腦血管疾病動脈血栓性腦梗死

1、第二節(jié) 動脈血栓性腦梗死Arteriothrombotic infarction腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化 包括傳統(tǒng)分類中的：“腦血栓形成” “動脈-動脈栓塞”概念動脈血栓性腦梗死 約占全部腦卒中的70%X 指顱內(nèi)外大、中動脈及其主要分支由于各種原因引起的血管局部血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 概念腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 腦梗死最常見的類型X 常見病因：動脈粥樣硬化X 血管壁的炎癥、損傷X 血管發(fā)育異常X 血液成分改變概念腦血栓形成(cereb

2、ral thrombosis, CT) 腦梗死最常見的類型X 指血管局部已經(jīng)形成的血栓、斑塊的脫落栓塞遠端較小動脈X供血區(qū)缺血壞死X原因：血流動力學(xué)的變化引起血管壁血栓、斑塊的脫落使血管栓塞概念動脈-動脈栓塞 artey to arety embolism3/4/2022 多發(fā)于中老年病前多有高血壓、糖尿病、心臟病史安靜&睡眠中發(fā)病 TIA前驅(qū)癥狀如肢麻無力等 可于數(shù)小時或數(shù)日達到高峰臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)3/4/2022v 局部腦損害癥狀v 單肢體無力 癱瘓 麻木 v 偏癱、偏麻臨床表現(xiàn)與梗塞血管的大小和部位有關(guān)1.小血管梗塞 3/4/2022v 頸內(nèi)動脈 大腦中動脈v 病情較重

3、v 偏癱 失語 v 腦水腫明顯v 出現(xiàn)嘔吐、昏迷等全腦癥狀臨床表現(xiàn)與梗塞血管的大小和部位有關(guān)2.大血管梗塞 3/4/2022v 基底動脈v 病情較重v 眩暈 復(fù)視 眼球內(nèi)外活動不能v 吞咽與言語困難v 四肢癱瘓v 意識障礙臨床表現(xiàn)與梗塞血管的大小和部位有關(guān)3.后循環(huán)腦梗死 3/4/20221. 神經(jīng)影像學(xué)檢查n CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)u 病后215d-均勻片狀&楔形低密度灶u 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)u 出血性梗死呈混雜密度u 病后23w“模糊效應(yīng)”-CT難以分辨病灶u 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細胞浸潤圖8-6 CT示低密度腦梗

4、死病灶輔助檢查3/4/2022n MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號T2WI高信號病灶(圖8-7) 出血性梗死混雜T1WI高信號, 釓增強敏感 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7 MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失輔助檢查3/4/2022輔助檢查n DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動脈炎Moyamoya病動脈瘤動靜脈畸形圖8-8 DSA顯示閉塞大腦中動脈3/4/20222.其他 輔助檢查 經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)動脈狹窄 動脈粥樣硬化斑血栓形成 超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁

5、血栓心房粘液瘤 二尖瓣脫垂 3/4/20221. 診斷 u 中老年患者u 有高血壓、糖尿病及心臟病史u 安靜中發(fā)病u 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征u 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征u CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診u 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動脈炎的可能 診斷&鑒別診斷3/4/2022(1) 腦出血表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h & 12d癥狀達到高峰數(shù)10分至數(shù)h 癥狀達到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛嘔吐嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重

6、神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 3/4/2022v 卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征v 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆v CT & MRI可確診 診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 (2) 顱內(nèi)占位病變3/4/2022治療急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥時間就是生命應(yīng)用溶栓藥抗血小板藥抗凝藥外科手術(shù)治療可取得較好療效, 早期診斷&超早期治療至關(guān)

7、重要要點提示3/4/2022急性期治療原則 超早期治療 提高全民腦卒中的急癥&急救意識了解超早期治療重要性&必要性 力爭發(fā)病后36h治療時間窗內(nèi)溶栓治療治療3/4/2022急性期治療原則 治療個體化治療 根據(jù)病人年齡卒中類型病情&基礎(chǔ)疾病 采取最適當(dāng)?shù)闹委?/4/2022防治并發(fā)癥-u 感染u 腦心綜合征u 下丘腦損傷u 卒中后焦慮&抑郁癥u 抗利尿激素分泌異常綜合征u 多器官衰竭治療急性期治療原則 3/4/2022治療急性期治療原則 整體化治療, 降低病殘率&復(fù)發(fā)率 支持療法對癥治療早期康復(fù) 干預(yù)卒中危險因素(高血壓糖尿病心臟病)3/4/2022治療(

8、1) 對癥治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均動脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意識障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡3/4/2022治療(1) 對癥治療發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日

9、 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日n 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d3/4/2022治療(1) 對癥治療發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護v 預(yù)防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死v 必要時給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療控制血糖(69mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素及時控制癲癇發(fā)作X 處理卒中后抑郁&焦慮障礙 3/4/2022治療(2) 超早期溶栓治療恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半

10、暗帶3/4/2022治療n 溶栓適應(yīng)證急性缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導(dǎo)下可延長至6h年齡18歲CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血患者本人或家屬同意 (2) 超早期溶栓治療1) 靜脈溶栓療法3/4/2022n 絕對禁忌證TIA單次發(fā)作迅速好轉(zhuǎn)的卒中癥狀輕微者疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血Bp185/110mmHgCT發(fā)現(xiàn)出血腦水腫占位效應(yīng)腫瘤AVM患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史正用口服抗凝劑&肝素治療血液病史出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計數(shù)100109/L) 治療(2) 超早期溶栓治療3/4/2022尿激酶(UK) 50150萬IU加入0.9%生理鹽水10

11、0ml 1h內(nèi)i.v滴注1) 靜脈溶栓療法治療(2) 超早期溶栓治療3/4/2022治療重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注rt-PA-人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原纖溶酶, 溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內(nèi)rt-PA i.v, 可降低腦梗死病殘率&死亡率(2) 超早期溶栓治療3/4/2022治療用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥 UK & rt-PA溶栓必須在?？漆t(yī)院進行 用藥過程中出現(xiàn)嚴重頭痛嘔吐血壓急驟升高 應(yīng)立即停用, 并檢查CT(2) 超

12、早期溶栓治療3/4/2022n 溶栓并發(fā)癥梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險 應(yīng)監(jiān)測凝血時&凝血酶原時間溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫溶栓再閉塞率高達10%20%, 機制不清 治療(2) 超早期溶栓治療3/4/2022 DSA直視下超選擇介入動脈溶栓 尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注治療2) 動脈溶栓療法(2) 超早期溶栓治療3/4/2022 急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險治療(3) 抗血小板治療 噻氯匹定(tic

13、lopidine) 氯吡格雷(clopidogrel)3/4/2022 自由基清除劑：V.EV.C依達拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(2h)頭部&全身亞低溫治療許多腦保護劑動物實驗有效, 臨床療效不肯定(3) 腦保護治療3/4/2022v 擴血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流腦內(nèi)盜血治療(4) 其它藥物 中藥制劑(銀杏川芎嗪三七葛根丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究3/4/2022 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重占位效應(yīng) &腦疝形成征象開顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù)治療(5) 外科治療3