衛(wèi)生工作自查表

1、附件6浙江省學(xué)校衛(wèi)生工作自查表表序內(nèi)容自查對象2-1學(xué)校基本情況（學(xué)校衛(wèi)生）自查表所有中小學(xué)2-2學(xué)校食堂食品安全自查表設(shè)置食堂的中小學(xué)2-3學(xué)校突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理情況自查表所有中小學(xué)2-4學(xué)校傳染病預(yù)防及控制工作自查表所有中小學(xué)。其中部分項目特指中學(xué)或小學(xué)2-5學(xué)校飲用水衛(wèi)生管理自查表所有中小學(xué)2-6學(xué)校二次供水衛(wèi)生自查表設(shè)置二次供水設(shè)施的中小學(xué)2-7學(xué)校自備井或水窖等自備水衛(wèi)生自查表使用自備井或水窖等自備水的中小學(xué)2-8學(xué)校分質(zhì)供水衛(wèi)生自查表使用分質(zhì)供水的中小學(xué)2-9學(xué)校自建集中式供水衛(wèi)生自查表設(shè)置自建集中式供水的中小學(xué)2-10中小學(xué)校教學(xué)及生活環(huán)境衛(wèi)生自查表所有中小學(xué)2-11學(xué)校健康教

2、育及健康體檢情況自查表所有中小學(xué)2-12學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保健室自查表設(shè)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保健室的中小學(xué)2-13學(xué)校游泳場所自查表設(shè)置游泳場所的中小學(xué)2-1 浙江省學(xué)?；厩闆r（學(xué)校衛(wèi)生）自查表學(xué)校名稱(蓋章)： 注冊地址： 地址： 行政區(qū)劃代碼： 單位組織機(jī)構(gòu)代碼：- 單位經(jīng)濟(jì)類型代碼：一、基本情況法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 身份證件名稱： 證件號碼：學(xué)生總數(shù) 其中：男生 女生 住宿學(xué)生數(shù) 教職員工數(shù) 所在區(qū)域：1城區(qū) 2鎮(zhèn)區(qū) 3鄉(xiāng)村二、學(xué)校類別1小學(xué) 2初級中學(xué)（包括九年一貫制學(xué)校）3高級中學(xué)（包括職業(yè)中學(xué)、十二年一貫制學(xué)校、完全中學(xué)） 4普通高校三、辦學(xué)性質(zhì)1公辦2民辦3其他四、校內(nèi)輔助設(shè)施數(shù)1學(xué)生集

3、體食堂2學(xué)生宿舍（間）3洗浴場所4學(xué)生廁所（蹲位）5游泳場所6體育館7圖書館（閱覽室） 8、其他公共場所總數(shù)： （招待所或賓館 咖啡館 公共浴室 美容美發(fā)店 影劇院 游藝廳（室） ）五、飲用水1供水類別（二次供水可與其他項同選）：（1）集中式供水：（市政供水 鄉(xiāng)鎮(zhèn)水廠供水 村級水站供水 自建設(shè)施供水） （2）分散式供水 （3）其他 （請注明） （4）二次供水（水箱數(shù)，其中用于生活用水水箱數(shù) 用于消防用水水箱數(shù)）2學(xué)生飲水類別（可多選）： 開水 桶裝水 凈化水 沙濾水 現(xiàn)制現(xiàn)售水 分質(zhì)供水 其他六、健康管理1校醫(yī)院（室）、衛(wèi)生室數(shù) 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 保健室數(shù) 保健教師數(shù) 2學(xué)生體檢數(shù) 3學(xué)生健

4、康檔案：有 無4學(xué)生常見病防治：開展 部分開展 未開展5急、慢性傳染病、地方病防控：開展 未開展6健康教育納入年度教學(xué)計劃：是 否7突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案：有 無8生活飲用水衛(wèi)生管理制度：有 無9傳染病疫情報告登記及管理制度：有 無10專人負(fù)責(zé)疫情報告：是 否七、辦學(xué)情況1正常 2關(guān)閉 檢 查 人： 學(xué) 校 負(fù) 責(zé) 人： 檢 查 日 期： 文檔可自由編輯打印2-2學(xué)校食堂食品安全自查表食堂名稱： 食堂地址： 食堂類型： 大學(xué) 高職高專 中學(xué) 小學(xué)檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)或要求現(xiàn)場檢查情況標(biāo)準(zhǔn)或要求出處是否（描述現(xiàn)場情況）組織制度建設(shè)查看食品安全管理組織、人員及制度等相關(guān)材料是否建立了以校長為第一

