肝膽管結石病診斷治療指南

1、肝膽管結石病診斷治療指南引引 言言v肝膽管結石病病因、病理認識的深化肝膽管結石病病因、病理認識的深化v全國性肝膽管結石病的調(diào)研全國性肝膽管結石病的調(diào)研v臨床治療經(jīng)驗的積累臨床治療經(jīng)驗的積累v現(xiàn)代影像學技術的發(fā)展現(xiàn)代影像學技術的發(fā)展v臨床診治理念和技術的演變臨床診治理念和技術的演變概概 念念v指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結石指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結石v不包括繼發(fā)性肝膽管結石不包括繼發(fā)性肝膽管結石v多屬于膽色素性結石多屬于膽色素性結石 一、肝膽管結石的病因和基本病理改變一、肝膽管結石的病因和基本病理改變 肝膽管結石的形成與以下因素有關肝膽管結石的形成與以下因素有關 膽道慢性炎癥膽道慢性炎癥 細菌感染細菌

2、感染 膽道蛔蟲膽道蛔蟲 膽汁淤滯膽汁淤滯 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結石形成的重要因素膽管內(nèi)慢性炎癥是結石形成的重要因素膽汁淤滯是結石形成的必要條件膽汁淤滯是結石形成的必要條件 1.1.結石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布結石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布肝部分切除術治療肝膽管結石的理論依據(jù)肝部分切除術治療肝膽管結石的理論依據(jù)病理特征病理特征2. 并存肝膽管狹窄并存肝膽管狹窄結石形成和復發(fā)的基本病理因素結石形成和復發(fā)的基本病理因素影響手術治療效果的重要因素影響手術治療效果的重要因素病理特征病理特征右肝萎縮右肝萎縮 左肝增生左肝增生左肝萎縮左肝萎縮 右肝增生右肝增生對正確判斷病變部位具有重要指導意義對正確判斷病變部位具

3、有重要指導意義3. 肝臟萎縮肝臟萎縮增大復合征增大復合征病理特征病理特征4. 繼發(fā)肝膽管癌繼發(fā)肝膽管癌0 05 51010151520202525303035354040 狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變強化了肝膽管結石早期治療的重要性強化了肝膽管結石早期治療的重要性不典型不典型增增 生生單純性單純性增增 生生高分化高分化膽管癌膽管癌中分化中分化膽管癌膽管癌低分化低分化膽管癌膽管癌病理特征病理特征5. 肝內(nèi)毀損性病灶肝內(nèi)毀損性病灶 肝葉或肝段萎縮肝葉或肝段萎縮 難以取凈的多發(fā)性結石難以取凈的多發(fā)性結石 難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張難以糾治的肝管狹窄或

4、囊性擴張 合并慢性肝膿腫合并慢性肝膿腫 合并肝內(nèi)膽管癌合并肝內(nèi)膽管癌病理特征病理特征二、肝膽管結石病的臨床表現(xiàn) 靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn) 梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側肝膽管結石伴有適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側肝膽管結石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸 膽管炎型：表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)膽管炎型：表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性膽

5、管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸根據(jù)結石在肝內(nèi)的分布、相根據(jù)結石在肝內(nèi)的分布、相應肝管及肝臟的病損程度分為應肝管及肝臟的病損程度分為三型：三型：型：即局限型型：即局限型結石局限于某一肝段或亞肝段結石局限于某一肝段或亞肝段, ,受累肝臟及膽管病變輕微受累肝臟及膽管病變輕微. .臨床表現(xiàn)多屬于靜止型臨床表現(xiàn)多屬于靜止型三、肝膽管結石病的分型型：即區(qū)域型型：即區(qū)域型 結石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個結石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮?；驇讉€肝段，常合并病變區(qū)段

6、肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型肝膽管結石病的分型肝膽管結石病的分型型：即彌漫型，結石遍布雙側肝葉膽管內(nèi)型：即彌漫型，結石遍布雙側肝葉膽管內(nèi), ,根據(jù)肝根據(jù)肝實質(zhì)病變情況實質(zhì)病變情況, ,又分為三個亞型：又分為三個亞型：aa型：型： 彌漫型不伴有明彌漫型不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮肝膽管結石病的分型肝膽管結石病的分型肝膽管結石病的分型肝膽管結石病的分型bb型：彌漫型伴區(qū)域型：彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄臟區(qū)段主肝管的狹窄肝膽管結石病的分型肝膽管結

