ALK基因突變和對應(yīng)的靶向藥物

1、間變性淋巴瘤激酶（ALK）突變的形式有過量表達(dá)、與其他基因形成融合基因，發(fā)生點(diǎn)突變等等。ALK基因融合突變是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）常見的一種驅(qū)動基因，中國非小細(xì)胞肺腺癌中ALK融合突變陽性的比例為5.3%,在非小細(xì)胞肺腺癌、年輕患者（小于60歲）以及不吸煙的人群中發(fā)生率較高，ALK陽性的非小細(xì)胞肺癌被認(rèn)為是一種分子亞型，相對應(yīng)的靶向藥物與EGFR分子亞型完全不同。ALK融合基因突變主要在肺腺癌里常見，一般肺鱗癌患者ALK融合基因突變概率很低，有報(bào)道說1400個肺鱗癌患者里ALK融合基因的發(fā)生率為1.3%?？紤]到ALK總體突變頻率僅有5%,所以對于鱗癌患者也是可以做一下ALK檢測的。由于非小

2、細(xì)胞肺癌里的驅(qū)動基因突變一般是互相排斥的，或者說一山不容二虎，癌細(xì)胞也沒有必要搞兩個驅(qū)動突變。有研究說亞裔的EGFR、KRAS野生型的腺癌患者，ALK陽性比例高達(dá)30%-42%,因此如果發(fā)現(xiàn)EGFR和KRAS是野生型，是更有必要測下ALK基因的。一、ALK融合突變的檢測EML4ALKVIV2|EML4ALK甘3Mb|EML4V41ALK1EML4ALKEML4V7ALK"V4"匚EML4ALKTFG|KIF5BALK一©|ALK-圖1:非小細(xì)胞肺癌中ALK的重排形式據(jù)報(bào)道，目前已發(fā)現(xiàn)21種EML4-ALK的融合形式，另外ALK還可能與TFG、KIF5B、KLC1、

3、PTPN3、STRN等基因發(fā)生融合，因此ALK融合突變的診斷是存在一定難度的。下表是關(guān)于ALK融合突變的診斷方法，及其相應(yīng)的特點(diǎn)。檢測方法原理和優(yōu)缺點(diǎn)I免疫組化IHC)原理：通過抗原和抗體的結(jié)合反應(yīng)，配合信號領(lǐng)聯(lián)放大來檢測.羅氏公司的VentanaIHC試劑盒可以達(dá)到與FISH檢測結(jié)果94旅100%的一致率=判讀標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤細(xì)胞胞漿出現(xiàn)援狀桂黃色.強(qiáng)染色顆粒，胞膜著色則為昵性。歐盟和中國都已經(jīng)批準(zhǔn)Vent君ng舊C用于檢測ALK重排,缺點(diǎn)：由于腫瘙異質(zhì)性，靶蛋白的表達(dá)強(qiáng)度不均一,由于存在蛋白或RNA隆等的可能，F(xiàn)FPE切片存儲大于3個月的不建議VentanaIHC檢測口熒光原位雜交(FISH)魚

4、丑：力需彝升將FISH方法.誑片紅與綠兩個按針，分別標(biāo)記ALK基因的兩端，一旦ALK基因發(fā)生斷裂重徘或醫(yī)轉(zhuǎn)，紅綠信號便出現(xiàn)分離，而沒有發(fā)生斷裂的則呈現(xiàn)為黃色熒光信號：判讀標(biāo)準(zhǔn)為單個我算中計(jì)數(shù)50個腫瘤細(xì)胞，5母的細(xì)胞出現(xiàn)分離信號則判讀為陽性，如如%細(xì)胞出現(xiàn)分離信號則判讀為陰性.如果1呼50%的細(xì)胞巴班分離信號,則再次挑選50個腫瘠細(xì)胞，著計(jì)數(shù)10D個班胞，疊是否有15%的細(xì)胞出現(xiàn)分離信號(僅限用于重培的分段投針試荒宦上缺點(diǎn)：無法判斷ALK的融合型，必須由經(jīng)鼎豐宮的病理科醫(yī)師來完成.35%的臨界值存在一定爭以，由于腫痛異房性、取樣隹爰等巨題,存在假陰性的耳能.即海槍ALK突變汨性患者.反轉(zhuǎn)錄PC

