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1、2型糖尿病合并亞臨床甲減狀態(tài)的危險因素及機(jī)制研究朱鳳平I黃斌2葉山東2【中圖分類號】R581.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1671-8054(2021)03-0029-04【摘要】目的：探討2型糖尿病患者合并亞臨床甲減狀態(tài)的危險因素以及潛在的機(jī)制。方法：回顧性收集2型糖尿病(T2DM)合并亞臨床甲減(SCII)患者47例，性別年齡匹配49例甲狀腺功能正常的T2DM患者，記錄一般資料以及生化等化驗檢查，分析組間差異；利用棕桐酸(PA)處理HepG2細(xì)胞，隨后尿酸(UA)干預(yù)24h檢驗代謝關(guān)鍵分子AMPKo結(jié)果：代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)較無MAFLD患者亞臨床甲減風(fēng)險增加約18%(役0.

2、012)；MAFLD患者對甲狀腺功能的影響受到UA水平的顯著影響(pfortrend=0.040)；棕桐酸處理HepG2細(xì)胞模型在尿酸干預(yù)后可進(jìn)一步抑制P-AMPK活化，影響細(xì)胞能量感知傳遞。結(jié)論：UA升高、合并MAFLD是T2DM患者亞臨床甲減的相對獨立危險因素，并且MAFLD對甲狀腺功能的影響受到UA水平的顯著影響，可能與UA加重AMPK通路受損有關(guān)?！娟P(guān)鍵詞】甲狀腺功能代謝相關(guān)脂肪性肝病尿酸2型糖尿病危險因素糖尿病和甲狀腺疾病均屬于臨床常見的內(nèi)分泌疾病，兩者具有相互促進(jìn)、相互影響的關(guān)系。研究表明糖尿病患者并發(fā)甲狀腺功能異常的幾率為非糖尿病患者的2倍以上，其中亞臨床甲減狀態(tài)最為常見，流行病

3、學(xué)結(jié)果提示2型糖尿病(T2DM)患者中亞臨床甲減(SCH)發(fā)病率在2.2%17%。有大量研究表明亞臨床甲減可進(jìn)一步導(dǎo)致代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)、高尿酸血癥在內(nèi)的多種代謝異常，加快T2DM患者慢性并發(fā)癥的進(jìn)展。然而目前的研究主要關(guān)于甲狀腺激素對肝臟脂肪沉積、胰島素抵抗、高尿酸血癥等代謝相關(guān)指標(biāo)的影響，而這些糖、脂代謝異常改變是否會反饋調(diào)節(jié)甲狀腺的功能狀態(tài)，少有人研究。本文通過分析影響2型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退的危險因素，了解其中潛在的病理機(jī)制，為后期積極預(yù)防治療提供理論依據(jù)。1資料與方法1.1一般資料選取2017年4月-2020年10月我院內(nèi)分泌科收治的47例T2DM合并亞臨床甲

4、減患者，性別年齡匹配49例甲狀腺功能正常的T2DM患者。96例研究對象平均年齡(57.54±10.06)歲，男性44例、女性52例，病程中位數(shù)4年HbAlc(9.12±2.28)%,BMI(24.12±3.40)kg/m%排除標(biāo)準(zhǔn)：飲酒，男140g/周或女>70g/周，或合并其他可導(dǎo)致脂肪性肝病的特定疾??；近期服用過治療甲狀腺疾病藥物；既往痛風(fēng)病史和(或)近半年內(nèi)應(yīng)用影響尿酸生成與排泄的藥物；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；妊娠期婦女；病歷資料不全等。入作者單位：1.池州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科安徽池州247000院后當(dāng)日采集病史并記錄包括年齡、BMk糖尿病病程以及是

5、否使用二甲雙瓜、嚏哩烷二酮藥物，入院后第2日晨起空腹靜脈采血實驗室送檢糖化血紅蛋白(HbAlc)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBILI)、直接膽紅素(DBIL1)、肌酎(Cr)、尿酸(UA)以及甲功三項：總?cè)饧紫僭彼?TT3)、總四碘甲腺原氨酸(TT4)、促甲狀腺激素(TSII)oMAFLD診斷依據(jù)2020年國際脂肪肝專家小組發(fā)表的共識，其診斷基于代謝功能障礙的存在，可以與其他肝病共存，而不是排除其他肝病，由經(jīng)驗豐富且受過統(tǒng)一培訓(xùn)的超聲醫(yī)生完成肝臟超聲并結(jié)合病例資料診斷。根據(jù)甲狀腺功能分為亞臨床甲減組和甲功正常組(對照組)后統(tǒng)計分析兩者差異。L2細(xì)胞實驗HepG

