游離靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚及指動(dòng)脈損傷

1、游離靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚及指動(dòng)脈損傷         【摘要】  目的 評(píng)價(jià)游離靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚及指動(dòng)脈損傷的可行性及臨床效果。方法 從腕前區(qū)切取合適的游離靜脈皮瓣，倒置移植于手指皮膚缺損區(qū)覆蓋創(chuàng)面，皮瓣靜脈兩斷端分別與指體斷裂動(dòng)脈吻合。結(jié)果 手術(shù)治療9 例，術(shù)后皮瓣全部成活，外觀及功能良好。結(jié)論 應(yīng)用游離靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚、動(dòng)脈損傷，方法簡(jiǎn)便有效，能保持手指長(zhǎng)度，是一種較好的方法。 【關(guān)鍵詞】  皮瓣；手指；顯微外科Free Vein Flap Repair the Finger Ski

2、n and Artery Defect  Abstract： Objective  To assess the feasibility and clinical effectiveness of free vein flap repairing the finger skin and artery defect. Methods  Free vein flap of the anterior aspect of wrist was transplanted on the site of finger skin defect， connecting the

3、 vein with the finger artery. Results  Nine cases was treated with this method. All falp was survived with good shape and function. Conclusion  Application of free vein flap for treatment of finger skin and artery defect is a good simple method.  Key words： finger； flap； microsur

4、gery手指皮膚缺損伴指動(dòng)脈損傷是手外科常見疾病，不短縮指骨，指動(dòng)脈可采用游離移植血管修復(fù)，但皮膚缺損常難以直接拉攏縫合，往往需用帶蒂皮瓣修復(fù)，需較長(zhǎng)時(shí)間固定。鄰指動(dòng)脈皮瓣手術(shù)操作復(fù)雜，且需犧牲健康手指一條動(dòng)脈。我科自2003年以來采用游離靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損及指動(dòng)脈損傷9 例，保持了手指長(zhǎng)度，獲得了滿意療效。1  資料與方法1.1  一般資料  本組9 例患者，男7 例，女2 例，平均年齡27 歲(1739 歲)。致傷原因：9 例病人全部為機(jī)器擠壓致傷。部位：食指3 例，中指4 例，環(huán)指2 例。單側(cè)指固有動(dòng)脈損傷5 例，雙側(cè)指固有動(dòng)脈損傷4 例。9 例病人均

5、伴指骨開放骨折，4 例伴肌腱損傷。皮膚缺損面積為1.0 cm×2.2 cm2.5 cm×2.8 cm。1.2  手術(shù)方法  臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)肥皂水清洗，洗必泰浸泡消毒，雙氧水沖洗，徹底清創(chuàng)。按傷情指骨骨折保持長(zhǎng)度，基本不縮短，復(fù)位后內(nèi)固定，修復(fù)肌腱。找到損傷指固有動(dòng)脈兩斷端，顯微鏡下清創(chuàng)，直至血管內(nèi)膜正常處。根據(jù)皮膚缺損大小，切取同側(cè)腕前區(qū)靜脈皮瓣，皮瓣至少帶有1 條靜脈血管，手指兩側(cè)指動(dòng)脈全斷者可帶2 條靜脈或Y形靜脈。皮瓣面積稍大于受區(qū)，血管稍長(zhǎng)些，供區(qū)可直接縫合。將皮瓣倒置于受區(qū)，皮瓣靜脈分別與指動(dòng)脈兩斷端吻合。2 條指動(dòng)脈全斷者則分別與2

6、條靜脈或Y形靜脈吻合。術(shù)后石膏外固定，抗感染、抗痙攣、抗凝、脫水消腫治療，皮瓣全部成活。1.3  術(shù)后結(jié)果  血管吻合后顯微鏡下即可見靜脈高度擴(kuò)張，皮瓣發(fā)亮，淡紅色，毛細(xì)血管反應(yīng)明顯。術(shù)后4 h皮瓣呈暗紅色，張力大，7 d后腫脹消退。14 d后傷口拆線。9 例皮瓣均成活，7 例顏色外觀恢復(fù)正常，2 例有色素沉著。2  討論2.1  手術(shù)方法優(yōu)缺點(diǎn)  腕掌側(cè)正中與橫紋垂直相交方向，存在12 條較為恒定的無名靜脈，位置表淺，其直徑約0.81.3 mm，與手指固有動(dòng)脈相近，主干長(zhǎng)度可達(dá)0.83.2 cm，基本可滿足靜脈皮瓣大小需要。 

