先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的病理特點(diǎn)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近期療效觀察

1、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的病理特點(diǎn)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近期療效觀察         10-05-05 15:11:00     編輯：studa20                作者：孫衛(wèi)平，郝經(jīng)鑫，杜宏偉，王善超【摘要】【關(guān)鍵詞】  關(guān)節(jié)成形術(shù)； 髖臼發(fā)育不良； 骨關(guān)節(jié)炎； 置換； 髖 

2、0;  Abstract: ObjectiveTo summarize the experiences of total hip replacement with cementless joint components in the treatment of osteoarthritis secondary to acetabular dysplasia in adults and to evaluate its early effect. MethodFrom March 2000 to March 2007, thirty hips in 25 adult patients wi

3、th osteoarthritis secondary to acetabular dysplasia undergoing total hip replacement with cementless joint components were included in this study. Of the patients, 5 were male and 20 were female.Their ages ranged from 35 to 55 years with an average age of 55 years. The patients mainly complained of

4、pain and claudication. According to the Hartofilakidis classification , Semi-dislocation occurred in 21 hips and high-dislocation in 9 hips.Five patients underwent bilateral total hip replacements and twenty patients had unilateral total hip replacement.ResultThe duration of follow-up ranged from 8

5、months to 7 years ( average 3 years and 9 months ) . The average Harris score was increased from 36.09 to 88.21 points, They could take care of themselves and returned to their previous job. All the patients were pain-free and there was no sign of aseptic looseing or subsidence.ConclusionTotal hip r

6、eplacement with cementless joint components is an effective method for the treatment of osteoarthritis secondray to acetabular dysplasia in adults.The key point to the success for operation are appropriate cementless joint components, deepened medial wall of the acetabulum and improved the technique

7、s of bone graft in the true acetabulum.    Key  words：arthroplasty；  acetabular dysplasia；  osteoarthritis；  replacement；  hip    髖臼發(fā)育不良（development dysplasty of hip，DDH）是造成成年后髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要原因，即使早期進(jìn)行了髖臼截骨手術(shù)，晚期也不可避免的出現(xiàn)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者工作和日常生活。由于這類患者的髖臼

8、及股骨髓腔存在明顯的解剖異常，且下肢短縮較為明顯，常常需要肢體延長(zhǎng)，因此此類患者手術(shù)難度較大。如何正確的安放假體，并獲得假體的長(zhǎng)期穩(wěn)定是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本科自2000年3月2007年3月，對(duì)25例30髖成人DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的患者實(shí)施了非骨水泥假體的全髖置換術(shù)，經(jīng)過(guò)8個(gè)月7年的隨訪，效果良好。    1  資料與方法    1.1  一般資料本組25例30髖，女20例，男5例；年齡3555歲，平均45歲；其中雙側(cè)DDH者5例，單側(cè)20例；單側(cè)DDH均有不同程度的肢體短縮畸形24.5 cm，平均3.25 cm。根據(jù)H

9、artofilakid分類方法1：半脫位21髖，表現(xiàn)為股骨頭位于髖臼內(nèi)，但髖臼較大，股骨頭位于髖臼的上半部。高位脫位9例，表現(xiàn)為股骨頭位于真臼的上方并與髂骨形成假臼。術(shù)前X線示：骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重，臨床主要癥狀為疼痛、跛行及行走功能障礙。    1.2  手術(shù)方法    采用硬膜外麻醉，對(duì)存在下肢短縮的患者先行內(nèi)收肌切斷，患側(cè)在上，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路，切開皮膚筋膜，鈍性分開臀大肌，切斷臀肌股骨側(cè)止點(diǎn)，切斷外旋肌群及關(guān)節(jié)囊顯露髖關(guān)節(jié)；按術(shù)前制定的截骨線做股骨頸處截骨，取出股骨頭，對(duì)肢體短縮的患者，要徹底松解前后關(guān)節(jié)囊及周圍軟組

10、織以便于肢體延長(zhǎng)，但要注意保護(hù)好臀中肌在大粗隆上的止點(diǎn)；顯露髖臼，如髖臼邊緣骨贅明顯，可清除部分骨贅，尋找真臼的頂點(diǎn)，用骨鑿和髖臼銼沿真臼方向向內(nèi)加深髖臼，直至髖臼內(nèi)板；放入Link公司提供的特制生物型壓配式髖臼假體,放入內(nèi)襯,用髓腔銼擴(kuò)大髓腔,放入相應(yīng)的髓腔擴(kuò)大器及股骨頭試模,復(fù)位髖關(guān)節(jié),檢查復(fù)位后髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,如過(guò)緊可重新做股骨頸截骨或調(diào)整股骨頭假體的頸長(zhǎng),滿意后取出試模,放入真正的生物型股骨假體及股骨頭假體,復(fù)位,沖洗切口,放置負(fù)壓引流管1根，關(guān)閉切口,對(duì)于髖脫位的患者，根據(jù)脫位的程度，給予相應(yīng)的股骨短縮截骨，一期植入關(guān)節(jié)假體。    2  結(jié)果

