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醫(yī)療機構健康體檢執(zhí)業(yè)登記申請表醫(yī)院信息醫(yī)院名稱醫(yī)院地址執(zhí)業(yè)許可證號聯(lián)系人聯(lián)系電話醫(yī)院診療科目（一級科目）健康體檢部門信息醫(yī)院建筑總面積 m2體檢場所建筑總面積m2檢查室數量 個每檢查室使用面積 m2體檢醫(yī)師人數 人高級職稱 人中級職稱 人初級職稱 人注冊護士數 人其他衛(wèi)技人員 人負責人姓名專業(yè)職務技術職稱聯(lián)系電話傳真開展體檢項目醫(yī)院意見 （蓋 章）法人簽字： 年 月 日衛(wèi)生行政部門初審意見 （蓋 章） 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見 （蓋 章） 年 月 日填表說明：1、申請單位為轄市（區(qū)）醫(yī)院的，需經轄市（區(qū)）衛(wèi)生行政部門簽署意見；文檔可自由編輯打印

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