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1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表(復(fù)核、延續(xù)) (參考樣板-以理發(fā)店為例) 申請(qǐng)單位:佛山市高明區(qū)理發(fā)店(按營(yíng)業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)名稱)申請(qǐng)日期: 2016年X月X日 填表說明一、申請(qǐng)表必須使用原件,復(fù)印件(影印件)無效。二、申請(qǐng)表需保持整潔,不得折疊;申請(qǐng)表用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫,內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確,字跡工整清晰,所附材料應(yīng)用A4紙打印或復(fù)印。三、申請(qǐng)表需按表內(nèi)欄目及填寫說明要求逐項(xiàng)填寫,不要漏項(xiàng),如無該項(xiàng)可用“無”表示。四、“申請(qǐng)單位名稱”和“法人代表”應(yīng)與企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱一致;“單位地址”應(yīng)與房產(chǎn)證、租賃合同一致。申請(qǐng)單位保證書本單位(本人)承諾填報(bào)內(nèi)容及提供的申請(qǐng)資料均真實(shí)、可靠。如有
2、虛假,愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。法定代表人/負(fù)責(zé)人或代辦人簽字按指模(申請(qǐng)單位蓋章):張三2016年 X月X 日申請(qǐng)?jiān)S可類型復(fù)核 延續(xù)申請(qǐng)單位名稱佛山市高明區(qū)理發(fā)店單位地址佛山市高明區(qū)荷城街道路號(hào)建筑面積()0營(yíng)業(yè)面積()0法人代表張三法人代表聯(lián)系電話法人代表身份證號(hào)碼123456789123456789衛(wèi)生負(fù)責(zé)人李四衛(wèi)生負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話辦事人王五(主要指經(jīng)辦人員)辦事人聯(lián)系電話原衛(wèi)生許可證號(hào)粵衛(wèi)公證字2015第 號(hào)原許可項(xiàng)目理發(fā)店(不含燙染)發(fā)證日期X年 X月X 日有效期開始時(shí)間X年 X月X 日有效期截止時(shí)間X年 X月X 日持有效健康合格證明人數(shù)1(按實(shí)際填寫)總投資(萬元)3(按實(shí)際填寫)郵政編碼
3、528500經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國(guó)有、集體、個(gè)體、私營(yíng)、有限責(zé)任公司、股份制公司、合資、獨(dú)資、其他申報(bào)材料1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表2、一年內(nèi)的衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告(有接受檢測(cè)的,請(qǐng)?zhí)峁?、使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的,應(yīng)當(dāng)提供兩年內(nèi)的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)告(有檢測(cè)的,請(qǐng)?zhí)峁?、衛(wèi)生許可證原件5、從業(yè)人員的名單和健康合格證明(健康證)6、衛(wèi)生管理人員衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明7、法人代表身份證復(fù)印件,委托代辦的,提交代辦人的身份證復(fù)印件、法人代表的委托書以下由衛(wèi)生部門填寫受理人:(窗口人員簽名)受理日期: 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督員經(jīng)辦及審核意見: 擬批準(zhǔn)的許可項(xiàng)目(類別): 擬評(píng)衛(wèi)生等級(jí):A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)、 不予評(píng)級(jí)監(jiān)督員簽名: 年 月 日審核意見:(公衛(wèi)股股長(zhǎng)簽名)審核人簽名: 年 月 日審批意見:(所長(zhǎng)簽名。)審批人簽名: 年 月 日發(fā)出文書: 發(fā)出衛(wèi)生許可證編號(hào):粵衛(wèi) 證字【 】
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