11、3  討論    3.1  成人DDH伴骨性關(guān)節(jié)炎的病理特點(diǎn)    DDH常常表現(xiàn)為髖臼淺而平坦，傾斜角度大，髖臼對(duì)股骨頭的包容差，頭臼之間的同心性欠佳，股骨頭常呈半脫位狀態(tài)。由于股骨頭與髖臼之間失去了正常的解剖關(guān)系，股骨頭的負(fù)重面減小，單位面積所受的壓力增大，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨面出現(xiàn)不同程度退變并形成骨贅。股骨頭完全脫位的患者常常在髖臼上方形成假臼，股骨頭與假臼之間形成關(guān)節(jié)。由于先天發(fā)育的因素，DDH患者常常表現(xiàn)為股骨髓腔異常狹小，股骨頸短小，有些頸與頭融合在一起。以上病理特點(diǎn)大大增加了全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)難度。&#

12、160;   3.2  DDH全髖置換術(shù)的假體選擇    DDH伴骨關(guān)節(jié)炎患者的年齡較輕，有可能面臨再次翻修手術(shù)，應(yīng)盡量選擇非骨水泥假體。術(shù)前仔細(xì)測(cè)量真臼及股骨髓腔的大小，盡量采用小髖臼假體并放置于真臼上，這樣最符合髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求，髖臼發(fā)生松動(dòng)的幾率較低 2 。由于股骨上端存在解剖異常，假體植入時(shí)常常出現(xiàn)股骨近端骨折，且由于下肢短縮造成假體復(fù)位困難，因此股骨假體應(yīng)選用長(zhǎng)柄短頸假體，以利于假體的遠(yuǎn)端固定及假體的復(fù)位。本組患者均選用德國(guó)Link公司特制的先髖解剖型生物型假體，髖臼最小直徑38 mm，髖臼加深內(nèi)移后可以獲得良好的骨覆蓋

13、，股骨假體為先髖1、2號(hào)柄，均能較順利植入。在植入過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生股骨近端骨折或髖臼磨穿的情況，但經(jīng)過(guò)處理后均可以獲得牢固的假體固定。     10-05-05 15:11:00     編輯：studa20    3.3  DDH全髖置換術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)及對(duì)策    DDH患者的髖臼淺平，有些長(zhǎng)期脫位患者的髖臼嚴(yán)重發(fā)育不良，尋找真臼并將髖臼假體正確的安放在真臼上較為困難。有些學(xué)者主張?jiān)隗y臼外上方植骨或加大髖臼假體的外展角度，以滿足髖臼假體的覆蓋，但

14、這些做法均不符合正常髖臼的生物力學(xué)，會(huì)明顯增加髖臼假體的松動(dòng)率3。在真臼上正確的安放假體必要時(shí)植骨，這種做法比較符合正常髖臼的生物力學(xué)，長(zhǎng)期隨訪獲得了滿意的療效4。尋找真臼使髖臼假體置于中心化位置并得到牢固的固定及滿意的骨覆蓋是手術(shù)成功的關(guān)鍵。    髖臼假體植入的手術(shù)難點(diǎn)及對(duì)策：尋找髖臼底及真臼：由于骨性關(guān)節(jié)炎較嚴(yán)重，髖臼底骨質(zhì)增生并扁平，髖臼常常變的特別大而平，無(wú)法辨認(rèn)臼底的位置，此時(shí)可采用骨刀鑿開臼底，尋找半月切跡及圓韌帶的位置，并沿此方向加深并內(nèi)移髖臼；長(zhǎng)期脫位的患者髖臼內(nèi)存在大量纖維組織，造成尋找真臼困難，有時(shí)會(huì)將閉孔誤認(rèn)為是髖臼，必要時(shí)要利用C型臂透視

15、確定真臼的位置。髖臼加深時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)臼底磨穿，可將股骨頭的松質(zhì)骨修成弧型植骨塊植入骨缺損處，然后打入髖臼假體，使髖臼假體底部稍陷入骨盆，可獲得假體良好的骨覆蓋及牢固固定。目前有研究表明，髖臼內(nèi)壁內(nèi)移至完全陷入盆腔1 mm的范圍內(nèi)時(shí)，假體與骨界面的應(yīng)力比較均勻，不影響假體的固定5。髖臼加深內(nèi)移后外上緣存在骨缺損，臼杯未達(dá)到70%以上覆蓋時(shí)應(yīng)行植骨6。    DDH患者存在較嚴(yán)重的肢體短縮，常常需要肢體的延長(zhǎng)。對(duì)嚴(yán)重的下肢短縮，要達(dá)到最大程度的延長(zhǎng)并獲得良好的雙下肢平衡應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：精密的術(shù)前計(jì)劃，應(yīng)用術(shù)前模板技術(shù)，確定新的關(guān)節(jié)假體的旋轉(zhuǎn)中心，測(cè)量植入髖臼假體的

