院感控制管理制度

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上院感控制管理制度院內感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，中華人民共和國傳染病防治法實施細則及消毒管理辦法的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。二、建立健全院內感染監(jiān)控網，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。三、醫(yī)務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低

2、感染率，將院內感染率控制在10%以內。六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協調全院各科室的院內感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、隔離專業(yè)知識的技術指導工作。控制院內感染各項衛(wèi)生學標準一、普通手術室、產房、新生兒室、供應室、無菌間、燒傷病房、重癥監(jiān)護室，空氣中細菌總數不得超過200 個m，乙型鏈球菌不得超

3、過 20個m，物體表面、醫(yī)務人員的手上不得超過5個/ m。二、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急癥室、化驗室、各類普通病房和房間，空氣中細菌總數不得超過500個m，物體表面細菌總數不得超過5個/ m，醫(yī)務人員的手細菌總數不得超過5個/ m，門診大廳空氣中細菌總數不得超過 4000個m。三、外科病房空氣、物體表面和醫(yī)務人員的手，不得檢出金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌。四、嬰兒室、兒科病房、物體表面不得檢出沙門氏菌和化膿菌。五、凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出其他任何種類的微生物，消毒的醫(yī)療用品不得檢出病原微生物。六、各種使用的紫外線燈強度，不得低于70微瓦秒m。院內感染監(jiān)測制度一、對高危區(qū)如手術室、供應

4、室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監(jiān)測一次。三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。四、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌，每月監(jiān)測一次。五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。六、對物體表面和醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。七、對一些特殊科室（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一次。八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HBsAg。九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。十、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次

5、。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。十二、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。院內感染監(jiān)測登記報告制度一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內感染控制標準及有關規(guī)定，建立健全院內感染病例的發(fā)現、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。三、發(fā)現院內感染病例或暴發(fā)流行時，應立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執(zhí)行情況，將院內感染控制在8以內。五、感染病例調查表，由各科住

6、院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報醫(yī)務科。六、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。 院內感染監(jiān)測反饋制度一、感染病例調查表由科室監(jiān)控人員負責填寫。發(fā)現感染病例后要認真填寫調查表和周報表，交醫(yī)務科，由醫(yī)務科去病案室復查核對，相符后，將感染數字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。二、全院各科室進行物體表面的細菌總數、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。重點科室如手術室、產房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內容，應

7、每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān)測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監(jiān)測，重測結果反饋到科。三、每季監(jiān)測紫外線燈強度一次，將監(jiān)測結果反饋到科。凡強度低于 50uwcm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應報更換日期，由感染辦進行復核，復核后及時反饋到科。四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級上報。合理使用抗生素制度一、應嚴格掌握抗生素的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據藥物敏感實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。二、嚴格掌握與控制預防性抗生素的使用，在使用過程中，應注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調的先兆。三、盡量減少抗生素的使用不當和對其的依賴性。四、已確

8、定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現和病原體的檢出。對于病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細菌培養(yǎng)結果出來，再按藥敏指導用藥。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素。抗菌藥物的局部應用，易造成耐藥菌株的產生，引起皮膚的過敏反應，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。七、聯合使用抗菌素，必須有嚴格的指征。聯合使用抗生素，應能達到協同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產生的目的。不可無根據地隨意聯合用藥，特

9、別是起無關作用和拮抗作用的?？股芈摵嫌盟幍闹刚魇菃斡靡环N抗生素不能控制的嚴重感染（包括敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細菌產生耐藥的情況。一般以二聯為宜，-內酰胺類與氨基糖甙類宜聯合應用。八、選用抗生素要嚴格掌握適應癥。（一）應根據細菌培養(yǎng)和藥敏結果選用毒副作用小的抗生素。（二）盡量能避免應用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調，而導致耐藥菌株的產生。（三）對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。（四）對老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗生素及酌情調整給藥方案。九、使用抗生素應注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗生素之間

10、，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產生毒性反應。抗生素的給藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。十、藥劑科應定期統(tǒng)計各科抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對某些抗生素實行限制性使用，并根據本院常見病原菌的耐藥譜，調整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產生。十一、嚴格控制抗生素的預防使用。（一）禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預防感染的手段。（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預防性使用抗生素。（三）風濕性或先天性心臟病患者手術前后，可預防性使用抗生素，防止感染性心內膜炎

