《中國縣域肺癌篩查共識（2020年）》要點匯總

1、中國縣域肺癌篩查共識（2020年）要點   肺癌是導(dǎo)致中國人癌癥死亡的首要原因。肺癌篩查是實現(xiàn)肺癌“早診、早治”，提升肺癌患者生存、降低肺癌患者病死率的重要措施。隨著我國肺癌篩查指南與共識的更新，肺結(jié)節(jié)的管理策略也在逐步完善。但中國各地經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展不一致、醫(yī)療資源參差不齊，許多縣域醫(yī)院無法長期、規(guī)范地管理肺結(jié)節(jié)與診治肺癌患者。因此，提高縣域醫(yī)務(wù)工作者的肺結(jié)節(jié)管理水平與肺癌診治能力，盡可能減少不同地域、不同醫(yī)院和不同層級的診療差異，最大可能地實現(xiàn)肺結(jié)節(jié)管理與肺癌診治規(guī)范化迫在眉睫。一、肺癌篩查人群和篩查方法（一）肺癌篩查人群1. 肺癌高危人群： 年齡4080歲且具有

2、以下任一危險因素者：（1）吸煙20 包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙20包年（或400年支），且戒煙時間<15年；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。對于肺癌高危人群，優(yōu)先推薦進(jìn)行肺癌篩查。2. 肺癌中危人群： 年齡4080歲且具有以下任一危險因素者：（1）被動吸煙20 年；（2）接觸烹飪油煙20 年。對于肺癌中危人群，推薦進(jìn)行肺癌篩查。3. 肺癌低危人群： 年齡<40歲或>80歲，或年齡4080歲但不具有任何一項危險因素。對于肺

3、癌低危人群，不推薦進(jìn)行肺癌篩查。（二）肺癌篩查方法肺癌評估手段包括影像學(xué)技術(shù)、腫瘤標(biāo)志物、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、呼吸內(nèi)鏡技術(shù)等。目前，國內(nèi)外指南共識推薦的常規(guī)肺癌篩查方法為胸部低劑量螺旋CT（LDCT）檢查。二、肺結(jié)節(jié)概述（一）肺結(jié)節(jié)定義影像學(xué)表現(xiàn)為長徑3cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。（二）肺結(jié)節(jié)分類1. 按結(jié)節(jié)大小分類： 肺結(jié)節(jié)中長徑5mm者為微小結(jié)節(jié)，5mm<長徑10mm者為小結(jié)節(jié)，10mm<長徑30 mm定義為結(jié)節(jié)。2. 按結(jié)節(jié)密度分類： 分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié)。亞實性肺

4、結(jié)節(jié)又包含磨玻璃病灶內(nèi)不含有實性成分的純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN，又稱非實性結(jié)節(jié)），以及磨玻璃病灶內(nèi)含有實性成分的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN，又稱部分實性結(jié)節(jié)）。3. 按結(jié)節(jié)分布分類： 分為孤立性肺結(jié)節(jié)、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)。（三）早篩肺結(jié)節(jié)的特征  肺癌篩查中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為亞厘米結(jié)節(jié)（長徑10mm），呈孤立性或多發(fā)性。在早篩肺結(jié)節(jié)中，亞實性結(jié)節(jié)較實性結(jié)節(jié)肺癌風(fēng)險率更高，隨訪新發(fā)肺結(jié)節(jié)較基線肺結(jié)節(jié)肺癌風(fēng)險率更高。（四）肺結(jié)節(jié)臨床惡性概率評估1. 實性肺結(jié)節(jié)：2. 亞實性肺結(jié)節(jié)：三、實性肺結(jié)節(jié)的管理與診治（一）長徑10mm的實性肺結(jié)節(jié)管理1. 單個實性結(jié)節(jié)長徑10mm且無肺癌危險因

5、素者： 建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇LDCT隨訪的頻率與持續(xù)時間：（1）結(jié)節(jié)長徑<4mm者選擇性進(jìn)行隨訪，但應(yīng)告知患者不隨訪的潛在危害；（2）結(jié)節(jié)長徑46mm者應(yīng)在12個月后重新評估，如無變化（穩(wěn)定），其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)長徑710mm 者應(yīng)在3、6、12個月進(jìn)行隨訪，如無變化（穩(wěn)定），其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪。2. 單個實性結(jié)節(jié)長徑10mm且存在一項或多項肺癌危險因素者： 建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇 CT隨訪的頻率和持續(xù)時間：（1）結(jié)節(jié)長徑<4mm 者應(yīng)在 12 個月重新評估，如果沒有變化（穩(wěn)定）則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；（2）結(jié)節(jié)長徑為46mm 者應(yīng)在6、12個月后隨