5、責(zé)任人的學(xué)校食堂食品安全責(zé)任制。關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校食堂食品安全工作的意見（國食藥監(jiān)食2010160號）是否有食品安全管理機(jī)構(gòu)并配備專職食堂食品安全管理人員。餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范是否落實了食品安全責(zé)任制度，明確各環(huán)節(jié)、各崗位從業(yè)人員的責(zé)任。是否定期檢查食品安全工作并有記錄。對外承包食堂是否制定準(zhǔn)入要求，并把食品安全作為承包合同的重要內(nèi)容，是否切實加強(qiáng)監(jiān)督檢查，督促承包人落實各項食品安全管理制度。關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校食堂食品安全工作的意見（國食藥監(jiān)食2010160號）許可情況查看許可證并進(jìn)行現(xiàn)場核查有無餐飲服務(wù)許可證。餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法實際經(jīng)營項目與餐飲服務(wù)許可范圍是否相符，是否存在超

6、范圍經(jīng)營問題。食堂環(huán)境查看現(xiàn)場環(huán)境是否定期清潔，并保持良好。食品安全法及其實施條例、餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法、餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范是否具有消除老鼠、蟑螂、蒼蠅和其他有害昆蟲及其孳生條件的防護(hù)措施。是否具有足夠的通風(fēng)、排煙設(shè)施。從業(yè)人員健康管理查看書面材料并進(jìn)行現(xiàn)場核查是否建立了從業(yè)人員健康管理制度。食品安全法及其實施條例、餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法、餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范從業(yè)人員是否都取得健康合格證明。從業(yè)人員健康合格證明是否都在有效期內(nèi)。從事加工直接入口食品的工作人員患有有礙食品安全疾病時，是否及時調(diào)整其工作崗位。采購索證管理現(xiàn)場查閱制度和記錄等資料采購食品及原料、食品添加劑及食

7、品相關(guān)產(chǎn)品是否進(jìn)貨查驗、索證索票并具有采購記錄臺賬。食品安全法及其實施條例、餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法、餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范庫存食品是否在保質(zhì)期內(nèi)，原料貯存是否符合相關(guān)要求。是否存在國家禁止使用或來源不明的食品及原料、食品添加劑及食品相關(guān)產(chǎn)品。食用油脂、散裝食品、一次性餐盒和筷子的進(jìn)貨渠道是否符合規(guī)定，是否嚴(yán)格落實索證索票制度。清洗消毒管理查看現(xiàn)場食堂是否配備有效洗滌消毒設(shè)施，且數(shù)量滿足實際需要。餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范是否有餐飲具專用保潔設(shè)施。消毒池是否與其他水池混用。消毒人員是否掌握基本消毒知識。餐飲具消毒效果是否符合相關(guān)要求。加工制作過程管理查看現(xiàn)場貯存食品原料的場所、設(shè)備設(shè)施是否

8、保持清潔。餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范是否有存放有毒、有害物品及個人生活物品情況。運輸食品原料的工具與設(shè)備設(shè)施是否保持清潔。是否使用超過保質(zhì)期限、腐敗變質(zhì)等影響食品安全的食品。原料清洗是否徹底，加工制作過程是否生熟分開，是否存在交叉污染。四季豆、豆?jié){等食品是否燒熟煮透 。是否具有留樣設(shè)備，留樣設(shè)備是否正常運轉(zhuǎn)，是否按規(guī)定留樣。存放時間超過2小時的食品食用前是否經(jīng)充分加熱。食品添加劑管理查看現(xiàn)場食品添加劑使用是否符合國家有關(guān)規(guī)定。餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范是否達(dá)到專人采購、專人保管、專人領(lǐng)用、專人登記、專柜保存要求。負(fù) 責(zé) 人： 聯(lián)系電話： 檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人： 檢查日期： 注：上述表內(nèi)如有合理缺項

9、，請標(biāo)明 2-3學(xué)校突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理情況自查表學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)或要求現(xiàn)場檢查情況標(biāo)準(zhǔn)或要求出處是 否（描述現(xiàn)場情況）組織機(jī)構(gòu)及人員查看管理組織及人員的相關(guān)制度突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急工作條例、學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)傳染病疫情報告工作規(guī)范（試行）建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)現(xiàn)、收集、匯總與報告管理工作制度有突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理部門明確校長為報告第一責(zé)任人指定專（兼）職人員作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告人明確報告人對突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息的收集、匯總與報告工作職責(zé)核實報告人設(shè)置情況報告人為在編人員報告人了解傳染病防控相關(guān)知識防范與報告查看相關(guān)制度、記錄等書面材料有突發(fā)公共