6、2細(xì)胞胰酶消化后，6孔板培養(yǎng)貼壁。次日無血清的培養(yǎng)基饑餓24h。細(xì)胞分組:換上含完全培養(yǎng)基為對照組(Control)；含300訕1的PA的完全培養(yǎng)基模擬糖尿病合并脂肪肝體外模型組(PA組)；添加750uM的UA以及300uM的PA的完全培養(yǎng)基作為干預(yù)組(PA+UA),繼續(xù)培養(yǎng)24h,收集細(xì)胞的總蛋白、westernblot檢測T-AMPK以及P-AMPK表達(dá)情況。2,中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)安徽合肥230001素。兩組正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Spearman檢驗兩者基金項目：安徽省中央引導(dǎo)地方科技發(fā)展專項(編與2017070802D147)相關(guān)性。p<Q.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意

7、義。2021-04-15收稿，2021-05-19修回1.3統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(光土s)表示，兩組均數(shù)間比較采用，檢驗；非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用M(P25,P75)表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以比例或百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。將單因素有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，采用logistic逐步回歸(向前，LR)進(jìn)行判別分析，確定亞臨床甲減的相對獨立影響因2結(jié)果2.1兩組研究對象一般資料比較與甲功正常組相比，亞臨床甲減組具有更高的BMI.MAFLD患病率、尿酸、總?cè)饧谞钕僭彼酺3以及更低的HBA1C,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

8、V0.05）。其余包括性別、年齡、病程、二甲雙瓜使用率、口塞哇烷二酮類使用率、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酎、總膽紅素、直接膽紅素和總甲狀腺素T4,兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F>0.05）,見表1。表1兩組研究對象一般資料比較項目組S亞臨床甲減組（72=47）T/Z/x2P性別（男/女）24/2520/270.3990.528年齡（歲）55.43±12.3259.64±8.491.9420.055BMKkg/m2)23.40±3.4125.26±3.402.6740.009合并代謝相關(guān)脂肪性肝?。ㄊ?否）糖尿病相關(guān)23/2532/153.9630.04

9、7病程（年）5(0,4(1,10)-0.5460.585HBA1C(%)9.86±2.638.67±2.13-2.4210.017二甲雙服（是/否）30/1936/112.6380.104H哩烷二酮類（是/生化資料否）3/464/430.2020.653谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）27(15.25,49.75)28(21,59)-0.9790.327谷魅氨酶（U/L）31(19,39.25)33(24,47)-1.6570.098血肌(umol/L)71.5(61.25,84)71(57,81)-0.7110.477總膽紅素（umol/L）16.05(11.18,25.15)15.

10、7(13.1,21.2)-0.2490.803直接膽紅素(umol/L)3.9(3.33,6)4.2(3.3,5.7)-0.1530.879尿酸（umol/L）甲狀腺功能269.15(229.5,355.75)338(264,388)-2.0620.039總?cè)饧紫僭彼幔╪mol/L）1.60(1.37,1.83)1.68(1.52,2.14)-2.2520.024總四碘甲腺原氨酸（nmol/L）115.55(107.40,125.70)113.20(91.80,135.30)-0.6480.517促甲狀腺激素(uIU/L)2.11(L38,2.77)5.93(4.80,7.09)-8.28

11、50.0012.2影響T2DM患者亞臨床甲減狀態(tài)的多因素分析將以上單因素分析P值小于等于005的因素以及性別、年齡作為自變量進(jìn)行多因素逐步回歸分析。將以下線性資料三分類：BMI（kg/m2）（Tl24；24<T2W28；T3>28）；HBA1C（T1W7%；7%<T2W9%T3>9%）；血粼（umol/L）（TlW264264<T2W346；T3>346）；總?cè)饧紫僭彼幔╪mol/L）（T1W1.51；1.51VT2Wl.79；T3>1.79）,采用多元逐步邏輯回歸（向前，LR）分析，結(jié)果提示：MAFLD較無MAFLD患者亞臨床甲減風(fēng)險增加約18%

