下斜方肌島狀皮瓣修復頜頸部慢性潰瘍的臨床應用

1、下斜方肌島狀皮瓣修復頜頸部慢性潰瘍的臨床應用                       作者：杜學亮 李慶生 王躍建 馮祥生【關鍵詞】  方肌島狀 【摘要】 目的 探討頜頸部慢性潰瘍創(chuàng)面的皮瓣修復效果。方法 1997年11月2003年10月用下斜方肌皮瓣移植修復頜頸部慢性潰瘍創(chuàng)面16例，皮瓣面積7cm×9cm12cm×15cm。結(jié)果 16例頜頸部

2、潰瘍創(chuàng)面均一期修復，效果良好。結(jié)論 下斜方肌島狀肌皮瓣移植可利用面積大，血運豐富，修復頜頸部慢性潰瘍效果可靠。 關鍵詞 皮瓣 潰瘍【Abstract】 Objective To report the clinical effects of inferior trapezius muscle island flap in the treatment of cervicofacial ulcers.Methods From1997to2003，jaw and cervical ulcers in16cases were repaired with inferior trapezius m

3、uscle island flap.The flap sizes were7cm×9cm to12cm×15cm.Results All the16casesof jaw and cervical ulcer healed by the first period.Conclusion Based on the reliable size and plentiful blood circulation，inferior trapezius muscle island flap can be very effective. Key words ulcer flap腫瘤

4、、放療及外傷等可導致頜頸部慢性潰瘍，手術修復較困難 1，2 。自1997年11月以來，我們應用下斜方肌島狀肌皮瓣一期修復16例頜頸部慢性潰瘍病例，取得滿意效果。1 應用解剖斜方肌位于項背上部，可分為上、中、下3部分，主要供血來自頸橫動脈及其分支。頸橫動脈發(fā)出后行向外上方，越過斜角肌等進入枕三角，背段于肩胛上角外上方1.5cm處分為深淺兩支，淺支分升支、橫支、降支及肩胛岡支，降支分布于斜方肌下部。2 臨床資料2.1 一般資料 本組16例，男10例，女6例;年齡2563歲，原發(fā)病因:鼻咽癌放療9例，甲狀腺癌3例，外傷4例;頜頸部潰瘍持續(xù)不愈時間2個月15年。16例中有頸部疼痛者9例，頸部活動受限者

5、4例，張口困難者2例，伴下頜骨骨髓炎1例。潰瘍面積:4cm×4cm5cm×8cm。2.2 方法 16例均采用擴大清創(chuàng)，應用下斜方肌皮瓣修復，皮瓣面積7cm×9cm12cm×15cm。手術方法:全身麻醉，健側(cè)側(cè)俯臥體位，首先將慢性潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)，切除潰瘍及周邊的疤痕組織。設計同側(cè)下斜方肌島狀肌皮瓣，棘突與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣之間平面畫一中垂線，作為頸橫動脈淺降支的體表投影和作為下斜方肌皮瓣的中軸，肩胛上角外上方1.5cm作為旋轉(zhuǎn)點，按清創(chuàng)后頜頸部創(chuàng)面缺損的大小、形狀、位置，確定肌皮瓣的位置及范圍，皮瓣近端不低于肩胛骨基部，遠端可延伸至肩胛下角下15cm，兩側(cè)可與肌肉

6、同寬。按設計的切口切開皮膚、皮下組織到肌筋膜，在下斜方肌的深面由遠端向近端掀起皮瓣，沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣找到頸橫動脈淺降支，然后沿血管束兩側(cè)各約2cm切斷斜方肌，形成肌肉血管蒂，分離至頸根部旋轉(zhuǎn)點，肌皮瓣逆轉(zhuǎn)180度經(jīng)皮膚切口或皮下隧道覆蓋頜頸部組織缺損創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接縫合，或縮小縫合后中厚皮片移植。2.3 結(jié)果 15例創(chuàng)面一期愈合，1例因潰瘍深，伴放射性下頜骨骨髓炎，殘留壞死組織，皮瓣與創(chuàng)緣延期愈合。隨訪6個月3年，疼痛緩解，術后頸部活動明顯好轉(zhuǎn)，張口度較術前改善。論文參考網(wǎng) 3 典型病例例1，患者，男，58歲。因鼻咽癌于1981年行放射治療后6年，出現(xiàn)右頸部皮膚組織破潰形成潰瘍，潰瘍經(jīng)治療（非手