10、衛(wèi)生事件應(yīng)急知識宣傳培訓(xùn)記錄有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練記錄發(fā)生學(xué)校內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的，應(yīng)有突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告記錄檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人：檢查日期：注：上述表內(nèi)如有合理缺項，請標(biāo)明 2-4學(xué)校傳染病預(yù)防及控制工作自查表學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)或要求現(xiàn)場檢查情況標(biāo)準(zhǔn)或要求出處是否（描述現(xiàn)場情況）組織管理查看傳染病疫情管理組織、人員相關(guān)制度設(shè)立傳染病預(yù)防和控制管理部門學(xué)校衛(wèi)生工作條例、學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)傳染病疫情報告工作規(guī)范（試行）配備專職或兼職傳染病預(yù)防和控制管理人員明確校長為傳染病疫情報告第一責(zé)任人建有傳染病疫情應(yīng)急處置工作預(yù)案制度措施及落實情況查看預(yù)防接種和宣傳教育相關(guān)制度、記錄

11、等書面材料及其他相關(guān)證件有宣傳教育制度和宣傳資料學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)傳染病疫情報告工作規(guī)范（試行）、學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督員手冊中小學(xué)校有學(xué)生晨檢制度和記錄有因病缺勤病因追查制度和登記有傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗制度和記錄有學(xué)生健康管理制度和健康檔案有傳染病早期癥狀或疑似傳染病病人患病及病因排查登記日志小學(xué)有新生入學(xué)預(yù)防接種證查驗及補(bǔ)證補(bǔ)漏種制度和記錄有校內(nèi)公共活動區(qū)域及物品定期清洗消毒記錄發(fā)生傳染病病例后，查看防控措施落實情況有被污染場所消毒處理記錄中華人民共和國傳染病防治法、學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)傳染病疫情報告工作規(guī)范（試行）使用的消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件等相關(guān)資料配合做好醫(yī)學(xué)觀察、預(yù)防性服藥等傳染病控制措施落實

12、工作疫情報告現(xiàn)場查閱傳染病疫情信息登記報告制度和記錄等資料建立由學(xué)生到教師、到學(xué)校疫情報告人、到學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的傳染病疫情發(fā)現(xiàn)、信息登記和報告制度學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)傳染病疫情報告工作規(guī)范（試行）指定專（兼）職人員作為疫情報告人明確疫情報告人對傳染病疫情、健康信息的收集、匯總與報告工作職責(zé)疫情報告人為在編人員疫情報告人了解傳染病相關(guān)知識報告內(nèi)容、時限和方式符合相關(guān)要求檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人： 檢查日期： 注：上述表內(nèi)如有合理缺項，請標(biāo)明2-5學(xué)校飲用水衛(wèi)生管理自查表學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)或要求檢查情況標(biāo)準(zhǔn)或要求出處是否 （描述檢查情況）組織管理查看相關(guān)管理組織、人員（文件形式）有飲用水衛(wèi)生

13、管理組織生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法浙江省教育廳、衛(wèi)生廳、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校飲水衛(wèi)生安全管理的通知（浙教體2011111號）配備專職或兼職管理人員各項制度查看書面資料有飲用水衛(wèi)生管理制度有飲用水污染突發(fā)公共衛(wèi)生事件（包括水廠停水）應(yīng)急預(yù)案有水質(zhì)送檢制度有飲用水污染事件報告制度有飲用水污染事件責(zé)任追究制度有飲水衛(wèi)生安全制度有飲水衛(wèi)生安全責(zé)任制有健全的飲用水衛(wèi)生安全管理檔案水質(zhì)送檢情況查看水質(zhì)檢測報告檢測項目齊全（必測項目：色度、濁度、嗅和味及肉眼可見物、pH值、大腸菌群、細(xì)菌總數(shù)、余氯）學(xué)校衛(wèi)生工作條例生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB5749-2006）每年對水質(zhì)檢測不少于1次水質(zhì)檢測合格（