5、R(RT-PCR>原理：通過預(yù)先設(shè)計(jì)好的引物對樣本的RNA進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄來檢測會合突變，簡便可行，并可以確定的融合型口缺點(diǎn)：需要高質(zhì)量的RNA樣本，臨床大部分是石蠟樣本，RNA隆絳嚴(yán)重，影響檢出率，導(dǎo)致假陰性的結(jié)果，大于工年的標(biāo)本不建議使用RTPCR檢測，推茬新魴腫廊至統(tǒng)樣本.通過"R引物只能檢測已知的融合基因型，無法囊括所有的融合型.高通量測序目前己經(jīng)證實(shí)使用二偎測.序技術(shù)檢測基因擴(kuò)培、基因童排是可行的.而且高通量測序有助于發(fā)或ALK笏的融合突變形式.而且僅霉要少量樣本即可檢測多種基因的突變情三.靛點(diǎn)；仰格登高,到讀百隹及后蓑棄證等歪待解戾;表1:ALK基因檢測的方法需要注意，臨

6、床常用的三種方法是FISH、VentanaIHC及RT-PCR,三種方法FISH的靈敏度最低。因此，如果是胸腔積液、細(xì)針穿刺取到的細(xì)胞學(xué)樣本做成的蠟塊，不建議使用FISH,避免假陰性。另外通過抽血檢測循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA),循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)也正在發(fā)展起來。總之在面對ALK檢測結(jié)果模棱兩可的時候，一定要換一個檢測方法去驗(yàn)證，也沒有哪一種方法靈敏度和特異性都是100%。、ALK的靶向藥物ALK融合突變陽性的患者使用克陛替尼可以獲益，克陛替尼具有ALK、c-MET、ROS1三個靶點(diǎn)?？吮萏婺嶂委烝LK陽性的非小細(xì)胞肺癌客觀緩解率達(dá)60%,無進(jìn)展生存期為8-10個月，顯著改善并延長的總生存

7、期。需要注意的是，克嚏替尼的贈藥政策與其他靶向藥物不同，第一年買四個月贈八個月，第二年仍需要買四個月，才能終身獲贈，合計(jì)下來得幾十萬，價(jià)格相對較高，所以使用之前一定明確是ALK突變才行。weeksaftertreatmentinitiationweeksaftertreatmentinitiation-EAWnCAC&&6s10<s-EA一己口9+U中口9dweeksaftertreatmentinitiationDocetaxel;n=9Grizotinit）；n=8*Pemetrexecf;n=8圖2：相比多西他賽、陪美曲塞，ALK陽性的肺癌患者使用克陛替尼獲益明顯。

8、不管如何，靶向藥物都有一個短板就是耐藥，使用克陛替尼的患者往往在1-2年內(nèi)出現(xiàn)對克陛替尼的耐藥，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)進(jìn)展較為常見。應(yīng)對策略耐藥的原理表2:ALK耐藥的原因和應(yīng)對策略ALK繼發(fā)性耐藥突變約占ALK陽性N&CLC時藥的3彳%.可分為ALK激酶區(qū)突變（28%）和ALK鞋合基因拷貝數(shù)擴(kuò)增（9%）=激宦區(qū)突變包括tLL196M、L1152R.G1202R.G1269A、115111ns.S1206Y.C1156Y.F1174CfnD12O3N,L1198F.其中L1196M頻率稍微高一些，也被稱為守門員突變.ALK占優(yōu)勢耐藥,ALK信號通路往往被保雷，可以使用后續(xù)更有效的二代AL

9、K,或者三代ALK和向抑制劑來控制,如色琥昔尼、及樂替尼等等,存在LU9SF的息者可熊重新用回克哇替尼©變動基因轉(zhuǎn)換腫瘤逋過另外一些機(jī)劑來讖活其看信號通路，取”對ALK及下游信號的依賴.如EGFR突變或說酸以KRAS突受和C-KIT擴(kuò)增等二根據(jù)旁路激活的基因情況,考慮使用聯(lián)合靶向藥物治疔口腫搐的異質(zhì)性不同時間和不同空間腫/喜細(xì)胞存在不同的驅(qū)動基因，由于取樣偏差的問題，是的基于單次基因檢測的結(jié)果無法了解腫寤基因突變的全貌。多次松忒使用新一代基因檢測技術(shù)加大測序深度，盡量全面地了懈中痛基因突變信息.克陛替尼耐藥后，后續(xù)還有二代，三代的ALK抑制劑，最近的發(fā)現(xiàn)三代ALK抑制劑勞拉替尼（39

10、22）耐藥后，患者如果是存在L1198F導(dǎo)致的耐藥，可以可以重新用回克陛替尼。幾種二代、三代ALK靶向藥物的簡介如下；1、艾樂替尼（Alectinib，代號CH5424802）,效率比克陛替尼強(qiáng)10倍，可對抗大多數(shù)的ALK激酶區(qū)突變，且對腦病灶控制較好。日本的一項(xiàng)臨床研究使用的計(jì)量為每次300mg、每日兩次，46名患者的43名獲得客觀緩解（客觀緩解率達(dá)93.5%）,日本已經(jīng)批準(zhǔn)了該藥使用，美國FDA也已經(jīng)批準(zhǔn)該藥用于克陛替尼治療后耐藥的患者。2016年ASCO會議上報(bào)道了一項(xiàng)研究，艾樂替尼一線治療ALK陽性非小細(xì)胞肺癌中的無進(jìn)展（PFS）顯著優(yōu)于克陛替尼?？吮萏婺岬闹形籔FS為10.2個月，而