16、厚度，確定股骨頸的截骨平面及假體的頸長(zhǎng)，根據(jù)X線片測(cè)量并比較小轉(zhuǎn)子尖到髖臼外緣的間距，從而確定肢體擬延長(zhǎng)的長(zhǎng)度。術(shù)中徹底的軟組織松解是延長(zhǎng)患肢的關(guān)鍵。術(shù)前牽引能起到部分松弛關(guān)節(jié)周圍軟組織的作用，但不能達(dá)到延長(zhǎng)肢體的目的，故一般不主張術(shù)前牽引治療7。軟組織松解的范圍包括攣縮的外旋肌群、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)收肌、髂腰肌及臀肌止點(diǎn)。注意保留臀中肌的完整性。特別要徹底松解前關(guān)節(jié)囊，在松解前關(guān)節(jié)囊時(shí)要注意保護(hù)好前方的血管神經(jīng)，可以松解臀中肌以外的所有攣縮組織，廣泛而徹底的軟組織松解是肢體延長(zhǎng)假體順利復(fù)位的關(guān)鍵。防止血管神經(jīng)的牽拉傷，避免關(guān)節(jié)假體處于高應(yīng)力狀態(tài)。對(duì)于嚴(yán)重肢體短縮的病人，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)肢體延長(zhǎng)，應(yīng)將肢體

17、延長(zhǎng)、假體的穩(wěn)定、關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及髖部軟組織平衡等因素綜合考慮，過(guò)分強(qiáng)調(diào)肢體延長(zhǎng)會(huì)破壞髖關(guān)節(jié)的肌力平衡，使關(guān)節(jié)假體處于高應(yīng)力狀態(tài)，影響關(guān)節(jié)假體的活動(dòng)度及假體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，同時(shí)高應(yīng)力狀態(tài)產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋還會(huì)引起移植骨的再吸收現(xiàn)象8。Edwards等報(bào)道認(rèn)為引起神經(jīng)麻痹的肢體延長(zhǎng)長(zhǎng)度為4.05.1 cm（平均4.4 cm），同時(shí)認(rèn)為神經(jīng)損傷與壓迫、牽引及局部缺血有關(guān)9。有些術(shù)者主張?jiān)谛枰w延長(zhǎng)>4 cm時(shí)最好游離部分坐骨神經(jīng)，延長(zhǎng)時(shí)觀察坐骨神經(jīng)的緊張度及受牽拉的程度，以利于神經(jīng)的延長(zhǎng)。作者的做法是先安裝髖臼假體，然后安裝股骨柄假體試模，將關(guān)節(jié)假體試行復(fù)位，如復(fù)位困難或復(fù)位后關(guān)節(jié)的張力過(guò)高影響髖

18、關(guān)節(jié)的活動(dòng)，應(yīng)立即脫位，做股骨頸短縮截骨再安裝假體試模測(cè)試，如仍不能復(fù)位應(yīng)考慮股骨短縮截骨。股骨短縮截骨的具體方法：于股骨大粗隆下方約2 cm處截?cái)喙晒牵幚砉晒墙怂枨徊⒅踩牍晒潜袤w試模，安放股骨頭假體試模并將假體復(fù)位，然后牽拉股骨遠(yuǎn)端，觀察軟組織張力，根據(jù)軟組織張力的情況決定股骨短縮截骨的長(zhǎng)度，這樣可以確保關(guān)節(jié)假體不會(huì)處于高應(yīng)力狀態(tài)，避免神經(jīng)牽拉損傷。    3.4  對(duì)年輕成人DDH伴骨關(guān)節(jié)炎患者行THA手術(shù)建議以下技術(shù)：年齡60歲，骨質(zhì)較好的患者使用非骨水泥先髖解剖型長(zhǎng)柄短頸假體；盡量加深內(nèi)移髖臼，使用小口徑的生物型假體，使髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心接近正

19、常解剖；股骨近端一定要注意保留股骨距，必要時(shí)可植骨重建股骨距；對(duì)肢體嚴(yán)重短縮的患者建議股骨短縮截骨，一期植入假體，不必術(shù)前牽引治療。應(yīng)防止關(guān)節(jié)假體處于高應(yīng)力狀態(tài)，避免神經(jīng)牽拉損傷?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Hartofilakidis G, Stamos K, Ioannidis TT. Low friction arthroplasty for old untreated congenital dislocation of the hipJ. J Bone Joint Surg(Br), 1988, 70: 182-186.2 Stans AA, Pagnano MW, Shaaughenssy WJ, et al. Results of total hip arthroplasty for crowe type development hip dysplasiaJ. Clin Orthop,1998,348:149-151.3 Russotti GM, Harris WH. Proximal placement of the acetabular component intotal hip arthroplastyJ. J Bone Joint Sury(Am),1991,73:587-589.4 Inao S,