醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(正式版)

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī) 師 資 格 級 別：類 別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制8填表說明1. 本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2. 下載打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3. 封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4. 跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6. 申請執(zhí)業(yè)級別

2、請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)匠名稱、登記號、地址及郵政編碼。11.填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)級別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見負(fù)責(zé)人： 印章年 月 日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負(fù)責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：類別：擬聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門意見級別：類別：擬聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地