11、的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥物，可考慮應用抗生素。（四）外科手術的預防性用藥。抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為受細菌污染的手術?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后7296小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應根據藥敏結果選用其它敏感藥物。十三、為預防抗生素過敏反應的發(fā)生，在使用B-內酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮

12、內試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內試驗?？刂品尾扛腥敬胧┮弧⒈３植》績瓤諝庑迈r，每日二次（冬季上下午）開窗通風，晨間護理和清潔工作一律濕式進行。二、不能在病房和走廊內清理臟單子及其他污染物品。三、嚴格執(zhí)行呼吸道治療設備的滅菌。（一）呼吸治療器械在使用前，應經1：200的“84”消毒液或2過氧乙酸充分浸泡，達到滅菌要求，浸泡時間不宜過長，消毒液現用現配。（二）使用霧化器和濕化器持續(xù)時間不能超過24小時。（三）輸氧管和面罩、鼻塞必須固定患者使用。（四）醫(yī)護人員在做各種操作前應嚴格洗手。四、濕潤器中用于霧化的液體一定要經嚴格消毒，污染器械不能與液體接觸，盛液器在開瓶后24小時未用完

13、者應廢棄，只能用密閉瓶中藥物做呼吸道給藥。五、手術病人預防肺內感染措施：（一）術前要求病人戒煙；（二）除去呼吸道分泌物；（三）進行預防肺炎的指導與教育；（四）術后鼓勵病人咳嗽多做深呼吸；（五）早下床活動；（六）控制干擾咳嗽及深呼吸的疼痛；（七）避免使用鎮(zhèn)靜劑；（八）進行氣管切開部位抽吸處理時，應嚴格無菌操作，最好采用一次性器械?？刂泼谀虻栏腥敬胧┮?、要根據需要安插導尿管，防止濫用（如僅為收集尿標本）導尿管。二、安插導尿管時，要嚴格無菌操作規(guī)程，應用滅菌導尿管、手套和孔巾一次性潤滑消毒軟膏。三、正確掌握操作技術，避免損傷尿道。四、必須留置導尿管時，要妥善固定，防止滑動及牽引導尿管。五、使用封閉式

14、無菌引流導尿，除必須沖洗導尿管外，應避免沖洗。六、若無菌技術遭破壞，如導尿或集尿接頭脫落或發(fā)生滲漏，應采用無菌技術，在消毒導尿管、集尿管接頭處之后，更換集尿管。七、導尿系統(tǒng)應保持暢通，避免管道扭曲，每3小時排空于該病人專用容器內。八、集尿袋的安置，應低于膀胱水平，如發(fā)生堵塞及時沖洗或更換。防止尿液外溢。九、保持環(huán)境清潔，每日二次用1：500的“84”消毒液擦洗地板，每三日做一次細菌檢驗，每周對引流裝置病室環(huán)境作細菌培養(yǎng)。十、加強衛(wèi)生宣教，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，勿使糞便污染泌尿生殖道?？刂仆饪苽诟腥敬胧┮?、預防微生物污染傷口應開始于手術前，術前用肥皂沐浴洗澡，積極治療感染病灶，改善患者自身狀態(tài)。

15、二、在手術前一日應適當用抗菌素。三、參加手術的人員應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，所用手術衣、帽、口罩必須經過嚴格滅菌處理，并按照手術前要求認真洗手。四、提高醫(yī)療技術，在仔細操作的基礎上，盡量縮短手術時間，適當處理組織，減少出血及血腫形成，消除死腔。五、放置引流時，要采用封閉式引流，置于主要切口旁。六、盡量減少手術人員，限制非手術人員的走動和談話。七、手術器械及其他器械必須按規(guī)定滅菌，每周采用芽孢細菌菌片測試高壓蒸汽消毒裝置的效能。八、換藥前后都要認真洗手，不能直接接觸傷口。九、認真觀察病情變化，發(fā)現患者有感染體征時應及時更換敷料。十、任何可疑傷口換下的敷料都應做細菌培養(yǎng)及涂片，做革蘭氏染色鏡檢。治療

