顱骨缺損臨床路徑

1、顱 骨 缺 損 臨 床 路 徑一、顱骨缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱骨缺損（ICD-10: I62.006 ）行顱骨成形術(shù)（ICD-9-CM-3:01.3101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生 出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民 軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1 .臨床表現(xiàn)：（1）明確顱腦手術(shù)后局部顱骨缺損病史；（2）頭痛、頭暈，癲癇，嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)等；（3）局部顱骨缺損導(dǎo)致腦組織凹陷或者突出正常表面。2 .輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：局部顱骨缺損，腦組織塌陷或者突出腦表面，有局 部腦組織

2、萎縮或者腦室擴張等。（2）頭顱MRI掃描：可觀察腦組織情況，有無壞死、液化，或者腦室 擴張是否有間質(zhì)水腫等腦積水情況。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生 出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民 軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1 .顱骨缺損診斷明確，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的自覺癥狀如：頭痛、頭暈，頭 位改變時癥狀加劇。有嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)，怕聲響，怕震動，怕外傷等。大型 顱骨缺損有損外觀者，缺損區(qū)存在癲癇灶者，骨缺損直徑在3CM以上，使腦 的組織保護(hù)受到影響者。需手術(shù)治療，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn) 的并發(fā)癥。2 .對于手

3、術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?向患者或家屬交待病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。3 .對于創(chuàng)傷處有感染，或者感染雖已愈合但不足 1年者，仍有顱高壓 存在，清創(chuàng)不徹底，有碎骨片存留，有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙或精神失常者。不 建議手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合ICD-10: I62.006顱骨缺損疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1天。1 .必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）凝血功能及血小板檢查

4、；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心電圖、胸部X光片；（6）頭顱CT掃描以及CT顱骨三維重建。2 .其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱 MRI等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 .按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號）選擇用藥。2 .預(yù)防感染用藥時間為術(shù)前30分鐘。3 .手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物3-5天。（八）手術(shù)日為入院第2天。1 .麻醉方式：全麻。2 .手術(shù)方式：顱骨成形術(shù)。3 .術(shù)后保持硬腦膜外持續(xù)引流24小時，觀察性狀及記量。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9天。1 .術(shù)后回監(jiān)護(hù)室，仰臥位，上半身略高，觀察生命體征、意識

5、、瞳孔。2 .術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT。3 .每2-3天切口換藥一次。4 .通常在術(shù)后24小時拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱 CT復(fù)查情況 酌情延長引流時間。5 .術(shù)后患者一般情況良好，體溫正常，化驗白細(xì)胞計數(shù)及分類正常后 停用抗菌藥物。6 .術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，生命體征穩(wěn)定，各項化驗無明 顯異常，體溫正常。2 .復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)無出血，切口愈合良好后，予出院。（十一）變異及原因分析。1 .對于不適合手術(shù)的患者，可對癥治療。2 .術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā) 癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)。3 .住

6、院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延 長。二、顱骨缺損臨床路徑表單適用對象：第一診斷 顱骨缺損（ICD-10 : I62.006 ）行顱骨成形術(shù)（ICD-9-CM-3:01.3101 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年月 日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-16天時間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)前1天）主要 診療 工作口詢問病史與體格檢查口完成病歷書寫口開具各項化驗檢查申 請單口匯總輔助檢查結(jié)果口上級醫(yī)師查房，對患者 病情及術(shù)前檢查準(zhǔn)備情 況進(jìn)行評估口完善術(shù)前準(zhǔn)備口上級醫(yī)師查房，術(shù)者查房口根據(jù)各項檢查結(jié)果，完成術(shù) 前準(zhǔn)備與術(shù)前評估口完成必

7、要的相關(guān)科室會診口向患者及其家屬交待圍手術(shù) 期注意事項口簽署手術(shù)知情同意書、家屬 授權(quán)委托書、自費用品協(xié)議 書、輸血同意書、麻醉知情 同意書等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口普食（以上必選）臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、基本生化、 血凝四項、感染性疾病篩查（輸血系列）（必長期醫(yī)囑：口神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口普食（以上必選）長期醫(yī)囑：口神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口普食（以上必選）臨時醫(yī)囑：口擬明日全麻卜行顱骨修補術(shù)術(shù)前禁食水8小時口頭部備皮口頭抱菌素皮試（）（可選）時間選）住院第4天心電圖（4胸f自”線平片、住院第5日 （術(shù)后第1天）術(shù)前導(dǎo)尿住廄黛）6日