14、當(dāng)年報告） 人員衛(wèi)生要求查看直接從事供、管水人員健康證、培訓(xùn)證明直接從事供、管水人員應(yīng)每年進(jìn)行健康檢查，上崗前應(yīng)當(dāng)取得“健康合格證明”生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法直接從事供、管水人員經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格后方可上崗檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人： 檢查日期： 注：上述表內(nèi)如有合理缺項，請標(biāo)明2-6學(xué)校二次供水衛(wèi)生自查表學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)或要求現(xiàn)場檢查情況標(biāo)準(zhǔn)或要求出處是否 （描述現(xiàn)場情況）衛(wèi)生許可證查看衛(wèi)生許可證有衛(wèi)生許可證生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法國家學(xué)校體育衛(wèi)生條件試行基本標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生許可證有效設(shè)施日常使用衛(wèi)生管理查看書面資料有衛(wèi)生管理制度生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法有設(shè)施運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、清洗

15、、消毒記錄每年對設(shè)施進(jìn)行一次全面清洗、消毒二次供水設(shè)施衛(wèi)生規(guī)范（GB17051-1997）清洗消毒單位有資質(zhì)生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法清洗消毒人員有健康證清洗消毒人員經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格查看現(xiàn)場設(shè)施蓄水池周圍10米范圍內(nèi)無滲水坑、堆放垃圾等污染源二次供水設(shè)施衛(wèi)生規(guī)范（GB17051-1997）水箱周圍2米內(nèi)無污水管線及污染物水質(zhì)查看水質(zhì)檢測報告必測項目：色度、濁度、嗅和味及肉眼可見物、pH值、大腸菌群、細(xì)菌總數(shù)、余氯二次供水設(shè)施衛(wèi)生規(guī)范（GB17051-1997）每年對水質(zhì)檢測不少于1次水質(zhì)檢測合格（當(dāng)年報告）現(xiàn)場檢測消毒劑余量符合要求、色度15、渾濁度1、無異臭異味、無肉眼可見物、pH不小于6

16、.5不大于8.5生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB5749-2006） 人員衛(wèi)生要求查看直接從事供、管水人員健康證、培訓(xùn)證明直接從事供、管水人員應(yīng)每年進(jìn)行健康檢查，上崗前應(yīng)當(dāng)取得“健康合格證明”生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法直接從事供、管水人員經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格后方可上崗檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人： 檢查日期： 注：上述表內(nèi)如有合理缺項，請標(biāo)明2-7 學(xué)校自備井或水窖等自備水衛(wèi)生自查表學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)或要求現(xiàn)場檢查情況標(biāo)準(zhǔn)或要求出處是否（描述現(xiàn)場情況）設(shè)施日常使用管理查看書面制度建立生活飲用水衛(wèi)生管理規(guī)章制度（包括放水、清洗、消毒、定期檢測和檢修制度）浙江省教育廳、衛(wèi)生廳、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局關(guān)

17、于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校飲水衛(wèi)生安全管理的通知（浙教體2011111號農(nóng)村寄宿制學(xué)校生活衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與管理規(guī)范設(shè)施設(shè)備有消毒記錄使用消毒劑有衛(wèi)生許可批準(zhǔn)文件消毒劑生產(chǎn)單位有衛(wèi)生許可證查看現(xiàn)場自備水必須遠(yuǎn)離污染源,距離應(yīng)在25米以上 劃定生活水源保護(hù)區(qū)，設(shè)置固定告示牌有安全防護(hù)設(shè)施(水井應(yīng)設(shè)有高于地面0.3米以上的井沿，井口加蓋并上鎖，有條件的學(xué)?？山ㄔO(shè)專用供水泵房)查看消毒設(shè)施運轉(zhuǎn)情況水質(zhì)檢測查看水質(zhì)檢測報告水質(zhì)檢測合格（開學(xué)前期報告）生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB5749-2006）人員衛(wèi)生要求查看直接從事供、管水人員健康證、培訓(xùn)證明直接從事供、管水人員應(yīng)每年進(jìn)行健康檢查，上崗前應(yīng)當(dāng)取得“健康合格證明”浙

18、江省教育廳、衛(wèi)生廳、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校飲水衛(wèi)生安全管理的通知（浙教體2011111號直接從事供、管水人員經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格后方可上崗檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人： 檢查日期： 注：上述表內(nèi)如有合理缺項，請標(biāo)明。2-8 學(xué)校分質(zhì)供水衛(wèi)生自查表學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)或要求現(xiàn)場檢查情況標(biāo)準(zhǔn)或要求出處是 否（描述現(xiàn)場情況）衛(wèi)生許可證查看衛(wèi)生許可證有衛(wèi)生許可證衛(wèi)生部關(guān)于分質(zhì)供水衛(wèi)生許可證發(fā)放問題的批復(fù)（衛(wèi)監(jiān)督發(fā) 2005191號）衛(wèi)生許可證有效日常生產(chǎn)衛(wèi)生管理查閱書面資料建立健全生活飲用水衛(wèi)生管理規(guī)章制度生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法；生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范有專職或兼職工作

