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文檔簡介
1、肝動脈灌注化療治療肝細胞癌中國專家共識(2021版)要點 據(jù)統(tǒng)計,我國肝癌年發(fā)病人數(shù)約37.0萬,位居我國惡性腫瘤發(fā)病率第4位(26.92/10萬),年死亡人數(shù)約 32.6萬,位居我國惡性腫瘤死亡率第二位(23.72/10萬)。我國肝癌病人數(shù)量占全世界50%以上,肝細胞癌(以下簡稱肝癌)占85%左右,病人確診時多為中晚期,常規(guī)治療手段的中位生存時間僅約10個月。因此,尋求新的有效治療手段,以及采取合理的多學(xué)科綜合治療策略,對中晚期肝癌進行有效治療是改善肝癌總體生存的關(guān)鍵。 近年來,國內(nèi)學(xué)者對肝動脈灌注化療(HAIC)進行創(chuàng)新性改革,將
2、以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的FOLFOX方案應(yīng)用于肝癌的灌注化療中,顯著提高腫瘤反應(yīng)率和病人生存率,操作簡單易于普及,受到越來越多的關(guān)注,應(yīng)用也越來越廣泛。然而,HAIC在國內(nèi)普及應(yīng)用時間尚短,在操作規(guī)范、適應(yīng)證、聯(lián)合應(yīng)用等方面尚存在較大差異,有必要進行統(tǒng)一和規(guī)范。一、HAIC的適用人群HAIC的適應(yīng)證主要為: 肝功能分級為Child-Pugh A級或B級且美國東部腫瘤協(xié)作組體能評分標(biāo)準(zhǔn)(ECOG)評分為02分的下列腫瘤情況:(1)中國肝癌分期系統(tǒng)(CNLC)b期、a 期和b 期病人。(2)因各種原因無法手術(shù)的CNLC分期b期和a期病人。(3)肝癌切除術(shù)后高危復(fù)發(fā)病人,可考慮行輔助性HAIC
3、預(yù)防復(fù)發(fā)。HAIC的禁忌證主要有: (1)肝功能嚴(yán)重障礙(Child-Pugh C級),或明顯黃疸、肝性腦病、難治性腹腔積液或肝腎綜合征。(2)凝血功能嚴(yán)重減退,且無法糾正。(3)合并活動性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時治療。(4)腫瘤遠處廣泛轉(zhuǎn)移,估計生存時間<3個月。(5)惡病質(zhì)或多器官功能衰竭。(6)外周血WBC和PLT顯著減少,WBC<3.0×109/L(非絕對禁忌證,如脾功能亢進者,與化療性WBC減少不同),PLT<50×109/L。(7)腎功能障礙:肌酐>2mg/dL 或者肌酐清除率<30mL/min。重點強調(diào): H
4、AIC的適應(yīng)證與傳統(tǒng)的TACE治療有較大重疊,但是兩者之間可以互為補充。相對于傳統(tǒng)的TACE,HAIC具有以下優(yōu)勢:(1)不良反應(yīng)發(fā)生率較低,適應(yīng)證更廣。HAIC不用任何栓塞劑,可以杜絕栓塞綜合征及異位栓塞等不良事件的發(fā)生,具有更好的安全性,減少栓塞所致的不良反應(yīng);同時對于合并門靜脈主干癌栓動靜脈瘺的病人,HAIC也同樣適用。(2)對后續(xù)手術(shù)操作影響小。HAIC通常不會造成腫瘤與鄰近器官如膈肌、膽囊、胃腸等的粘連,減少后續(xù)手術(shù)的操作困難及出血風(fēng)險。(3)易操作,易普及。HAIC多數(shù)只需置管于肝右動脈或肝左動脈,超選要求較低,在各級別醫(yī)院都可按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(4)對巨大肝癌的客觀有效率和手術(shù)轉(zhuǎn)
5、化率更高。在以下情況時,可以優(yōu)先考慮TACE治療或者TACE聯(lián)合HAIC治療:(1)腫瘤負荷小,比如腫瘤最大徑+腫瘤數(shù)目<6,TACE通常能夠獲得良好療效。(2)腫瘤數(shù)目多且位于肝臟不同葉。(3)腫瘤血供來源于多條動脈,可考慮對非主要供血動脈行TACE,置管于主要供血動脈行HAIC。(4)多次HAIC后大部分腫瘤壞死,殘留部分活性腫瘤。(5)腫瘤血供異常豐富,可先行部分栓塞(不完全去血管化),再聯(lián)合HAIC。二、HAIC的操作方法、化療方案、常見不良反應(yīng)及其處理(一)HAIC的操作方法(二)HAIC的化療方案(三) HAIC的常見不良反應(yīng)及其處理三、HAIC的療效評價肝癌HA