7、60;應(yīng)用游離靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損同時(shí)可修復(fù)單側(cè)或雙側(cè)指動(dòng)脈損傷，恢復(fù)手指血供。皮瓣取自腕前區(qū)皮膚，同一手術(shù)野操作，切取方便，節(jié)省時(shí)間。皮瓣脂肪組織少，與手指皮膚接近，靜脈顯露清楚，尤其是靜脈血管口徑與指動(dòng)脈相似，易于吻合。供區(qū)可直接縫合，不會(huì)產(chǎn)生明顯手術(shù)瘢痕。  該手術(shù)要求術(shù)者有熟練的顯微外科操作技術(shù)，鏡下吻合精細(xì)，吻合血管要通暢，防止術(shù)后血栓形成和皮瓣壞死，手指亦可能受累壞死。         2.2  靜脈皮瓣的血流營(yíng)養(yǎng)途徑  動(dòng)脈化靜脈皮瓣是一種非生理性皮瓣，動(dòng)脈

8、靜脈吻合后，高壓高氧動(dòng)脈血直接逆流進(jìn)入靜脈，首先遇到的阻礙就是靜脈瓣膜1(即使皮瓣主干靜脈順靜脈瓣膜方向與動(dòng)脈吻接，血流進(jìn)入下一級(jí)靜脈屬支后也是逆靜脈瓣膜方向注入微靜脈系統(tǒng))。靜脈皮瓣內(nèi)靜脈瓣膜的主要功能就是防止血液逆流。動(dòng)脈化靜脈皮瓣動(dòng)脈血流克服靜脈瓣膜阻力的機(jī)制為高壓血流沖擊瓣膜，使之關(guān)閉不全，或靜脈高度擴(kuò)張相對(duì)關(guān)閉不全。術(shù)中顯微鏡下即可見到動(dòng)靜脈吻合后靜脈高度擴(kuò)張。左新成等2通過實(shí)驗(yàn)觀察到，靜脈瓣膜遭遇高壓動(dòng)脈血流沖擊，彈力纖維破壞，基本喪失阻礙血流的功能。  夏玉軍等3認(rèn)為，動(dòng)脈血灌入靜脈皮瓣后有以下3個(gè)營(yíng)養(yǎng)階段：a)早期動(dòng)脈血經(jīng)小靜脈微靜脈小靜脈進(jìn)行循環(huán)；b)代謝

9、物增多，促使毛細(xì)血管大量開放，微小動(dòng)脈內(nèi)的血流逆行流入毛細(xì)血管床，與組織進(jìn)行交換；c)開放的毛細(xì)血管增多，微血管逐漸適應(yīng)了這種逆向血流灌注，有效灌注增加，這種微血管的改造和再血管化隨之完成。動(dòng)脈化靜脈皮瓣的吻合血管維持皮瓣早期的成活，而隨著皮瓣再血管化的完成，皮瓣血流則由非生理性循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)樯硇匝h(huán)。熊明根等4通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，靜脈皮瓣淺靜脈干壁及其周圍疏松組織存在許多小血管，其來源于節(jié)段性小動(dòng)脈的分支，沿靜脈干走行36 cm，小血管之間互相溝通，且與周圍組織存在廣泛聯(lián)系。這些小血管無疑會(huì)對(duì)皮瓣的供血和回流產(chǎn)生重要影響。  關(guān)于靜脈皮瓣成活的營(yíng)養(yǎng)方式有許多理論，如“海潮

