的患者中絕大多數(shù)我國溶栓治療的患者中絕大多數(shù)90%90%應(yīng)用應(yīng)用非選擇性溶栓藥物非選擇性溶栓藥物, , 應(yīng)用組織型纖溶酶原激應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑活劑t-PAt-PA者僅占者僅占2.7%2.7%。 應(yīng)該積極推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的溶栓治療，以提高我國應(yīng)該積極推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的溶栓治療，以提高我國急性急性STEMISTEMI的再灌注治療的比例和成功率！的再灌注治療的比例和成功率！急

11、性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(2021年更新版). 溶栓治療禁忌證溶栓治療禁忌證 (1)(1) 以往腦出血以往腦出血/ /腦血管結(jié)構(gòu)異常腦血管結(jié)構(gòu)異常/ /顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤 6 6月內(nèi)缺血性腦卒中月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(3h/TIA(3h除外除外) ) 主動脈夾層可疑主動脈夾層可疑 活動性出血活動性出血( (不包括月經(jīng)來潮不包括月經(jīng)來潮) ) 33月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷 慢性嚴(yán)重慢性嚴(yán)重/ /未控制高血壓未控制高血壓( (180/110mmHg)180/110mmHg) 溶栓治療禁忌證溶栓治療禁忌證 (2)(2) 癡呆癡呆/ /顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變

12、 外傷外傷/ /大手術(shù)大手術(shù)(3(10min)(10min) 內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血(4(4周周) ) 不能壓迫部位大血管穿刺不能壓迫部位大血管穿刺(2(2周周) ) 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 妊娠妊娠 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍 7575歲者，優(yōu)先直接歲者，優(yōu)先直接PCIPCI267%7%5%9%1% (%) Events0.05%2%1% 7%3%2728開展直接開展直接PCIPCI的醫(yī)院的醫(yī)院 直接將病人從急診室直接將病人從急診室 ( (救護(hù)車送至導(dǎo)管室救護(hù)車送至導(dǎo)管室 不必先入住不必先入住CCUCCU或心血管病房或心血管病房 - - 縮短再灌注時間延遲縮短再灌注時間延遲 - - 縮

13、短住院天數(shù)縮短住院天數(shù) - - 改善遠(yuǎn)期預(yù)后改善遠(yuǎn)期預(yù)后 開展直接開展直接PCIPCI的醫(yī)院的醫(yī)院 爭取首診至實施直接爭取首診至實施直接PCIPCI的時間的時間90 90 分鐘分鐘 盡可能實行繞行急診救護(hù)車入院、繞行盡可能實行繞行急診救護(hù)車入院、繞行CCUCCU自行來自行來院者直接送入導(dǎo)管室院者直接送入導(dǎo)管室 建立先救治、后收費機(jī)制建立先救治、后收費機(jī)制 導(dǎo)管室啟動時間應(yīng)導(dǎo)管室啟動時間應(yīng)30min3h3h的的患者，可在抗栓患者，可在抗栓( (抗血小板抗血小板/ /抗凝抗凝) )治療同時，盡快治療同時，盡快將病人轉(zhuǎn)運至可行直接將病人轉(zhuǎn)運至可行直接PCIPCI的醫(yī)院。的醫(yī)院。 也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)

14、生到有也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCIPCI條件的醫(yī)院行直條件的醫(yī)院行直接接PCIPCI。 轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭取在首診后轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭取在首診后120120分鐘內(nèi)實施直接分鐘內(nèi)實施直接PCIPCIACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2021關(guān)于抽吸血栓關(guān)于抽吸血栓 對于直接對于直接PCIPCI患者實施手動血栓抽吸是合理的患者實施手動血栓抽吸是合理的(IIa, B)(IIa, B)，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者 改善微循環(huán)和心肌灌注改善微循環(huán)和心肌灌注 對臨床預(yù)后的影響尚不確定對臨床預(yù)后的影響尚不確定ACCF/AHA STEMI Guidelines

15、 Updated 2021抗血小板治療抗血小板治療 直接直接PCIPCI前或溶栓后，給予負(fù)荷劑量阿司匹林前或溶栓后，給予負(fù)荷劑量阿司匹林 (300mg)(300mg)，氯吡格雷，氯吡格雷 (300-600mg) (300-600mg)或替格瑞洛或替格瑞洛(180m(180mg g) ) 用用DESDES或或BMSBMS行直接行直接PCIPCI后，阿司匹林后，阿司匹林100mg/d100mg/d，聯(lián)，聯(lián)合一種合一種P2Y12P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療受體抑制劑聯(lián)合治療1212個月個月 CABGCABG前氯吡格雷或替格瑞洛應(yīng)停前氯吡格雷或替格瑞洛應(yīng)停5- 75- 7天天2021ACC/AHA S

16、TEMI Guidelines updated關(guān)于關(guān)于IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑 不再主張在冠狀動脈造影前上游使用不再主張在冠狀動脈造影前上游使用 但在但在PCIPCI前使用阿西單抗前使用阿西單抗(IIa,A)(IIa,A)、替羅非班、替羅非班(IIa,B)(IIa,B)或依替巴肽或依替巴肽(IIa,B)(IIa,B)是合理的是合理的ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2021直接 PCI時GPI療效和平安性Stone G: Circulation 2021;118:538-51直接PCI時冠脈內(nèi)Tirofiban Zhu TQ, Sh