7、石病的分型cc型：即彌漫型伴肝實型：即彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成繼質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄管的嚴重狹窄 Ea：膽管下端正常 Eb：膽管下端松弛 Ec：膽管下端狹E E型：附加型，指合并肝外膽管結石。根據(jù)膽管下端型：附加型，指合并肝外膽管結石。根據(jù)膽管下端OddiOddi括約肌括約肌功能狀態(tài)，又分為三個亞型：功能狀態(tài)，又分為三個亞型： 肝膽管結石病的分型肝膽管結石病的分型 類型類型例數(shù)例數(shù)結石分布結石分布萎縮萎縮 10S10 S21 S31 S42 S53 S62

8、S70 S810 797S162 S2510 S3513 S4277 S5116 S6138 S7134 S897S111 S2308 S3308 S4106 S575 S683 S781 S870a1130 b97S13 S253 S352 S421 S543 S647 S744 S842 c51S13 S212 S313 S47 S516 S616 S717 S816四、肝膽管結石病的診斷術前應明確結石分布情況術前應明確結石分布情況, ,膽管系統(tǒng)病變膽管系統(tǒng)病變, ,肝實質(zhì)的病變肝實質(zhì)的病變B B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，

9、但不能作為外科手術的依據(jù)。在決定行外科手術治療前需要作其他影像學檢查手術的依據(jù)。在決定行外科手術治療前需要作其他影像學檢查CTCT可全面顯示結石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變，可全面顯示結石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變，與與B B超聯(lián)合應用，一般提供可靠的依據(jù)超聯(lián)合應用，一般提供可靠的依據(jù) MRI+MRCPMRI+MRCP可全面顯示結石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴可全面顯示結石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點 膽道直接顯像（膽道直接顯像（ERCPERCP、PTCPT

10、C及膽道引流管造影）及膽道引流管造影） ，為有創(chuàng)檢查，為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示可清晰顯示 “膽管樹膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險 當前當前, ,肝膽管結石的術前診斷應以肝膽管結石的術前診斷應以B B超、超、CTCT和和/ /或或MRCPMRCP為主，為主，ERCPERCP和和/ /或或PTCPTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須等侵入性直接膽道影像檢查已非必須ERCP PTC五、肝膽管結石病的治療去除病灶去除病灶取盡結石取盡結石矯正狹窄矯正狹窄 通暢膽流通暢膽流 防治復發(fā)防治復發(fā)肝內(nèi)膽管結石病的手術方法1.1.肝膽管切開取石術肝膽管切開取石術2.2.肝部分切除術

11、肝部分切除術3.3.肝門部膽管狹窄修復重建術肝門部膽管狹窄修復重建術4.4.原位肝臟移植術原位肝臟移植術常需多術式聯(lián)用常需多術式聯(lián)用 單純膽道取石引流手術多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、單純膽道取石引流手術多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或為二期確定性手術做準控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或為二期確定性手術做準備備只有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結石后肝內(nèi)外無殘留病灶、只有對受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的膽管無狹窄的I I型病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術型病例，單獨肝膽管切開取石

12、有可能作為確定性手術方式方式充分切開肝門部膽管狹窄必要時切開二級肝管可在直視下充分切開肝門部膽管狹窄必要時切開二級肝管可在直視下取除主要肝管的結石，結合膽道鏡明視下取石，能有效地清取除主要肝管的結石，結合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結石，顯著降低結石殘留率除肝管內(nèi)結石，顯著降低結石殘留率 肝膽管切開取石術肝膽管切開取石術肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法 肝膽管切開取石術肝膽管切開取石術肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法 肝膽管切開取石術肝膽管切開取石術經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法經(jīng)肝實質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法 肝膽管切開取石術肝膽管切開取石術切除病變

13、肝段以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶，切除病變肝段以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結石的最有效手段是治療肝內(nèi)膽管結石的最有效手段 手術適應證包括手術適應證包括、及及bb型肝膽管結石。需切除的區(qū)域性毀損型肝膽管結石。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結石；難以糾病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張；合并慢性肝膿腫；合并肝內(nèi)膽管癌治的肝管狹窄或囊性擴張；合并慢性肝膿腫；合并肝內(nèi)膽管癌肝膽管結石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉肝膽管結石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段

14、性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關鍵所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關鍵 肝部分切除術肝部分切除術 對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結石，應選擇規(guī)則性左半肝切除，不應將只對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結石，應選擇規(guī)則性左半肝切除，不應將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術作為首選術式切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術作為首選術式 肝部分切除術肝部分切除術 右側肝管系統(tǒng)的結石，應根據(jù)結石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部右側肝管系統(tǒng)的結石，應根據(jù)結石分布范圍