19、人員管理生活飲用水衛(wèi)生工作使用的涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品必須符合衛(wèi)生安全和產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，并持有省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批準(zhǔn)文件，方可在集中式供水單位中使用建立放水、清洗、消毒和檢修制度及操作規(guī)程有貯水設(shè)備定期清洗消毒記錄有水質(zhì)檢測合格報告消毒劑生產(chǎn)單位有衛(wèi)生許可證消毒劑有衛(wèi)生許可批準(zhǔn)文件查看現(xiàn)場水凈化處理設(shè)備、設(shè)施滿足凈水工藝要求，必須有消毒設(shè)施，且設(shè)施正常運轉(zhuǎn)水質(zhì)檢驗查看日常自檢水質(zhì)檢測檢驗室儀器和設(shè)備運轉(zhuǎn)情況，或有委托檢測合同生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范水質(zhì)檢驗人員有相關(guān)資質(zhì)證明水質(zhì)檢測有記錄，水質(zhì)測定項目及檢測頻率與之日供水能力相符合 人員衛(wèi)生要求查看直接從

20、事供、管水人員健康證、培訓(xùn)證明直接從事供、管水人員應(yīng)每年進(jìn)行健康檢查，上崗前應(yīng)當(dāng)取得“健康合格證明”生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范直接從事供、管水人員經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格后方可上崗檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人： 檢查日期： 注：上述表內(nèi)如有合理缺項，請標(biāo)明2-9 學(xué)校自建集中式供水衛(wèi)生自查表學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)或要求現(xiàn)場檢查情況標(biāo)準(zhǔn)或要求出處是否（描述現(xiàn)場情況）衛(wèi)生許可證查看衛(wèi)生許可證有衛(wèi)生許可證生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法衛(wèi)生許可證有效 人員衛(wèi)生要求查看直接從事供、管水人員健康證、培訓(xùn)證明直接從事供、管水人員應(yīng)每年進(jìn)行健康檢查，上崗前應(yīng)當(dāng)取得“健康合格證明”生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦

21、法、生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范直接從事供、管水人員經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格后方可上崗水源防護(hù)查看水源保護(hù)區(qū)設(shè)置的固定告示牌取水點上游1000米以外的一定范圍河段為水源保護(hù)區(qū)生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范查看水源保護(hù)區(qū)范圍內(nèi)可能污染水源的物質(zhì)或活動取水點周圍半徑100米的水域內(nèi)，嚴(yán)禁捕撈、網(wǎng)箱養(yǎng)殖、停靠船只、游泳和從事其他可能污染水源的任何活動取水點上游1000米至下游100米的水域不得排入工業(yè)廢水和生活污水取水點上游1000米至下游100米的水域沿岸防護(hù)范圍內(nèi)不得堆放廢渣，不得設(shè)立有毒、有害化學(xué)物品倉庫、堆棧，不得設(shè)立裝卸垃圾、糞便和有毒有害化學(xué)物品的碼頭，不得使用工業(yè)廢水或生活污水灌溉及施

22、用難降解或劇毒的農(nóng)藥，不得排放有毒氣體、放射性物質(zhì)，不得從事放牧等有可能污染該段水域水質(zhì)的活動日常生產(chǎn)衛(wèi)生管理查閱書面資料建立健全生活飲用水衛(wèi)生管理規(guī)章制度生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范有分管領(lǐng)導(dǎo)和專職或兼職工作人員管理生活飲用水衛(wèi)生工作使用的涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品必須符合衛(wèi)生安全和產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，并持有省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批準(zhǔn)文件，方可在集中式供水單位中使用建立放水、清洗、消毒和檢修制度及操作規(guī)程有貯水設(shè)備定期清洗消毒記錄有水質(zhì)檢測合格報告消毒劑生產(chǎn)單位有衛(wèi)生許可證消毒劑有衛(wèi)生許可批準(zhǔn)文件查看生產(chǎn)區(qū)現(xiàn)場生產(chǎn)區(qū)外圍30米范圍內(nèi)應(yīng)保持良好的衛(wèi)生狀況，不得設(shè)置生活居