7、術治療）持續(xù)15年未愈合。檢查:右側(cè)乳突下頸區(qū)5cm×6cm潰瘍，創(chuàng)面深1.5cm，基底部及周圍有較多量疤痕組織，色澤灰白，質(zhì)地中硬。手術切除潰瘍創(chuàng)面及周圍疤痕組織，切除后創(chuàng)面缺損約10cm×16cm。采用右側(cè)下斜方肌皮瓣11cm×17cm移位修復，術后皮瓣全部成活。例2，女，24歲。因外傷后感染傷口不愈，右下頜骨骨折，出現(xiàn)右側(cè)頜面部腫痛，張口困難，開口度0.8cm，局部皮膚紅腫。X線:右下頜骨骨髓炎，口腔右翼頜韌帶外側(cè)見一瘺口，有膿性分泌物溢出。口腔科行右下頜骨切除，鈦板人工關節(jié)植入手術，手術后頜面手術傷口不愈，形成潰瘍2cm×3cm，鈦板外露，200

8、1年7月行潰瘍切除，清創(chuàng)后創(chuàng)面組織缺損8cm×13cm，采用下斜方肌皮瓣9cm×14cm移位修復，術后皮瓣全部成活，但皮瓣與創(chuàng)緣有2cm長，延期6個月愈合。4 討論鼻咽癌或甲狀腺癌放療導致頜頸部皮膚潰瘍，病變特點為病變處成纖維細胞和毛細血管明顯減少，成纖維細胞變性，毛細血管腔閉塞，血循環(huán)差，組織營養(yǎng)差，組織的自我修復再生能力差，應用非手術的治療方法極難徹底治愈放射性潰瘍 13 。如本組的典型病例1，在出現(xiàn)頸部放射性潰瘍后，應用了多種的非手術治療方法，前后持續(xù)15年均未能治愈，至手術前潰瘍?nèi)杂?cm×6cm大小，深1.5cm。下頜部外傷感染合并下頜骨骨髓炎，人工關節(jié)

9、術后慢性潰瘍是應用肌皮瓣的有效適應證。下斜方肌皮瓣的臨床應用:下斜方肌皮瓣以頸橫動脈為主要血供，血管蒂較長，旋轉(zhuǎn)弧度較大，可修復顱頂、頜面部及頸部的組織缺損 4 。下斜方肌皮瓣為肌皮瓣，其本身血運豐富，可覆蓋創(chuàng)面及充填死腔，可使間生態(tài)組織復活，對壞死組織起到生物性清創(chuàng)作用，促進創(chuàng)面愈合，改善周圍疤痕化組織的血運和鄰近的顳下頜關節(jié)、頸椎及肩關節(jié)等營養(yǎng)狀況，有利于功能恢復 5 。本組16例頸部潰瘍創(chuàng)面的修復均采用下斜方肌皮瓣，手術后局部血液循環(huán)改善，表現(xiàn)為疼痛消失，皮瓣周圍組織柔軟，顳下頜關節(jié)活動障礙明顯改善。手術注意點:頸部放射性潰瘍發(fā)生后，宜早進行手術清創(chuàng)，肌皮瓣修復手術，可以改善局部組織的血循環(huán)，中斷組織纖維疤痕化的病理過程。清創(chuàng)時切除潰瘍創(chuàng)面的范圍宜大，盡量將放療照射區(qū)域中有萎縮、變薄、有色素沉著改變的損傷組織全部切除，并超出損傷邊緣12cm。但不宜深，以避免傷及深 部的血管神經(jīng)組織。尤其是潰瘍形成時間長的患者。如典型病例1有15年之長的潰瘍病史，在手術中見潰瘍基底部的肌肉組織均有不同程度的纖維化變性，呈現(xiàn)灰白色，肌組織間隙