16、室控制感染措施一、治療室應保持整潔，進入治療室應戴口罩、帽子、穿工作服。非工作人員不得擅自入內。二、治療室物品器械應定點放置，嚴格實行“三分開”（無菌、清潔、污染），并處于備用狀態(tài)，用后物歸原處。三、治療護士負責治療室內物品消毒、供應、保管、維修，經常檢查無菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。四、各種消毒液容器應定期更換消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季每周1次更換?！?4”消毒液每天配制更換。五、室內地面、治療桌、藥櫥把、水龍頭、肥皂盒，每天應用1：200的“84”消毒液噴灑或擦拭12次。六、治療室空氣應達到消毒要求，細菌總數不應超過500個/m3。七、治療室空氣消毒具體安排。（一）78點紫外

17、線照射1小時后，準備上午治療工作。11：0011：30開窗通風。（二）午后12點紫外線照射后準備下午治療工作。（三）4：305：00點開窗通風。（四）晚10點到12點紫外線照射12小時。八、每周用0.2%含氯消毒劑徹底消毒一次。每月空氣培養(yǎng)一次。九、治療各類物品均應推行消毒清洗再消毒的操作程序。各類物品清洗消毒法如下：（一）換藥碗、鉗子、鑷子、彎盤用后，浸入1：200的“84”消毒液內浸泡30分鐘取出，用肥皂清洗擦干后，高壓消毒。（二）外科用剪刀、手術刀等銳利器械，用后應浸泡在2%戊二醛液中3小時可殺死芽孢，用時可用0.9%NS液沖洗即可。（三）導管燈類，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1：2

18、00的“84”消毒液內浸泡30分鐘取出，用肥皂清洗，并用汽油擦凈后再煮沸消毒，分開放置備用。（四）各類引流瓶，如胃腸減壓吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用84消毒液浸泡消毒30分鐘后，再用清水沖凈后備用。（五）各類注射器用后浸于1：200的“84”消毒液內30分鐘再送供應室處理，抽血注射器與一般注射器分開浸泡。HBsAg陽性者應使用一次性注射器，用后焚燒。（六）體溫表用后放入1：200的“84”消毒液內浸泡10分鐘，清水洗凈放入75%酒精備用。（七）常用血壓表、聽診器、冰袋、熱水袋等應做到一人一用一消毒，壓脈帶應做到一人一帶一消毒。（八）治療桌、放藥櫥把手、水龍頭、肥皂盒，應每天用消毒液認真擦拭。（九

19、）一次性醫(yī)療用品如輸液器、頭皮針、空針等，用后集中用“84”消毒液或1過氧乙酸消毒后再處理。（十）做各種操作前后，堅持做到認真洗手、戴口罩，必要時戴無菌手套。治療室保潔措施一、做各種治療前要洗手，戴口罩、帽子。二、消毒液每天更換一次。三、用過的器械、針頭、頭皮針，分別按規(guī)定消毒。四、每天紫外線按時照射。五、物體表面如桌面、門把手，無菌容器蓋等按規(guī)定用消毒液擦拭，地面濕式清掃，每日用“84”消毒液擦地兩次，開窗通風，保持室內清潔衛(wèi)生。每月做細菌培養(yǎng)一次。六、室內禁止其它人員或家屬隨便出入，個人物品不準在室內放置。出入帶門。七、嚴格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)，物品放置要清楚。無菌物品包裝要嚴密，無菌包內取出物品要注意開包時間。八、污物與垃圾分開，即棉球、棉簽、使用過的一次性醫(yī)療器具應消毒、毀形、統(tǒng)一回收給定點單位。九、污物用消毒液消毒后棄之。十、有專用拖把和抹布，用后按常規(guī)消毒。手術室保潔措施一、每天由清潔員擦拭地面用1：2000優(yōu)氯凈和無菌區(qū)以外的門窗。二、凡進入手術室的人員必須換手術室的拖鞋。進入無菌區(qū)的人員，必須再更換隔離衣或手術衣褲。三、每天清晨，無菌區(qū)以內的各手術間，由清潔員負責擦拭，包括無影燈、窗臺、門、操作臺，各種容器蓋由巡回護士擦拭。四、每例手術完畢后，由清潔員搞好手術間的