23、住區(qū)，不得修建滲水廁所和滲水坑，不得堆放垃圾、糞便、廢渣和鋪設(shè)污水渠道生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范水凈化處理設(shè)備、設(shè)施滿足凈水工藝要求，必須有消毒設(shè)施，且設(shè)施正常運轉(zhuǎn)水質(zhì)檢驗查看日常自檢水質(zhì)檢測檢驗室儀器和設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，或有委托檢測合同生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范水質(zhì)檢驗人員有相關(guān)資質(zhì)證明水質(zhì)檢測有記錄，水質(zhì)測定項目及檢測頻率與日供水能力相符合現(xiàn)場檢測消毒劑余量符合要求、色度15、渾濁度1、無異臭異味、無肉眼可見物、pH不小于6.5不大于8.5生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB5749-2006）檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人： 檢查日期： 注：上述表內(nèi)如有合理缺項，請標(biāo)明2-10 中小學(xué)校教學(xué)及生活環(huán)境

24、衛(wèi)生自查表學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查項目檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)或要求現(xiàn)場檢查情況標(biāo)準(zhǔn)或要求出處是否（描述現(xiàn)場情況）課桌椅課桌椅布置情況現(xiàn)場測量第一排課桌椅前沿和最后一排課桌椅后沿與黑板的距離第一排課桌前沿2.20m中小學(xué)校設(shè)計規(guī)范GB50099-2011最后一排課桌椅后沿：小學(xué)8.00m，中學(xué)9.00m課桌椅型號及分配情況查看課桌椅席位設(shè)置每人一席國家學(xué)校體育衛(wèi)生條件試行基本標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場測量課桌椅型號中小學(xué)2種/間教室黑板黑板尺寸現(xiàn)場測量黑板高度和寬度高度：1.00m；寬度：小學(xué)3.60m，中學(xué)4.00m中小學(xué)校設(shè)計規(guī)范GB50099-2011懸掛高度現(xiàn)場測量黑板下沿與講臺面的垂直距離小學(xué)：0.80m

25、0.90m；中學(xué)1.00m1.10m黑板表面衛(wèi)生情況查看黑板表面完整無破損、無眩光，掛筆性能好，便于擦拭國家學(xué)校體育衛(wèi)生條件試行基本標(biāo)準(zhǔn)噪聲教室周圍環(huán)境噪聲情況查看教室受到音樂教室干擾的情況教室不受音樂教室、舞蹈教室、琴房等外界環(huán)境干擾學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督綜合評價（GB/T18205-2000）空氣質(zhì)量 教室微小氣候及換氣情況 檢查教室尤其是新裝修或新?lián)Q課桌椅教室空氣情況新裝修或新?lián)Q課桌椅教室使用前對教室空氣進(jìn)行檢測室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)查看教室換氣制度制度內(nèi)容應(yīng)包括溫暖季節(jié)宜實行全日開窗的方式換氣;寒冷季節(jié)在課前和課間休息期間宜利用教室和走廊的氣窗換氣，學(xué)生必須離開教室，到室外活動中小學(xué)校教室換氣衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

26、采光、照明教室采光情況查看教室采光方向宜采用南北向的雙側(cè)采光單側(cè)采光的教室光線應(yīng)從學(xué)生座位左側(cè)射入，雙側(cè)采光的教室主采光窗應(yīng)設(shè)在左側(cè)國家學(xué)校體育衛(wèi)生條件試行基本標(biāo)準(zhǔn)，中小學(xué)校教室采光和照明衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB 7793-87)教室燈具設(shè)置情況查看教室燈具類型宜采用配有燈罩的熒光燈國家學(xué)校體育衛(wèi)生條件試行基本標(biāo)準(zhǔn)，中小學(xué)校教室采光和照明衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)查看教室燈具數(shù)量教室照明燈具數(shù)量9盞黑板照明應(yīng)設(shè)2盞查看教室燈具功率功率40瓦查見教室燈具排布長軸垂直于黑板面教室實際照明情況查看開燈情況采光不好的教室須開燈；在天氣為多云、陰天或雨天時，必須開燈學(xué)生宿舍居室衛(wèi)生情況查看學(xué)生床鋪分配情況一人一床國家學(xué)校學(xué)校體育衛(wèi)