8、地西泮尺術(shù)用mg y2岬肌注主要 診療 工作口昧輸愀測!者河）性 口珈頑仰曬賺卿科既口 SU兼KWSO用手術(shù)記錄口向患者及其家屬交待手上級醫(yī)師查房口觀察病情變化口完成病程記錄口 觀察切口敷料情況口觀察引流液性狀及引流量劍蘸察病情變化托能網(wǎng)5mg年前半小時肌 說（現(xiàn)淺手術(shù)切口及引流情 NS 1那叫蠅海ft!探助4。 靜滴弓陶淋開始時）（可選）主要 護(hù)理口未瞎度就術(shù)后注意事項 口來膂慟廠般狀況肥術(shù)況觀察患者意識、瞳孔及術(shù)前宣教及心理護(hù)理 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況工作口觀察血壓、體溫生命體征口完成術(shù)削準(zhǔn)備病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名

9、醫(yī)師 簽名重點 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 一級護(hù)理口吸氧口禁食水口保留尿管（可選）心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù)口 NS 100ml+頭抱曲松（羅 氏芬）2.0-4.0靜滴（可 選）口 GS 500ml+ Vit C 3.0 + ATP40mg+ COA100U+ KCL 1.0+ RI 6u 靜滴（可選，RI為糖尿病時添加）口 GS 500ml+ 止血芳酸 0.4+ KCL 1.0靜滴（可選）口 18AA-II 250ml+ KCL 0.5 靜滴（可選）口 GS 250ml+腦蛋白 60mg靜 滴口 NS 500ml+喜炎平 150mg 靜滴臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要卜達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 一級護(hù)理口禁食口保留

10、尿管（可選）口吸氧（可選） 心電、血氧、血氧監(jiān)護(hù)（可 選）口 NS 100ml+頭抱曲松（羅氏芬）2.0-4.0靜滴（可選）口 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA100U+ KCL 1.0+RI 6u靜滴（可選，RI為 糖尿病時添加）口 GS 500ml+ 止血芳酸 0.4+ KCL 1.0靜滴（可選） 18AA-II 250ml+ KCL0.5 靜 滴（可選）口 GS 250ml+ 腦蛋白 60mg靜 滴口 NS 500ml + 喜炎平 150mg 靜滴臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、血生化（可選）口頭顱CT （可選）長期醫(yī)囑：口 一級護(hù)理口流食/半流食口 NS 100

11、ml+頭抱曲松（羅 氏芬）2.0-4.0靜滴（可 選）口 GS 500ml+ Vit C3.0+ATP 40mg+ COA 100u+ KCL1.0+ RI 6u 靜滴（可 選，RI為糖尿病時添加）口 GS 500ml+止血芳酸 0.4+ KCL 1.0 靜滴（可 選）口 18AA-II 250ml+KCL 0.5 靜滴（可選）口 GS 250ml+ 腦蛋白 60mg 靜滴口 NS 500ml +喜炎平 150mg靜滴臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、血生化（可選）口頭顱CT （可選）主要 護(hù)理 工作口密切觀察患者生命體征 及病情變化口術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù) 理口觀察記錄患者神志瞳孔、 生命體征變化口觀察引流

12、液性狀及記量口觀察切口情況及引流情況 口術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理口觀察患者一般狀況及切 口情況口觀察切口及引流情況口術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù) 理病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第7日 （術(shù)后第3天）住院第8日 （術(shù)后第4天）住院第9天（術(shù)后第5天）住院第10天 （術(shù)后第6天）主要 診療 工作上級醫(yī)師查房口觀察病情變化口傷口換藥口觀察切口情況及引流情況，拔除引流管口完成病程記錄口觀察病情變化 口完成病程記錄口根據(jù)情況囑患者下 床活動鍛煉口手術(shù)切口換藥口觀察切口情況神經(jīng)系統(tǒng)查體記錄術(shù)后癥狀和體征變化重 點 醫(yī) 囑長