15、及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除 肝部分切除術肝部分切除術右前葉肝管結石并右前葉萎縮右前葉肝管結石并右前葉萎縮右前葉切除右前葉切除 肝部分切除術肝部分切除術 右后葉結石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內(nèi)右后葉結石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內(nèi)葉球型增生葉球型增生右后葉切除右后葉切除 肝部分切除術肝部分切除術 對于分布在雙側肝葉的區(qū)域性結石伴引流肝段萎縮的病例，對于分布在雙側肝葉的區(qū)域性結石伴引流肝段萎縮的病例，在預留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側病變肝在預留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側病變肝段

16、切除段切除 肝部分切除術肝部分切除術 適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。對有結石殘留或復發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作對有結石殘留或復發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術后取石的通路為術后取石的通路 膽管狹窄成形、空腸膽管狹窄成形、空腸Roux-YRoux-Y吻合術吻合術 肝門部膽管狹窄修復重建術肝門部膽管狹窄修復重建術 適用于肝內(nèi)病灶和上游肝適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結石殘留管狹窄已去除，尚有結石殘留或有結石有復發(fā)可能而膽管下或有結石有復發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。端通暢的病

17、例。 充分切開肝門部膽管狹窄并充分切開肝門部膽管狹窄并進行原位整形，截取長度適當?shù)倪M行原位整形，截取長度適當?shù)挠坞x空腸段，用遠端修復膽管壁游離空腸段，用遠端修復膽管壁缺損；將近端埋置于皮下作為清缺損；將近端埋置于皮下作為清除殘留或復發(fā)結石的通路除殘留或復發(fā)結石的通路 膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術 適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結石已取盡且無復發(fā)可能，適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結石已取盡且無復發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。 充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管充分切開狹窄段及其

18、兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補片修復空腸瓣或其它自體組織補片修復 膽管狹窄成形、組織補片修復術膽管狹窄成形、組織補片修復術 適合于肝臟和膽管系統(tǒng)適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的和功能衰竭的cc型肝膽管型肝膽管結石結石 肝移植術肝移植術結石位置結石位置: : 左半肝結石左半肝結石, , 膽總管結石膽總管結石病變特點病變特點: : 左外葉萎縮左外葉萎縮, , 左肝內(nèi)膽管擴張左肝內(nèi)膽

19、管擴張手術方式手術方式: : 左半肝切除左半肝切除, ,膽總管切開取石膽總管切開取石肝膽管結石病手術病例肝膽管結石病手術病例病例一病例一病例一病例一結石位置結石位置: : 右半肝結石右半肝結石病變特點病變特點: : 右半肝萎縮右半肝萎縮, ,右肝內(nèi)膽管擴張右肝內(nèi)膽管擴張手術方式手術方式: : 右半肝切除右半肝切除病例二病例二病例二病例二病例二病例二結石位置結石位置: : 右后葉結石右后葉結石病變特點病變特點: : 右后葉萎縮右后葉萎縮, ,右前葉左內(nèi)葉增生右前葉左內(nèi)葉增生手術方式手術方式: : 右后葉切除右后葉切除病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三病例三結石位置結石位置: : 右前葉結

20、石右前葉結石病變特點病變特點: : 右前葉萎縮右前葉萎縮, , 左內(nèi)葉右后葉增生左內(nèi)葉右后葉增生手術方式手術方式: : 右前葉切除右前葉切除病例四病例四病例四病例四病例五病例五段切除段切除病例六病例六段切除段切除病例七病例七段切除段切除病例八病例八段切除段切除結石位置結石位置: : 左半肝結石左半肝結石, , 尾葉結石尾葉結石, , 段結石段結石病變特點病變特點: : 左外葉萎縮左外葉萎縮, , 段萎縮，段萎縮， 尾葉膽管擴張尾葉膽管擴張手術方式手術方式: :左半肝切除左半肝切除, ,尾葉切除尾葉切除, , 段膽管樹切除段膽管樹切除病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九病例九結

21、石位置結石位置: : 右前葉結石右前葉結石, , 左外葉結石，左外葉結石， 膽總管結石膽總管結石病變特點病變特點: : 右前葉萎縮右前葉萎縮, , 左外葉萎縮左外葉萎縮手術方式手術方式: : 膽道探查取石，右前左外葉切除膽道探查取石，右前左外葉切除病例十病例十病例十病例十病例十病例十結石位置結石位置: : S2 S2S8S8廣泛結石廣泛結石病變特點病變特點: : S2 S2S8 S8 萎縮萎縮, , S1 S1充分代償增大充分代償增大手術方式手術方式: : S2 S2S8 S8 切除切除病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一病例十一結石位置結石位置: : 左右肝內(nèi)膽管左右肝內(nèi)