11、艾樂替尼的中位PFS要大于20.3個月。相比克陛替尼，艾樂替尼使得疾病惡化或死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低66%。2、色瑞替尼（Ceritinib,LDK378）,對C1156Y具有良好的活性，該藥的最大耐受計(jì)量為每天750mg,亞裔人的耐受計(jì)量可能到不了那么高，又說600mg的。79例克陛替尼耐藥的ALK陽性非小細(xì)胞肺癌使用該藥后，ORR為57%。一項(xiàng)涵蓋114名患者的臨床表明色瑞替尼的中位PFS為8.6個月。最常見的副作用是惡心、腹瀉、嘔吐和乏力。有患者反映色瑞替尼的副作用非常大，很少有人耐受，但是如果撐過去了則可能獲益期較長。3、Brigatinib(AP26113),一種新型的ALK和EGFR雙重抑

12、制劑，可強(qiáng)效抑制ALK的L1196M突變和EGFR的T790M突變。2016年ASCO會議上公布的一項(xiàng)研究結(jié)果，即將患者1:1隨機(jī)分為兩組，A組患者每天口服Brigatinib藥物90mg,B組患者前7天每天口服Brigatinib藥物90mg,后面加量到180mg,兩組人群的ORR分另為46%/54%,A組有一例證實(shí)的完全緩解，B組有五例證實(shí)的完全緩解，中位PFS分別為8.8個月/11.1個月。證明了該藥良好獲益。4、勞拉替尼(Lorlatinib,PF06463922),該藥應(yīng)該算是第三代ALK抑制劑，可抑制克陛替尼耐藥的9種突變，具有較強(qiáng)的血腦屏障透過能力，入腦效果較強(qiáng)，特別適合對其他A

13、LK耐藥的晚期NSCLC患者。2016年6月5日，輝瑞在ASCO會議上公布了該藥的I/II期臨床研究數(shù)據(jù)，入組的54例患者有41例為ALK陽性，12例為ROS陽性，其中39例有腦轉(zhuǎn)移。該臨床試驗(yàn)最終確定的給藥方案為每日1次100mg，患者的總應(yīng)答率為46%,3例實(shí)現(xiàn)完全應(yīng)答，16例實(shí)現(xiàn)部分應(yīng)答，中位PFS為11.4個月，另外還顯示出縮小轉(zhuǎn)移性的腦部腫瘤體積的效果。另外還有幾個藥物如X-396,ASP3026等，其相應(yīng)的靶點(diǎn)和相關(guān)數(shù)據(jù)見下圖，如有興趣的可以追溯相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行延伸閱讀。UnjqaTargets口也”than皿ActMty副劇網(wǎng)LllWfE知與整MM拿rrvuldtiw)cnstr

14、mutation跳Srtfrty弱和rislntiisiiarwemtjutionAcliYilya曠in4othfrLamofas伸»EUOt胸KCvnlinibiGF-RT.IfliFf.VgMeMbG12A9AU171T.CISQ2RR咐LTKGAKNo51MLi152%Fl174L¥11BOLGiZiW.sizoerF1174C日力刨M(fèi)m港ROSb&GffiY«4Y«LH52R.MI74L.OI26USJ204tV1IML.ni?iTMA.TrkA,TrR&.Y”岫llSVT-mi.Fll74C4|117ir,D1205N.日Ht

15、lKF1245C班觸TrkCftOSlR01hUG12iUMATSRtlTrkA,TriiB,心KA儂kA口編302&Trl(CK0S1,ACK館MANAFl17iLNAMETYwNACEP中“口FAKMAUANAHANAALK,-MkapLlfiliCkmj4e.NAnol圖3:ALK新一代抑制劑的特點(diǎn)，最后兩列為可以克服的克陛替尼耐藥位點(diǎn)，以及無能為力的位點(diǎn)。三、HSP90抑制劑與ALK耐藥聯(lián)合熱休克蛋白(HSP90)是一類稱為分子伴侶”的蛋白質(zhì)，可幫助新合成的蛋白質(zhì)形成發(fā)揮他們特定生物學(xué)功能的正確形狀。體外細(xì)胞系研究發(fā)現(xiàn)HSP90抑制劑Ganetespib對ALK陽性的細(xì)胞系有活