13、期醫(yī)囑：口 一/二級護(hù)理口半流食/普通飲食口 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL1.0+ RI 6u 靜滴（可 選，RI為糖尿病時添 加）口 GS 500ml+止血芳酸 0.4+ KCL 1.0 靜滴（可 選）口 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴（可選）口 GS 250ml+ 腦蛋白 60mg 靜滴臨時醫(yī)囑：口拔除引流管口特大換藥口復(fù)查血常規(guī)、肝腎、凝 血功能長期醫(yī)囑：口 一/二級護(hù)理口普通飲食口 GS 500ml+ Vit C3.0+ATP 40mg+COA100U+KCL 1.0+ RI 6u 靜滴（可選，RI為糖尿病

14、時添加）口 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0 靜滴 （可選）口 18AA-II 250ml+ KCL0.5靜滴（可選）口 GS 250ml+腦蛋白 60mg靜滴臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口 一 /二級護(hù)理口普食口 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL1.0+ RI 6u靜滴（可 選，RI為糖尿病時 添加）口 GS 500ml+止血芳酸 0.4+ KCL 1.0 靜 滴（可選）口 18AA-II 250ml+KCL 0.5靜滴（可 選）口 GS 250ml+腦蛋白 60mg靜滴臨時醫(yī)囑： 口特大換藥長期醫(yī)囑：口 一/二級護(hù)理口普食口

15、GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL1.0+ RI 6u 靜滴（可選，RI為糖尿 病時添加）口 GS 500ml+止血芳 酸 0.4+ KCL 1.0 靜滴（可選）口 18AA-II 250ml+ KCL 0.5靜滴（可 選）口 GS 250ml+腦蛋白 60mg靜滴主要 護(hù)理 工作口觀察患者一般狀況及切 口情況口術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù) 理口指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動口觀察患者一般狀況 及切口情況口術(shù)后心理護(hù)理及生 活護(hù)理口指導(dǎo)患者適當(dāng)下床 活動口觀察患者一般狀況口觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況口 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征口觀察患者一般狀況 口觀察神經(jīng)系統(tǒng)

16、狀況注意患者營養(yǎng)狀況病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1 .2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第11天（術(shù)后第7天）住院第12天（術(shù)后第8天）住院第13天（術(shù)后第9天）住院第14-16日（術(shù)后第10-12天）主要 診療 工作上級醫(yī)師查房口觀察病情變化口傷口換藥口觀察切口情況及引流情況，拔除引流管口完成病程記錄口觀察病情變化 口完成病程記錄口根據(jù)情況囑患者下 床活動鍛煉口手術(shù)切口換藥口觀察切口情況神經(jīng)系統(tǒng)查體記錄術(shù)后癥狀和 體征變化重 點 醫(yī) 囑口切口換藥、拆線口根據(jù)切口愈合情況 酌情延長拆線時間復(fù)查血常規(guī)、肝腎功 能及

17、血電解質(zhì)口觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征 變化神經(jīng)系統(tǒng)查體，對比 手術(shù)前后癥狀、體征 變化口匯總術(shù)后輔助檢查 結(jié)果口評估手術(shù)效果，延遲 拆線者，手術(shù)切口拆 線口確定患者可以 出 院，通知患者及其 家屬出院口向患者或家屬 交 代出院后注意事 項及復(fù)查日期完成出院記錄口開具出院診斷書主要 護(hù)理 工作長期醫(yī)囑：口二級護(hù)理口普食口 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI6U靜滴（可選，RI 為糖尿病時添加）口 18AA-II 250ml+ KCL0.5靜滴（可選）口 GS 250ml+腦蛋白 60mg靜滴臨時醫(yī)囑：口拆線血常規(guī)口肝腎功能及血電解質(zhì)長期醫(yī)囑：口二級護(hù)理口普食口 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI6u靜滴（可選，