6、訪，如果沒有變化（穩(wěn)定），其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)長徑為 710mm者應(yīng)在最初的3、6、12個月后隨訪，隨后在912個月隨訪，如果沒有變化（穩(wěn)定），其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪。（二）長徑>10mm 的實性肺結(jié)節(jié)管理與診治：可根據(jù)如下流程評估并管理長徑>10mm的實性肺結(jié)節(jié)，見圖2。1. 單個實性結(jié)節(jié)長徑>10mm 者： 建議臨床醫(yī)生通過定性地使用臨床判斷（形態(tài)學(xué)）和定量地使用驗證模型（Mayo模型）評估肺結(jié)節(jié)的惡性概率。2. 單個實性結(jié)節(jié)長徑>10mm且惡性腫瘤的預(yù)測概率為低（<5%）者： 建議進(jìn)入隨訪，長徑1020mm者可3個月后重新評估，

7、長徑2030mm者可1個月后重新評估。3. 單個實性結(jié)節(jié)長徑>10mm且惡性腫瘤的預(yù)測概率為中度（5%65%）者： 建議行進(jìn)一步檢查，包括 PET-CT、經(jīng)皮肺穿刺活檢、導(dǎo)航支氣管鏡、超聲支氣管鏡等檢查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，或診斷性抗感染治療13個月后復(fù)查。經(jīng)活檢確診為惡性的肺結(jié)節(jié)建議行外科手術(shù)，經(jīng)活檢確診為良性的肺結(jié)節(jié)建議進(jìn)入隨訪管理。4.單個實性結(jié)節(jié)長徑>10mm且惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度（>65%）者或形態(tài)學(xué)高度疑似肺癌者： MDT評估外科手術(shù)治療或非手術(shù)治療（立體定向放療或射頻消融治療）的方案。四、亞實性肺結(jié)節(jié)管理與診治原則可根據(jù)如下流程評估并管理亞實性肺

8、結(jié)節(jié)（磨玻璃結(jié)節(jié)，包括 pGGN和mGGN），見圖 3。（1）單個亞實性結(jié)節(jié)且初診時形態(tài)學(xué)高疑肺癌者，建議進(jìn)行MDT決定下一步診治方案（隨訪、活檢、手術(shù)治療或非手術(shù)治療）。（2）單個亞實性結(jié)節(jié)且有既往影像學(xué)資料（間隔3個月以上）者，對影像進(jìn)行對比評估，并根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)入下一步診治方案。（3）單個亞實性結(jié)節(jié)且無既往影像學(xué)資料（或既往影像學(xué)間隔<3個月）者，建議在 3個月后進(jìn)行第 1次隨訪，并對比影像變化，根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)入下一步診治方案。（4）單個亞實性結(jié)節(jié)且與既往影像對比評估為肺結(jié)節(jié)吸收者，進(jìn)入常規(guī)年度隨訪。（5）單個亞實性結(jié)節(jié)且與既往影像對比評估為肺結(jié)節(jié)縮小者，應(yīng)在6個月后重新評估，如果

9、排除假性縮小，建議進(jìn)入常規(guī)年度隨訪；如果判斷為假性縮小者（結(jié)節(jié)長徑縮小但實性成分增多），則建議進(jìn)行MDT決定下一步診治方案。（6）單個亞實性結(jié)節(jié)且與既往影像對比評估為肺結(jié)節(jié)穩(wěn)定者，建議臨床醫(yī)生通過定性地臨床判斷（形態(tài)學(xué)）和定量地使用驗證模型（Brock 模型）評估肺結(jié)節(jié)的惡性概率。惡性概率為低度（<10%）者，或長期隨訪均穩(wěn)定者，建議進(jìn)入常規(guī)年度隨訪；惡性概率為高度（>10%）者，或形態(tài)學(xué)高度疑似肺癌者，建議采取MDT決定下一步診治方案（隨訪、活檢、手術(shù)治療或非手術(shù)治療）。（7）單個亞實性結(jié)節(jié)，且與既往影像對比評估為肺結(jié)節(jié)增長、假性縮小、穩(wěn)定后進(jìn)展者：建議采取MDT決定下一步診治方