16、性，且不管是否經(jīng)過克陛替尼處理都是如此(見下圖)。我們可以看到突變的EML4-ALK和HSP90是需要相互結(jié)合白勺。目前有關(guān)HSP90抑制齊Ganetespib的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。另一種HSP90抑制劑是AUY922,目前正在進(jìn)行ALK陽性的NSCLC的II期臨床試驗(yàn),每周計(jì)量70mg/平米。疾病控制率為59%(未經(jīng)克陛替尼治療的控制率為100%,克陛替尼耐藥組的為36%)。EUL4MLK4MutatedtMUALKUfKtr«ltl-ntracvllyLr回FW14ALKKSP90EwrolmuiJdMfiniHi：H424t-2CraotinbMWKftAS-GTPEFKL2m

17、TQRflellgrcltpf氣不打#311survtvJ.pei>liferatiofanioyenais,jndAuociAbnasc取4ECFEltgznckj(ydinLf1,E»NA除刈，id史殖尸wT8REG圖4:ALK陽性NSCLC的靶向治療機(jī)制四、EGFR和ALK雙突變患者普遍認(rèn)為，ALK和EGFR基因是互斥的，因?yàn)槟[瘤其實(shí)沒有必要制造兩個驅(qū)動基因。但是對于后期經(jīng)過多種治療后，反復(fù)耐藥的患者。EGFR和ALK共存的概率也不容忽視。對于這一部分患者，聯(lián)合使用EGFR和ALK的抑制劑較好，比單獨(dú)使用一種起到更好的控制作用，但是聯(lián)合治療副作用會較大，也需要看患者的耐受

18、情況。目前關(guān)于兩類靶向藥物聯(lián)用效果、副作用等還缺乏數(shù)據(jù)。當(dāng)然這部分患者可以考慮下Brigatinib(AP26113),該藥是ALK和EGFR雙靶點(diǎn)的抑制劑，可以考慮參加入組試驗(yàn)等。但問題是該藥可以抑制EGFR和ALK守門員突變(T790M,L1196M),如最開始就使用Brigatinib,這可能是把最后一張牌給打了。筆者曾見過一個原發(fā)性雙突變的患者，同時具有EGFR和ALK陽性，該患者的治療情況也將及時追蹤，后續(xù)再和大家呈報(bào)。五、什么時候停藥即便是出現(xiàn)局部進(jìn)展，也不是立刻停止克陛替尼等靶向藥物的理由，因?yàn)榭赡苓€有很多癌細(xì)胞被藥物所抑制。立即停止靶向藥物，會導(dǎo)致腫瘤的爆發(fā)性進(jìn)展。一項(xiàng)關(guān)于使用

19、克陛替尼抑制ALK陽性非小細(xì)胞肺癌的研究發(fā)現(xiàn)，克陛替尼治療進(jìn)展后，繼續(xù)使用克陛替尼相比停止克陛替尼的患者獲益更好。6個月總生存率為76.3%vs31.2%,1年總生存率為64.7%vs32.9%,OS為16.4個月vs3.9個月。也有部分患者使用克陛替尼后，腫瘤病灶快速消失掉了，于是患者把藥給停止了，后來導(dǎo)致報(bào)復(fù)性的復(fù)發(fā)，有些患者再用克陛替尼也控制不了，即是一種脫靶效應(yīng)，雖然這其中的機(jī)理不知道，但是確實(shí)是存在的。這些現(xiàn)象是某些患者的血淚教訓(xùn)，雖然沒有臨床數(shù)據(jù)，但值得警惕。因?yàn)镃T看不到腫瘤了，不代表腫瘤細(xì)胞完全被殺滅干凈了。停藥是一個非常謹(jǐn)慎的事情，望廣大患者和家屬慎之再慎。六、完美的閉環(huán)？勞

20、拉替尼(Lorlatinib,PF06463922)被作為ALK靶點(diǎn)的最后一張王牌，因?yàn)榭吮萏婺崮退幍乃形稽c(diǎn)該藥似乎都能克服。直到出現(xiàn)了L1198F。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道了一名患者治療經(jīng)過(見下圖)。該患者首先使用克陛替尼，耐藥后檢測發(fā)現(xiàn)了C1156Y,但是這個患者對二代ALK抑制劑沒有應(yīng)答，不得已使用勞拉替尼，但是后面新出現(xiàn)的L1198F導(dǎo)致對勞拉替尼耐藥，看似山窮水盡，卻不曾想L1198F突變導(dǎo)致了與克陛替尼結(jié)合更好，逆轉(zhuǎn)了C1156Y的作用，患者對克陛替尼重新復(fù)敏。圖5:L1198F導(dǎo)致的勞拉替尼耐藥對克哇替尼重新復(fù)敏這是一個非常有意思的發(fā)現(xiàn)，即勞拉替尼這個藥物也不是最后的一張牌，這個藥物耐藥了，也許之前被放棄的藥物仍可以有效。所以也有說法AL