10、式供血”等5，6。紀(jì)樹榮等7提出三種供血途徑：一是動(dòng)、靜脈短路途徑，動(dòng)脈吻合進(jìn)入靜脈微靜脈動(dòng)靜脈短路毛細(xì)血管微靜脈；二是靜脈直接逆流，微靜脈毛細(xì)血管微靜脈；三是經(jīng)過一段時(shí)間，皮瓣與周圍及基底建立血液循環(huán)。原林等8通過對(duì)皮膚微靜脈結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)，皮瓣乳頭下微靜脈網(wǎng)管壁結(jié)構(gòu)與毛細(xì)血管相似，可進(jìn)行物質(zhì)交換，整個(gè)皮瓣乳頭下靜脈網(wǎng)相互連接，血供范圍大。靜脈越豐富的部位越有利于皮瓣成活。金范學(xué)等9通過微血管墨汁灌注方法研究發(fā)現(xiàn)，皮膚乳頭下層與淺筋膜靜脈網(wǎng)內(nèi)有大量墨汁灌入，灌入墨汁的流向?yàn)殪o脈干遠(yuǎn)心端微靜脈微靜脈網(wǎng)微靜脈靜脈干近心端。陳德松等10在實(shí)際研究中，從靜脈皮瓣血管蒂內(nèi)注入墨汁，在毛細(xì)血管中發(fā)現(xiàn)墨汁的

11、痕跡。在這種非生理性皮瓣中，由于靜脈系統(tǒng)直接與動(dòng)脈吻合，皮瓣內(nèi)部靜脈壓力提高，使部分經(jīng)毛細(xì)血管交換后的血液回流受阻，血漿滲出增多，從而加重了這一部分組織的腫脹。2.3  手術(shù)治療要點(diǎn)  a)清創(chuàng)要徹底，血管要切至內(nèi)膜正常部位；b)皮瓣供區(qū)選用前臂掌遠(yuǎn)側(cè)等皮下靜脈網(wǎng)豐富的區(qū)域。切取時(shí)用鋒利的刀片銳性切割，且靜脈血管稍長(zhǎng)些。標(biāo)清遠(yuǎn)近端，以備移植時(shí)橋接動(dòng)脈。皮瓣面積大于受區(qū)15；c)血管吻合是保證移植成功的關(guān)鍵之一。血管通暢，保持有較高的動(dòng)脈壓，就有較多的動(dòng)脈血流進(jìn)入靜脈網(wǎng)；d)靜脈瓣膜順血流方向；e)受區(qū)創(chuàng)面要新鮮，皮瓣基底部及周邊組織床營(yíng)養(yǎng)擴(kuò)散，血管逐漸長(zhǎng)入皮瓣，對(duì)皮瓣也是一

12、種營(yíng)養(yǎng)支持；f)術(shù)后適當(dāng)抗凝治療，減少皮瓣微血栓形成。  手指部位皮膚缺損面積小，靜脈皮瓣游離移植，橋接傷指固有動(dòng)脈，修復(fù)皮膚缺損，保持手指長(zhǎng)度，方法簡(jiǎn)便，為手指皮膚及指動(dòng)脈損傷提供了一種有效的治療方法。【參考文獻(xiàn)】  1侯之啟，鐘世鎮(zhèn).皮瓣靜脈血流解剖學(xué)研究概述J.中華顯微外科雜志，1986，9：47.2左新成，黃昌林，林小豪，等.動(dòng)脈化靜脈皮瓣靜脈瓣膜演化的實(shí)驗(yàn)研究J.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2002，27(2)：166168.3夏玉軍，田鑫.動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究J.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，39(2)：127129.4熊明根，羅奇.淺靜脈干及其滋養(yǎng)血管對(duì)靜脈皮瓣成活的影響J.中華顯微外科雜志，2000，23(4)：294.5謝玉貞，胡明璽，蔡建國(guó)，等.動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流軸型靜脈皮瓣的作用J.中華顯微外科雜志，1990，13：79.6陳德松，方有生.不同血流對(duì)靜脈皮瓣的影響J.中華創(chuàng)傷外科雜志，1992，8：328330.7紀(jì)樹榮，程緒西，賈淑蘭，等.