10、案（隨訪、活檢、手術(shù)治療或非手術(shù)治療）。  五、新發(fā)肺結(jié)節(jié)管理與診治原則      可根據(jù)如下流程評估并管理新發(fā)肺結(jié)節(jié)（圖4）。（1）隨訪新發(fā)肺結(jié)節(jié)者：應(yīng)考慮是否為感染或非感染性炎癥。（2）隨訪新發(fā)肺結(jié)節(jié)，不考慮感染或非感染性炎癥者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)類型，按基線肺結(jié)節(jié)管理與診治流程進(jìn)行評估與管理。（3）隨訪新發(fā)肺結(jié)節(jié)，考慮為感染或非感染性炎癥者，建議抗感染或抗炎治療后13個月隨訪。（4）隨訪新發(fā)肺結(jié)節(jié)，考慮為感染或非感染性炎癥者，如13個月后再次隨訪肺結(jié)節(jié)吸收者，建議進(jìn)入常規(guī)年度隨訪。（5）隨訪新發(fā)肺結(jié)節(jié)，考慮為感染或非感染性炎癥者，如13 個月后再次隨訪肺

11、結(jié)節(jié)縮小者，建議36 個月后隨訪，如結(jié)節(jié)繼續(xù)縮小或穩(wěn)定，可進(jìn)入常規(guī)年度隨訪；如結(jié)節(jié)增長或假性縮?。ńY(jié)節(jié)長徑縮小但實性成分增多），則建議根據(jù)結(jié)節(jié)類型，按基線肺結(jié)節(jié)管理與診治流程進(jìn)行評估與管理。（6）隨訪新發(fā)肺結(jié)節(jié)，考慮為感染或非感染性炎癥者，如13個月后再次隨訪肺結(jié)節(jié)穩(wěn)定、增長、假性縮小、穩(wěn)定后進(jìn)展者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)類型，按基線肺結(jié)節(jié)管理與診治流程進(jìn)行評估與管理。六、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)管理與診治原則（1）多發(fā)性肺結(jié)節(jié)建議單獨評估每個結(jié)節(jié)，并篩選出優(yōu)勢結(jié)節(jié)（優(yōu)勢結(jié)節(jié)為最可疑的結(jié)節(jié)，其不一定是最大的結(jié)節(jié)）；多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的處理，原則上應(yīng)根據(jù)優(yōu)勢結(jié)節(jié)的情況采取相應(yīng)臨床策略。（2）對于多發(fā)性實性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮肺轉(zhuǎn)

12、移瘤、感染性肉芽腫（如結(jié)核、真菌）、非感染性肉芽腫等（表3）。PET-CT有助于判斷轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)及其原發(fā)灶，對多發(fā)性肺結(jié)節(jié)診療有一定價值；且在絕大多數(shù)情況下，轉(zhuǎn)移灶3個月內(nèi)可以明顯觀察到增大。（3）對于多發(fā)性亞實性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮多原發(fā)肺癌、感染性炎癥、非感染性炎癥等（表 3）。如病灶在 3個月首次隨訪 CT后無明顯減小、變淡或吸收，應(yīng)考慮多原發(fā)肺癌的可能性；但 PET-CT 對于多發(fā)性亞實性肺結(jié)節(jié)的判斷有局限性。（4）對于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類和采取最佳治療存在困難時，建議MDT。七、肺癌篩查需要多學(xué)科合作（一）肺癌相關(guān)領(lǐng)域多學(xué)科專家共同組成的肺結(jié)節(jié)MDT是實施肺癌篩查的關(guān)鍵（二）肺結(jié)節(jié)多學(xué)科團(tuán)隊

13、構(gòu)成建議由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、胸外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生與放射科（包含放射介入科）醫(yī)生組成，在有條件的縣域醫(yī)院可加入病理科醫(yī)生。（三）早篩肺結(jié)節(jié)管理與診治過程中推薦 MDT的環(huán)節(jié)（1）單個實性肺結(jié)節(jié)長徑>10mm，且惡性概率為中度（5%65%）者：  建議MDT明確活檢指征及最佳活檢途徑。單個實性肺結(jié)節(jié)長徑>10mm，且惡性概率為高度（>65%）者：建議 MDT 明確手術(shù)指征、手術(shù)術(shù)式以及存在手術(shù)禁忌時的最佳替代治療。（2）單個亞實性肺結(jié)節(jié)，且形態(tài)學(xué)高度疑似肺癌者，或惡性概率為高度（>10%）：  建議MDT明確活檢指征及最佳活檢途徑，或手術(shù)指征及手術(shù)術(shù)式，以及存在手術(shù)禁忌時的最佳替代治療。（3）多發(fā)肺結(jié)節(jié)者：  建議MDT明確結(jié)節(jié)惡性概率評估及最佳治療方案。八、不同級別學(xué)科在肺癌篩查過程中的分工本共識對不同級別學(xué)科在肺癌篩查過程中的分工推薦如下：（一）部屬醫(yī)院（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科、腫瘤科、放射科與病理科）：（二）省市級醫(yī)院（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科、腫瘤科、放射科與病理科）：