12、（OR=1.18,95%CI1.037、342,P=0.012）；相較于尿酸W264umol/L患者，264umol/L<尿酸W346umol/L、尿酸>346umol/L亞臨床甲減風(fēng)險分別增加了18.1%以及23,5%,趨勢性檢驗提示隨著尿酸水平增加，亞臨床甲減風(fēng)險同步升高（P=0.040），見表2。2.3以是否合并MAFLD的亞組分析交互性檢驗提示MAFLD與UA存在交互作用（P=0.037）,進(jìn)一步以是否合并MAFLD進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)：合并MAFLD患者對甲狀腺功能的影響受到UA水平的顯著影響（P=0.040）,而在非MAFLD人群中未發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象。見表3。表2影響T2DM患

13、者亞臨床甲減狀態(tài)的多因素分析系數(shù)系數(shù)項目標(biāo)準(zhǔn)瓦爾OR(95%可信誤德區(qū)間)"尿酸W264(umol/L)一_1(Ref)-264<尿酸346(umol/L)0.1670.0715.5121.181(1.028-1.358)0.019尿酸346(umol/L)0.2110.0915.3481.235(1.033-1.476)0.021Pfortrend0.040不合并代謝相關(guān)脂肪性肝病1(Ref)合并代謝相關(guān)脂肪性0.1650.0666.2911.18(1.037-1.342)0.012肝病表3是否合并MAFLD的亞組分析E口264<尿酸尿酸>346p人(uml/L)

14、W346(umol/L)(umol/L)，嘉藩盟1獨打1231(1.058-1.873)1.459(1.202-2.146)0.040篡新£1熙。1157(0.645-1.365)1.124(0.793-1.678)0.222交互性檢驗-0.0372.4MAFLD患者UA與甲狀腺功能的相關(guān)性研究Spearman相關(guān)分析結(jié)果示：在糖尿病合并MAFLD患者中，UA與TT3(r二0.288；尸二0.0033,見圖1A)、TSH(r=0.530；P<0.001,見圖1C)呈明顯正相關(guān)，但與TT4無明顯相關(guān)關(guān)系(見圖IB)o200400UA(uiol/L)600圖1MAFLD患者UA與甲

15、狀腺功能的相關(guān)性研究2.5尿酸對脂肪肝合并糖尿病模型AMPK的影響合并MAFLD患者對甲狀腺功能的影響受到UA水平的顯著影響，為進(jìn)一步明確其中潛在機(jī)制，本研究采用PA處理HepG2細(xì)胞體外模型，隨后UA干預(yù)24h檢驗代謝關(guān)鍵分子AMPK,結(jié)果提示PA處理后UA處理后可進(jìn)一步抑制P-AMPK活化，影響細(xì)胞能量感知傳遞。見圖2。圖2尿酸對脂肪肝合并糖尿病模型AMPK的影響UA可通過激活NF-kB引起系統(tǒng)炎癥7;AMPK是細(xì)胞內(nèi)最重要的胞可激湖LRP3誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積9o在脂肪組織中，UA通過3討論目前關(guān)于甲狀腺功能和MAFLD的研究均聚焦在甲狀腺對肝臟脂肪沉積以及MAFLD不良進(jìn)展，而作為全身代

16、謝中心的肝臟，其脂肪沉積后引起的糖脂能量代謝的改變是否會反饋調(diào)節(jié)甲狀腺的功能狀態(tài),極少有人研究。之前發(fā)表數(shù)據(jù)表明在甲功正常的T2DM合并MAFLD患者中TSII以及FT3水平明顯高于非MAFLD患者，提示MAFLD有類似甲狀腺抵抗樣的激素改變，進(jìn)一步亞組分析示AMPK激動劑二甲雙弧使用后可改善這種甲狀腺抵抗樣表現(xiàn)。本研究通過校正相關(guān)混雜因素后結(jié)果發(fā)現(xiàn)：T2DM患者合并MAFLD較無MAFLD亞臨床甲減風(fēng)險增加約18%；相較于尿酸W264umol/L患者，264umol/L<尿酸W346umol/L、尿酸>346umol/L亞臨床甲減風(fēng)險分別增加了18.1%以及23.5%O甲狀腺功能