6、IC治療常規(guī)每3周重復(fù)1次,建議每23次 HAIC后復(fù)查影像學(xué)進行療效評估。療效評估首選實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)),建議行肝臟動態(tài)MRI檢查和胸部CT檢查。 影響HAIC療效的主要因素有:(1)肝硬化程度和(或)肝功能狀態(tài)。肝功能差者,不良反應(yīng)大,療效欠佳。(2)腫瘤的體積和負荷量。腫瘤負荷過大>3/4肝臟,或合并多器官轉(zhuǎn)移者,通常治療效果欠佳。(3)門靜脈、肝靜脈、膽道系統(tǒng)是否有癌栓,合并脈管主干癌栓通常效果較差。(4)腫瘤類型,巨塊型腫瘤通常療效較好而彌漫型腫瘤療效較差。(5)腫瘤供血動脈是否多來源,多血供來源的腫瘤通常效果較差。(6)是否接
7、受過栓塞等影響腫瘤血供的治療。四、以HAIC為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療 依靠單一的治療手段通常難以獲得滿意的療效,多學(xué)科聯(lián)合治療是目前肝癌治療的主要模式。以HAIC為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療包括HAIC+系統(tǒng)性藥物(靶向、免疫)、HAIC+TACE、HAIC+放療等。(一)HAIC聯(lián)合系統(tǒng)性藥物治療既往以順鉑為基礎(chǔ)的HAIC聯(lián)合靶向藥物未能表現(xiàn)出明顯獲益。而近期基于FOLFOX方案的HAIC聯(lián)合靶向藥物顯示出明顯優(yōu)勢。(二)HAIC聯(lián)合TACE對于腫瘤數(shù)目多且位于不同肝葉的病人,可采取TACE聯(lián)合HAIC的治療方案;如果腫瘤動脈有多血供來源,可以行TACE栓塞非主要供血動脈,HAIC灌注主要
8、供血動脈;如果腫瘤血供異常豐富,可先行TACE栓塞部分供血動脈(不完全去血管化),再聯(lián)合 HAIC;若多次行HAIC后,仍殘留部分活性腫瘤,可聯(lián)合TACE行栓塞治療。(三)HAIC聯(lián)合放療對于合并門靜脈癌栓的肝癌病人,HAIC 聯(lián)合放療可以改善療效。已有的研究結(jié)果顯示:聯(lián)合治療基本安全、可耐受,嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低;其次,聯(lián)合治療多數(shù)可以提高短期療效,但遠期療效還有待觀察。因此,以HAIC為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案,有可能成為中晚期肝癌的主流治療模式之一。五、HAIC在圍術(shù)期的應(yīng)用(一)轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)是消除上述原因,實現(xiàn)從不可切除肝癌向可切除肝癌轉(zhuǎn)化。1. 轉(zhuǎn)化治療的評估:2. 轉(zhuǎn)化治療成功
9、后的手術(shù)時機把握:(二)新輔助治療對于超米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌,單純手術(shù)治療的預(yù)后仍不理想?;贔OLFOX方案的HAIC治療摒棄栓塞劑,產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)較小,是更理想的新輔助治療手段。(三)術(shù)后輔助治療對于手術(shù)后發(fā)現(xiàn)有微血管侵犯的肝癌病人,術(shù)后輔助性HAIC治療可能有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險及延長生存時間。術(shù)后輔助性HAIC治療建議在手術(shù)后12個月內(nèi)進行。六、HAIC的前景及展望目前HAIC在技術(shù)層面已經(jīng)非常成熟,我國學(xué)者創(chuàng)新性地將FOLFOX方案應(yīng)用于肝癌HAIC治療中,使HAIC的療效得到顯著提高。FOLFOX-HAIC已暫露頭角,以其為核心的聯(lián)合方案已初顯成效。研究者仍在繼續(xù)探索,將HAIC與靶向、免疫治療藥物
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