22、膽管, , 肝外膽管結石肝外膽管結石病變特點病變特點: : 無明顯肝葉萎縮無明顯肝葉萎縮手術方式手術方式: : 膽道探查取石膽道探查取石, , 左外葉切除左外葉切除, , 肝門部肝葉部分切除肝門部肝葉部分切除, , 高位膽管切開整形高位膽管切開整形, , 膽腸吻合膽腸吻合病例十二病例十二病例十二病例十二病例十三病例十三臍靜脈瓣修復術臍靜脈瓣修復術病例十四病例十四游離空腸袢膽腸吻合皮下盲袢游離空腸袢膽腸吻合皮下盲袢肝移植術肝移植術病例十五病例十五術中輔助措施的應用術中輔助措施的應用術中術中B B超：能清晰判斷結石在肝內(nèi)的分布，引導超：能清晰判斷結石在肝內(nèi)的分布，引導取石，明顯降低殘石率。同時還能

23、顯示出入肝臟取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關系，確定病灶范圍，引導的重要血管與病灶的關系，確定病灶范圍，引導肝切除肝切除 術中膽道鏡：能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨別術中膽道鏡：能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結石、腫瘤和異物，對可疑病變可取活膽管結石、腫瘤和異物，對可疑病變可取活體組織。在鏡下用取石可提高取石效率，降體組織。在鏡下用取石可提高取石效率，降低結石殘留率低結石殘留率術中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、術中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結石殘留避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結石殘留有重要作用有重要作用物理碎石術：對于難以直接取除

24、的大結物理碎石術：對于難以直接取除的大結石或嵌頓結石，可采用液電或激光碎石石或嵌頓結石，可采用液電或激光碎石術將其擊碎后取出術將其擊碎后取出術中輔助措施的應用術中輔助措施的應用 術中殘留結石可于術后術中殘留結石可于術后經(jīng)經(jīng)“T T”管竇道、膽道瘺道管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內(nèi)盲襻進入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結石。對于復發(fā)結石可殘余結石。對于復發(fā)結石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進行內(nèi)鏡取石，經(jīng)皮肝穿刺進行內(nèi)鏡取石，也是治療復發(fā)結石的有效方也是治療復發(fā)結石的有效方法法術后殘留病變處理及復發(fā)病變的防治術后殘留

25、病變處理及復發(fā)病變的防治 術后殘留病變或復發(fā)病變包括肝管結石和主要肝管狹術后殘留病變或復發(fā)病變包括肝管結石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術方法難以奏效者，需要再次手術窄伴明顯癥狀而用非手術方法難以奏效者，需要再次手術處理。膽道手術后再次手術往往牽涉到許多復雜的問題處理。膽道手術后再次手術往往牽涉到許多復雜的問題, ,無論其技術難度、手術范圍、手術后并發(fā)癥率和病人的全無論其技術難度、手術范圍、手術后并發(fā)癥率和病人的全身狀況等均屬于復雜和高危的手術。因此，再次手術必須身狀況等均屬于復雜和高危的手術。因此，再次手術必須掌握好手術時機和適應癥，手術方案應積極而穩(wěn)妥掌握好手術時機和適應癥，手術方案應積

26、極而穩(wěn)妥術后殘留病變處理及復發(fā)病變的防治術后殘留病變處理及復發(fā)病變的防治 合并肝外病變的處理合并肝外病變的處理 肝外膽管結石：術中同時取除結石，應注意清除容易殘留的肝外膽管結石：術中同時取除結石，應注意清除容易殘留的膽管下端結石。經(jīng)十二指腸鏡膽管下端結石。經(jīng)十二指腸鏡OddiOddi括約肌切開后取石只適用于單括約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結石；對于肝膽管結石及狹窄，純肝外膽管結石；對于肝膽管結石及狹窄，OddiOddi括約肌切開后易括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎，應視為禁忌發(fā)生返流性膽管炎，應視為禁忌 膽管下端膽管下端OddiOddi括約肌松弛：合并肝外膽管結石和擴張者多伴有膽管括約肌松弛：合并肝外膽管結石和擴張者多伴有膽管下端下端OddiOddi括約肌松弛。若括約肌松弛。若OddiOddi括約肌功能喪失，造成返流性膽管炎，括約肌功能喪失，造成返流性膽管炎，可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術 膽管下端膽管下端OddiOddi括約肌狹窄：此種情況少見，應采用膽道鏡檢查排括約肌狹窄：此種情況少見，應采用膽道鏡檢查排除膽管下端結石梗阻。確