17、減退后引起高尿酸血癥目前已有大量研究證實，其機(jī)制可能為由于甲狀腺功能不全患者處于一種低代謝狀態(tài)，尿酸的產(chǎn)生雖然減少，但此時腎血流量亦減少，導(dǎo)致腎小球濾過率下降，其排泄大大減少，從而造成血尿酸升高。筆者查閱近年相關(guān)文獻(xiàn)鮮有UA對甲狀腺功能影響的報道。本研究交互性檢驗結(jié)果提示尿酸部分介導(dǎo)了MAFLD對甲狀腺功能的影響，相關(guān)性分析結(jié)果提示在MAFLD人群中UA與TT3以及TSH有明顯正相關(guān)關(guān)系，提示UA可能通過MAFLD引起甲狀腺激素抵抗樣表現(xiàn)。研究表明能量感受器，甲狀腺激素可通過激活肝細(xì)胞內(nèi)的AMPK通路加快能量代謝。體外試驗發(fā)現(xiàn)花皿"處理HepG2細(xì)抑制AMPK的活化參與脂肪組織代謝異

18、常，經(jīng)二甲雙膿治療可逆轉(zhuǎn)此病理過程。綜合以上研究，MAFLD患者中，UA是否可通過抑制AMPK活化而引起甲狀腺功能作用異常，引起類似甲狀腺激素抵抗樣表現(xiàn)的TSH及TT3的升高，為此本研究采用PA誘導(dǎo)HepG2作為糖尿病合并MAFLD的體外模型，通過UA干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，P-AMPK表達(dá)進(jìn)一步下降，提示細(xì)胞能量感受器出現(xiàn)異常，可能與甲狀腺激素作用受限有關(guān)。綜上所述，UA升高以及合并MAFLD是T2DM患者罹患亞臨床甲減的相對獨立危險因素，并且MAFLD對甲狀腺功能的影響受到UA水平的顯著影響,可能系UA加重AMPK通路受損有關(guān)?？紤]到本試驗系回顧性研究，樣本量較小且超聲評估脂肪肝存在一定的假陰性，并且

19、無法詳盡納入潛在的混雜變量，因此結(jié)果可能存在一定的偏倚，后期需大樣本的隨機(jī)雙盲臨床對照試驗以及進(jìn)一步的分子機(jī)制實驗進(jìn)一步明確UA、脂肪肝以及甲狀腺功能的互作關(guān)系。參考文獻(xiàn)1SharmaPragya,SinhaRashmi,PrasadAnupa,etal.LackofAssociationbetweenPoorGlycemicControlinT2DMandSubclinicalHypothyroidismJJ.JThyroidRes,2020:8121395.梁珊珊，王霞，秦懇，等.亞臨床甲狀腺功能減低與非酒精性脂肪肝的相關(guān)性分析J.四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2018,49(3):504-50

20、6.3 ChangYi-Cheng,HuaShih-Che,ChangChia-Hsuin,etal.HighTSHLevelwithinNormalRangeIsAssociatedwithObesity,Dyslipidemia,Hypertension,Inflammation,Hypercoagulability,andtheMetabolicSyndrome:ANovelCardiometabolicMarkerJ.JClinMed,2019:8.4 EslamMohammed,NewsomePhilipN,SarinShivK,etal.Anewdefinitionformetab

21、olicdysfunction-associatedfattyliverdisease:AninternationalexpertconsensusstatementJ.JHepatol,2020(73):202-209.5 HuangBin,YangShengju,YeShandong,AssociationbetweenThyroidFunctionandNonalcoholicFattyLiverDiseaseinEuthyroidType2DiabetesPatientsJ.JDiabetesRes,2020:6538208.6 FengXiaomeng,HuangJing,PengY

22、anetal.Associationbetweendecreasedthyroidstimulatinghormoneandhyperuricemiaintype2diabeticpatientswithearly-stagediabetickidneydiseaseJ.BMCEndocrDisord,2021(21):1.7 SpigaRosangela,MariniMariaAdelaide,MancusoElettra,etal.UricAcidIsAssociatedWithInflammatoryBiomarkersandInducesInflammationViaActivatin

