院感質(zhì)控考核標準

1、醫(yī)院檢驗院感質(zhì)控考核表考核項目考核內(nèi)容分值得分扣分原因感染管理（8分）1.環(huán)境整潔、布局合理，流程符合要求42.有檢驗科的院感管理制度4感染監(jiān)測（12分）1.配合各科室做好空氣培養(yǎng)和物表的監(jiān)測工作。及時把檢測結(jié)果上報院感科42.及時、正確上報感染報告暴發(fā)、流行事件43.做好微生物監(jiān)測，給臨床抗生素的合理應用提供依據(jù)。每半年公布全院感染菌株分布及細菌藥譜的統(tǒng)計4感染控制（48分)1.無菌物品專柜放置，無灰塵42.無菌物品按順序放置43.無菌包整潔干燥、無血漬、無濕包、無過期44.無菌物品外有使用的有效期、消毒指示帶45.無菌儲槽、棉球缸使用時注明開始使用的時間、日期、簽名；無菌儲槽開啟后24小時

2、需重新滅菌，棉球缸每周更換2次46.持物鉗4小時后應不再使用57.采血應做到一人一針一管一帶58. 紫外線燈管每周酒精擦拭一次，保持清潔，大于1000小時停止使用；肯格王上的過濾網(wǎng)每周清洗一次并記錄59.每月的空氣培養(yǎng)和物體表面培養(yǎng)合格，不漏做510. 掌握消毒隔離原則及醫(yī)療器械和物品的正確消毒方法411.廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌、毒種保養(yǎng)液等，必須就地滅菌；菌種、毒種按病原微生物實驗室生物安全管理條例管理；其余醫(yī)療廢物處理符合要求。4醫(yī)療廢物的處理（16分）1.室內(nèi)采取濕式清掃。拖把有標識、懸掛晾干32.醫(yī)療垃圾分類放置。33.醫(yī)療垃圾和生活垃圾分開放置34.利器入利器盒，裝2/3滿后及時更換

3、45.醫(yī)療垃圾登記本登記齊全3手衛(wèi)生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正確。方法不正確或不配合者均扣分32.掌握洗手指征和手消毒指征33.洗手池是否干凈、無污漬34.備有洗手用品，肥皂保持干燥3業(yè)務學習（2分）積極參加院感會議、院內(nèi)的院感知識學習；科室組織內(nèi)部學習并記錄2對多重耐藥菌的檢測（2分）做好多重耐藥菌的檢測工作，發(fā)現(xiàn)MRSA等耐藥菌時及時上報院感科2合計100檢查日期： 檢查者：急診科院感質(zhì)控考核表考核項目考核內(nèi)容分值考核方法得分扣分原因輸液室的管理（8分）1.有輸液室的院感管理制度2查制度2.輸液室內(nèi)應有洗手設施和通風設備。每日定時通風換氣，保持空氣對流；每日兩次進行空氣消毒。

4、地面應進行濕式清掃，如遇污染即刻消毒。3要求每日通風2次及以上，地面濕掃；現(xiàn)場查看、查記錄3.門把手、水龍頭、洗手池、衛(wèi)生間等物體表面容易受到污染，通常每天用清水擦抹刷洗處理，保持清潔。當受到病原微生物污染時，用含氯消毒劑擦拭或噴灑消毒。3現(xiàn)場查看，未做到扣分消毒滅菌隔離技術（62分）消毒滅菌隔離技術（62分）一、各科質(zhì)控員每月自查并記錄4查登記。沒查或沒記錄均扣分二、無菌操作1.操作前洗手、戴口罩、帽子3未洗手或者口罩、帽子戴的不規(guī)范均扣分2.治療車潔污分開3治療車上清潔區(qū)和污染區(qū)未分開扣分3.靜脈注射、抽血時一人一針一帶4未做到扣分4.治療前后使用手消毒劑3未做到扣分5. 無菌物品必須放置

