婦科完整病例

1、祁 陽(yáng) 縣 人 民 醫(yī) 院 病 歷 記 錄姓名：李鳳濱 科室：產(chǎn)科 住院號(hào)：317236入 院 記 錄 姓名：李鳳濱 性別：女年齡：28歲 職業(yè)：經(jīng)商婚姻：已婚 民族：漢住址：祁陽(yáng)縣白水鎮(zhèn) 籍貫：湖南永州入院時(shí)間：2014-5-29 12:30 記錄時(shí)間：2014-5-29 13:00供 史 者：患者本人 可 靠 度：基本可靠主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)包塊2年?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)12（4-5/28-32）天，本次月經(jīng)為2014-5-24.患者于2年前體格檢查時(shí)作B超檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢包塊，當(dāng)時(shí)無(wú)月經(jīng)失調(diào)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、腹痛，無(wú)便秘、尿頻、尿急，曾到外院就診，但未作特殊處理。

2、之后，患者曾多次復(fù)查B超，包塊無(wú)增大，無(wú)縮小，患者因?yàn)闊o(wú)月經(jīng)失調(diào)，無(wú)腹痛等特殊不適，故一直未作治療，患者于今日到我院就診，要求入院進(jìn)一步治療，門(mén)診擬“右側(cè)卵巢囊腫”收入院，患者發(fā)病依賴(lài)精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o減輕。既往史：平時(shí)身體健康。否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無(wú)重大外傷史，無(wú)手術(shù)史及輸血史，無(wú)藥、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：平時(shí)無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統(tǒng)：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣，無(wú)嘔吐、腹瀉及便血史。血液系統(tǒng)：無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史。泌尿

3、生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。個(gè)人史：生于本地，未曾到外地久居，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水和毒物接觸史。無(wú)煙酒等特殊不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡12歲，周期28-32天，經(jīng)期4-5天，LMP：2014-5-24 經(jīng)量：多，中等。量少；色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。 婚育史：24歲結(jié)婚，G1P0。丈夫30歲，體健。家族史：父母均健在，體健。兄妹各一，均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。 體格檢查T(mén):36.7 P:80/min R:18/min BP:120/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好

4、，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚:色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無(wú)皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無(wú)畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無(wú)外傷、疤痕、瘡癤。眼部：大小正常，眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿、出血，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻部：無(wú)鼻翼動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)正常，各鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬汉魵鉄o(wú)臭味，口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)缺齒、齲病，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，舌質(zhì)淡

5、紅，舌無(wú)震顫，伸舌居中?？谇徽衬o(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部對(duì)稱(chēng)，柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺不腫大。胸部:胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，間隙正常，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角大于90°，胸壁無(wú)腫塊及血管擴(kuò)張。雙乳對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)異常。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。叩診：雙肺叩診清音，右肺尖寬4cm，左肺尖寬4cm，兩肺下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別為第6、第8、第10肋間，兩肺下緣移動(dòng)度約7cm。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)

6、稱(chēng)，無(wú)干、濕羅音及摩擦音。心臟 視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。         右（cm） 肋間 左（cm）           2.0        2.5       

7、60;  2.0        4.0           3.0         6.5                      8.5 左鎖骨中線距前正中線9.0cm聽(tīng)診：心率80/分

8、，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對(duì)稱(chēng)，無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm，肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)3/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門(mén)：外陰發(fā)育正常，無(wú)紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門(mén)未見(jiàn)裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無(wú)外痔。脊柱及四肢：脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛；四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及

9、肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無(wú)特殊。神經(jīng)系:四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)；巴彬斯基征及克尼格征陰性。產(chǎn)科情況會(huì)陰、尿道口正常，無(wú)炎癥，陰道正常，壁張力正常，粘膜：正常。無(wú)異常分泌物，無(wú)出血，宮頸大小正常，無(wú)接觸性出血，宮體：大?。赫＃皟A前屈位，右側(cè)附件輕壓痛，無(wú)增厚，右側(cè)附件區(qū)壓痛，大小約3x4cm，質(zhì)地中等，活動(dòng)度好，邊界清，輕壓痛，子宮骶韌帶無(wú)增粗。檢驗(yàn)及其他檢查2012-4-21 外院B超提示：右側(cè)附件區(qū)囊性灶。尿HCG（一） 病史摘要患者李鳳濱，女性，28歲，患者平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)12（4-5/28-32）天，本次月經(jīng)

10、為2014-5-24.患者于2年前體格檢查時(shí)作B超檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢包塊，當(dāng)時(shí)無(wú)月經(jīng)失調(diào)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、腹痛，無(wú)便秘、尿頻、尿急。入院檢查：T:36.7，P:80/min，R:18/min，BP:120/80mmHg。會(huì)陰、尿道口正常，無(wú)炎癥，陰道正常，壁張力正常，粘膜：正常。無(wú)異常分泌物，無(wú)出血，宮頸大小正常，無(wú)接觸性出血，宮體：大?。赫?，前傾前屈位，右側(cè)附件輕壓痛，無(wú)增厚，右側(cè)附件區(qū)壓痛，大小約3x4cm，質(zhì)地中等，活動(dòng)度好，邊界清，輕壓痛，子宮骶韌帶無(wú)增粗。2012-4-21 外院B超提示：右側(cè)附件區(qū)囊性灶。尿HCG（一）    

11、初步診斷 ： 1.右側(cè)卵巢囊腫                                        簽名：                    &