23、gtheNF-kBSignalingPathwayinHepG2CellsJJ.ArteriosclerThrombVaseBiol,2017(37):1241-1249.8 LiuBing,JinJiangbo,ZhangZiyu,etal.ShikoninexertsantitumoractivitybycausingmitochondrialdysfunctioninhepatocellularcarcinomathroughPKM2-AMPK-PGC1asignalingpathwayJ.BiochemCellBiol,2019(97):397-405.9 WanXingyong,Xu

24、Chengfu,LinYiming,etal.UricacidregulateshepaticsteatosisandinsulinresistancethroughtheNLRP3inflammasome-dependentmechanismJ.JHepatol,2016(64):925-932.向SudaA,TakahashiJ,BeltrameJF,etal.Internationalprospectivecohortstudyofmicrovascularangina-RationaleanddesignJ.IntJCardiolHeartVase,2020,31(9):100630.

25、7OrmazabalV,NairS,ElfekyO,etal.AssociationbetweeninsulinresistanceandthedevelopmentofcardiovasculardiseaseJ.CardiovascDiabetol,2018,17(8):122.閭SucatoV,NovoG,EvolaS,etal.Coronarymicrovasculardysfunctioninpatientswithdiabetes,hypertensionandmetabolicsyndromeJ.IntJCardiol,2015(186):96-97.9Adeva-AndanyM

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28、ariskfactorofcoronaryarterydiseaseinthegeneralpopulationJ.DiabVaseDisRes,2015,12(3):199-207.AnalysisofbloodglucoselevelandisletfunctioninpatientswithprimarymicrovascularanginaBeijingChuiycingliuHospital,Beijing100022,ChinaYANYe-hua,TAOJing,HUANGWei-feng,etalAbstract:Objectivedeterminethefastingblood

29、glucose(FBG),glycosylatedhemoglobin(HbAlc)andisletfunctioninpatientswithprimarymicrovascularangina(PMVA),andtoanalyzethechangesbetweenthemandnormalpeople.Methods:patientswithPMVAdiagnosedbyclinicalsymptoms,electrocardiogramandcoronaryangiographywereselected.Thelevelsoffastingbloodglucose,glycosylate

30、dhemoglobin,fastingplasmainsulinandC-peptideweremeasured.Thesystolicanddiastolicbloodpressure,platelet(PLT),triglyceride(TG),totalcholesterol(TC),highdensitylipoprotein(IIDL)andlowdensitylipoprotein(LDL)weremeasuredRenalfunction(CR),uricacid(UA)andliverfunction(GPT,got)weremeasured.Results:ihelevels

31、offastingbloodglucose(6.28±2.24)mmol/L,glycosylatedhemoglobin(7.02+1.18)%,fastingplasmainsulin(11.4+5.49)mIU/LandC-peptide(3.96+4.02)ug/LinPMVApatientsweresignificantlyhigherthanthoseinnormalcontrols(516+1.06)mmol/L.Thelevelsoffastingplasmainsulin(6.68+1.71)mIU/LandC-peptide(1.51±0.38)ug/L

32、)weresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup(PV001).Conclusion:?Kpatientshaveinsulinresistance,andtheirfastingbloodglucose,glycosylatedhemoglobin,fastingplasmainsulinandC-peptidelevelsaresignificantlyhigherthanthoseofnormalpeople.KeyWords:primarymicrovascularanginapectoris;fastingbloodglucose;gly

33、cosylatedhemoglobin;insulin;C-peptide(上接第31頁)Riskfactorsofsubclinicalhypothyroidisminpatientswithtype2diabetesmellituandthepotentialmechanism/.TheSecondPeople'sHospitalofChizhouCity,Chizhou247000,AnhuiTheFirstAffiliatedHospitalofUniversityofScienceandTechnologyofChina(AnhuiProvincialHospital),Hefei230001,AnhuiZHUFeng-ping1,HUANGBin2,YEShan-dong2Abstract:Objectiveinvestigatetheriskfactorsandpotentialmechanismsofsubclinicalhypothyroidismintype2diabetesmellitus.Methods:47pat