27、生條件試行基本標(biāo)準(zhǔn)查看上鋪床位安全設(shè)施有安全防護(hù)欄輔助用房衛(wèi)生情況查看廁所、盥洗設(shè)施有廁所和盥洗設(shè)施室外廁所距宿舍不超過30米，應(yīng)設(shè)置有路燈通風(fēng)換氣情況查看宿舍居室通風(fēng)換氣設(shè)施設(shè)置有通風(fēng)窗、氣道寒冷地區(qū)設(shè)置有換氣窗學(xué)生廁所廁所周邊環(huán)境情況查看教學(xué)樓內(nèi)的廁所新建教學(xué)樓每層設(shè)置有廁所國家學(xué)校學(xué)校體育衛(wèi)生條件試行基本標(biāo)準(zhǔn)，中小學(xué)校設(shè)計規(guī)范GB50099-2011查看獨立設(shè)置的廁所周邊30米內(nèi)其他生活設(shè)施情況無生活飲用水水源無食堂每40人至45人設(shè)1個洗手盆或0.60m長盥洗槽廁所內(nèi)部設(shè)施衛(wèi)生情況查看廁所結(jié)構(gòu)和照明設(shè)施廁所設(shè)置有頂、墻、門、窗有人工照明設(shè)施查看蹲位的排布和寬度蹲位不建于蓄糞池之上蹲位單

28、排設(shè)置小學(xué)蹲位寬度18cm蓄糞池加蓋檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人： 檢查日期： 注：上述表內(nèi)如有合理缺項，請標(biāo)明2-11 學(xué)校健康教育及健康體檢情況自查表學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查項目檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)或要求現(xiàn)場檢查情況標(biāo)準(zhǔn)或要求出處是 否（描述現(xiàn)場情況）健康教育健康教育活動開展情況查看相關(guān)書面材料健康教育納入教學(xué)計劃學(xué)校衛(wèi)生工作條例健康教育內(nèi)容符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中小學(xué)生健康體檢管理辦法健康體檢學(xué)生健康體檢制度與檔案建立情況查看相關(guān)制度及學(xué)生健康檔案建立學(xué)生健康體檢資料臺賬管理制度有學(xué)生健康檔案在校學(xué)生每年進(jìn)行一次常規(guī)體檢學(xué)生健康體檢結(jié)果評價與反饋情況查看健康體檢機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)書面材料體檢機(jī)構(gòu)有資質(zhì)有學(xué)

29、校體檢匯總報告單有學(xué)生群體健康評價結(jié)果檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人： 檢查日期： 注：上述表內(nèi)如有合理缺項，請標(biāo)明2-12 學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保健室自查表學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)或要求現(xiàn)場檢查情況標(biāo)準(zhǔn)或要求出處是否（描述現(xiàn)場情況）設(shè)置情況查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保健室設(shè)置情況設(shè)置符合有關(guān)要求普通高等學(xué)校按照要求設(shè)置校醫(yī)院或衛(wèi)生科學(xué)校衛(wèi)生工作條例國家學(xué)校體育衛(wèi)生條件試行基本標(biāo)準(zhǔn)中小學(xué)寄宿制學(xué)校設(shè)立衛(wèi)生室中小學(xué)非寄宿制學(xué)校根據(jù)學(xué)校規(guī)模設(shè)立衛(wèi)生室或保健室持證情況查看學(xué)校內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證在許可的有效期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證按時校驗執(zhí)

30、業(yè)情況查看學(xué)校內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際開展的診療項目和醫(yī)療文書醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際開展的診療科目與核準(zhǔn)一致醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的地址與核準(zhǔn)一致處方、病歷等醫(yī)療文書符合要求人員配置與培訓(xùn)查看衛(wèi)生技術(shù)人員和保健教師的配備、培訓(xùn)情況城市普通中小學(xué)、農(nóng)村中心小學(xué)和普通中學(xué)按學(xué)生人數(shù)六百比一的比例配備專職衛(wèi)生技術(shù)人員；中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)中學(xué)，可以按照需要，配備專職衛(wèi)生技術(shù)人員；學(xué)生人員不足六百人的學(xué)校，可以配備專職或者兼職保健教師。學(xué)校衛(wèi)生工作條例國家學(xué)校體育衛(wèi)生條件試行基本標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和保健教師接受學(xué)校衛(wèi)生專業(yè)知識和急救技能培訓(xùn)，并取得合格證書醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)查看從事執(zhí)

31、業(yè)活動的醫(yī)護(hù)人員持證情況抽查現(xiàn)場執(zhí)業(yè)醫(yī)師，具有醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書注冊的執(zhí)業(yè)范圍符合要求醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書注冊的執(zhí)業(yè)地點與實際執(zhí)業(yè)地點一致抽查現(xiàn)場護(hù)士，具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書護(hù)士執(zhí)業(yè)證書注冊的執(zhí)業(yè)地點與實際執(zhí)業(yè)地點一致傳染病預(yù)防控制查看傳染病預(yù)防控制落實情況核查門診日志與報告登記、報告卡和網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)一致中華人民共和國傳染病防治法發(fā)現(xiàn)傳染病時，按照屬地化管理原則，按照規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限報告被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物，依據(jù)相關(guān)規(guī)定實施消毒和無害化處理醫(yī)療廢物處置現(xiàn)場檢查醫(yī)療廢物的收集、運送、貯存、處置環(huán)節(jié)，并檢查相關(guān)記錄建立醫(yī)療廢