17、en WF: Int J Cardiol 2021; Sep (online)抗凝藥物 所有無禁忌證的患者均應(yīng)接受抗凝治療。根據(jù)患者個體化選擇抗凝藥物并決定治療時間。抗凝治療抗凝治療 低分子肝素與普通肝素低分子肝素與普通肝素 (ESC 2021) (ESC 2021) 磺達(dá)肝癸鈉安卓不用于直接磺達(dá)肝癸鈉安卓不用于直接PCI PCI 時時 比伐羅定用于直接比伐羅定用于直接PCIPCI，出血風(fēng)險高時推薦應(yīng)用，出血風(fēng)險高時推薦應(yīng)用 假設(shè)需用假設(shè)需用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制劑，那么肝素減量抑制劑，那么肝素減量 2021ACC/AHA STEMI Guidelines updated

18、長期抗凝治療 超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時，給予華法令治療超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時，給予華法令治療3-63-6個月個月 (INR 2-3) (INR 2-3) 如合并使用如合并使用 Aspirin/ Aspirin/氯吡格雷氯吡格雷, ,那么那么INR 2.0-INR 2.0-2.5 2.5 注意出血并發(fā)癥注意出血并發(fā)癥(IIa(IIa，B)B)DES與BMS的比較Stone G: Circulation 2021;118:538-517RCT (n=2357)Violini R et al. JACC 2021;55:810無MACE, TLR,TVR實際生存率 直接直接PCIPCI時支架的

19、選擇時支架的選擇 直接直接PCIPCI時時, , 應(yīng)用應(yīng)用DESDES是合理的是合理的(IIa,B) (IIa,B) 直接或非急診直接或非急診PCIPCI時時, , 對小血管、長病變、糖尿病對小血管、長病變、糖尿病推薦使用推薦使用DES(II, B)DES(II, B) 國產(chǎn)國產(chǎn)DES DES 的成功率和臨床療效與進(jìn)口的成功率和臨床療效與進(jìn)口DESDES相相似似 2021ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2021年中國STEMI診治指南直接PCI時支架的選擇 直接直接PCIPCI時時, , 應(yīng)用應(yīng)用BMSBMS或或DESDES均是合理的均是合理的(I,A) (

20、I,A) 對于有出血高危風(fēng)險、不能堅持對于有出血高危風(fēng)險、不能堅持1 1年抗血小板治療年抗血小板治療或未來或未來1 1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用BMS(I,C)BMS(I,C) 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中對支架選擇并沒有特殊規(guī)定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中對支架選擇并沒有特殊規(guī)定ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2021STEMI并發(fā)癥處理 心力衰竭心力衰竭 ( (心源性休克心源性休克) ) 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 室間隔穿孔室間隔穿孔 乳頭肌斷裂功能異常乳頭肌斷裂功能異常 游離壁破裂游離壁破裂 ( (心包壓塞心包壓塞) ) 盡可能早期使用盡可能早期使用IA

21、BPIABP，必要時，必要時ECMOECMO 各種心律失常各種心律失常( (及時糾正及時糾正) ) 住院后初始處理住院后初始處理 STEMISTEMI患者來院后應(yīng)立即開始初始處理患者來院后應(yīng)立即開始初始處理，重點是監(jiān)測和防治，重點是監(jiān)測和防治STEMISTEMI的不良事件或并的不良事件或并發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險評估。發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險評估。STEMI住院后初始處理 抗心肌缺血治療 阻滯劑阻滯劑 (24 h) (24 h) - - 最初最初24h24h禁忌證者禁忌證者, ,應(yīng)重新評估后盡量應(yīng)重新評估后盡量 應(yīng)用應(yīng)用 - STEMI - STEMI合并房顫合并房顫( (房撲房撲) )和心絞痛和心絞

22、痛 - STEMI - STEMI合并頑固性多形室速伴電風(fēng)暴合并頑固性多形室速伴電風(fēng)暴( (阻滯劑應(yīng)用需個體化阻滯劑應(yīng)用需個體化) ) 抗心肌缺血治療硝酸酯類硝酸酯類: : STEMI48 h STEMI48 h，緩解心絞痛、控制高血壓、，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫減輕肺水腫 STEMI48h STEMI48h后，控制心絞痛后，控制心絞痛/ /心功能不全，心功能不全， 低血壓低血壓/ /右心堵塞時不用右心堵塞時不用 STEMI其他治療 ACEI (24 h)ACEI (24 h)；( (不能耐受者，用不能耐受者，用ARB)ARB) 他汀類：所有無禁忌證患者強(qiáng)化他汀類藥物治療他汀類：所有無禁忌證患者強(qiáng)化他汀類藥物治療 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 長效鈣拮抗劑長效鈣拮抗劑 CABG (CABG (并發(fā)癥時并發(fā)癥時) )出院前評價出院前評價 臨床病癥臨床病癥 左心室功能左心室功能 ( (超聲多普勒超聲多普勒) ) 心肌缺血估價心肌缺血估價 心肌存活性心肌存活性 心律失常心律失常二級預(yù)防 非藥物非藥物: : 嚴(yán)格戒煙；嚴(yán)格戒煙； 減輕體重；控制其他危險因素；有減輕體重；控制其他危險因素；有氧運動氧運動( (康復(fù)治療康復(fù)治療) ) 藥物治療藥物治療: : 抗血小板；抗血小板； 阻滯劑阻滯劑 ; ; ACEI/ARBACEI/ARB； 抗高血壓；調(diào)脂治療抗高血壓；調(diào)脂治療 (