32、物管理責(zé)任制，將醫(yī)療廢物管理和處置責(zé)任到人，并有文件記錄醫(yī)療廢物管理條例建立醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運、暫時貯存、交接等工作的管理制度按規(guī)定設(shè)置醫(yī)療廢物暫存設(shè)施暫存設(shè)施遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)和生活垃圾存放場所暫存設(shè)施有嚴(yán)密的封閉措施（及時上鎖、可開啟的窗安裝鐵柵欄）暫存設(shè)施有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂措施暫存設(shè)施設(shè)有醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識對暫時貯存場所和設(shè)備、設(shè)施及時進(jìn)行消毒和清洗醫(yī)療廢物按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)，無混合收集不同類別的醫(yī)療廢物的情況按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療廢物登記，內(nèi)容包括來源、種類、數(shù)量或者重量、交接時間、處置方法、最終去向

33、、經(jīng)辦人簽名等醫(yī)療廢物登記資料保存三年將醫(yī)療廢物交給有集中處置資質(zhì)的單位處置污水處理查看污水處理規(guī)章制度、設(shè)施設(shè)備、監(jiān)測記錄有污水處理管理負(fù)責(zé)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)（GB18466-2005）建立污水處理管理制度建立污水處理意外事故應(yīng)急方案設(shè)置污水處理設(shè)備、設(shè)施污水處理設(shè)備、設(shè)施運轉(zhuǎn)正常，定期檢修和維護(hù)污水處理用消毒劑購買時進(jìn)行索證污水處理消毒方法符合要求開展污水排放的自身監(jiān)測自身監(jiān)測內(nèi)容和監(jiān)測周期符合有關(guān)要求監(jiān)測記錄完整檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人： 檢查日期： 注：1、上述表內(nèi)如有合理缺項，請標(biāo)明； 2、校園內(nèi)發(fā)現(xiàn)非法行醫(yī)必須及時向教育主管部門及衛(wèi)生監(jiān)督部門報告。2-13 學(xué)校

34、游泳場所自查表學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)或要求現(xiàn)場檢查情況標(biāo)準(zhǔn)或要求出處是 否 （描述現(xiàn)場情況）衛(wèi)生管理查看衛(wèi)生許可證持有公共場所衛(wèi)生許可證公共場所衛(wèi)生管理條例、公共場所衛(wèi)生管理條例實施細(xì)則公共場所衛(wèi)生許可證許可證有效許可證在經(jīng)營場所醒目位置公示查看衛(wèi)生制度、衛(wèi)生管理檔案有衛(wèi)生管理制度公共場所衛(wèi)生管理條例實施細(xì)則衛(wèi)生管理檔案齊全： （一）衛(wèi)生管理部門、人員設(shè)置情況及衛(wèi)生管理制度；（二）空氣、微小氣候（濕度、溫度、風(fēng)速）、水質(zhì)、采光、照明、噪聲的檢測情況；（三）顧客用品用具的清洗、消毒、更換及檢測情況；（四）衛(wèi)生設(shè)施的使用、維護(hù)、檢查情況；（五）集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的清洗、消毒情況；（六）安排從業(yè)人員健康檢查情況和培訓(xùn)考核情況；（七）公共衛(wèi)生用品進(jìn)貨索證管理情況；（八）公共場所危害健康事故應(yīng)急預(yù)案或者方案；（九）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門要求記錄的其他情況查看檢測報告公共場所有每年不得少于一次的公共場所的空氣、微小氣候、水質(zhì)、采光、照明、噪聲、顧客用品用具等的衛(wèi)生檢測報告公共場所經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)在醒目位置如實公示檢測結(jié)果組織管理設(shè)置衛(wèi)生管理部門或配備專（兼）職衛(wèi)生管理員查看開放前水質(zhì)報告有開放前游泳池水質(zhì)檢測合格報告查看禁游標(biāo)志有禁游標(biāo)志游泳場所衛(wèi)生規(guī)范禁游標(biāo)志放置在場所入口處禁游標(biāo)志內(nèi)容規(guī)范，“