5、無菌盤，輸液病人使用瓶口貼4未鋪無菌盤者或注射器未放入無菌盤內(nèi)均扣分，未使用瓶口貼的均扣分三、無菌物品的保管1.無菌物品專柜放置，無灰塵3未專柜放置或有灰塵、不整潔均扣分2.無菌物品按順序放置3未按消毒時間遠近順序放置扣分3.無菌包整潔干燥、無血漬、無濕包、無過期3發(fā)現(xiàn)不符合標準的均扣分4.無菌物品外有使用的有效期、消毒指示帶4沒有有效期和消毒指示帶的均扣分5.無菌儲槽、方盤、棉球罐、持物鉗使用時注明開始使用的時間、日期、簽名4未注明者扣分6.抽吸藥液2小時，溶媒24小時，持物鉗4小時后應不再使用4未做到的均扣分四、消毒隔離1.體溫表消毒方法正確，消毒液配制合格3消毒方法不正確、消毒液配制不合

6、格均扣分2.濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等一人一用一消毒；使用中的濕化瓶每天更換，備用時干燥保存3未做到均扣分。濕化瓶要求消毒后用保鮮袋獨立包裝3.紫外線燈管每周酒精擦拭一次，保持清潔，大于1000小時停止使用；肯格王上的過濾網(wǎng)每周清洗一次并記錄4現(xiàn)場查看，查記錄4.每月的空氣培養(yǎng)和物體表面培養(yǎng)合格6培養(yǎng)不合格和漏做均扣分5.掌握消毒隔離原則及醫(yī)療器械和物品的正確消毒方法4未能掌握者或掌握不全者均扣分醫(yī)療廢物的處理（16分）1.醫(yī)療垃圾房內(nèi)干凈、整潔3房間雜亂、不整潔均扣分2.醫(yī)療垃圾分類放置；拖把有標示、懸掛晾干3未做到扣分3.醫(yī)療垃圾和生活垃圾分開放置3未做到扣分4. 利器入利器盒，裝2/3

7、滿后及時更換4未入利器盒或未及時更換利器盒均扣分5.醫(yī)療垃圾登記本登記齊全3簽名不及時、登記不齊全或超前登記者均扣分手衛(wèi)生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正確3現(xiàn)場抽查。方法不正確或不配合者均扣分2.掌握洗手指征和手消毒指征3未能掌握者扣分3.洗手池是否有污漬3洗手池不干凈扣分4.備有洗手用品，肥皂保持干燥3未使用扣分院感業(yè)務學習（2分）積極參加院感會議、院內(nèi)的院感知識學習；科室組織內(nèi)部學習并記錄(每月一次，每季度一次考核）2無故不參加或參加人數(shù)少者均扣分；查科室學習記錄合計100檢查日期： 檢查者：口腔科院感質(zhì)控考核表考核項目考核內(nèi)容分值扣分得分扣分理由院感管理要求（6分）1.設器械清

8、洗室和消毒室。環(huán)境整潔、洗手設施符合要求32.有口腔科的院感管理制度3院感控制技術（14分）1.嚴格無菌操作規(guī)程42.操作前后洗手，操作時戴口罩、帽子、手套必要時戴面罩53.器械按照“去污染、清洗-消毒或滅菌”的程序進行。特殊感染需先消毒，認真執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范5消毒滅菌隔離技術（50分）一、各科質(zhì)控員每月自查并記錄4二、無菌物品的保管1.無菌物品專柜放置，無灰塵42.無菌物品按順序放置4.無菌包整潔干燥、無血漬、無濕包、無過期44.無菌物品外有使用的有效期、消毒指示帶45.無菌儲槽、方盤、棉球罐、持物鉗使用時注明開始使用的時間、日期、簽名46.抽吸藥液2小時，溶媒

9、24小時，持物鉗4小時后應不再使用4三、消毒隔離1.含氯消毒液定時更換，濃度符合標準。有測試記錄4.檢查治療后的器械用流動水刷洗干凈、擦干、包裝、再消毒滅菌。特殊感染的器械要用含氯消毒液浸泡30分鐘后再按上述程序消毒滅菌43.紫外線燈管每周酒精擦拭一次，保持清潔，大于1000小時停止使用；44.每月的空氣培養(yǎng)和物體表面培養(yǎng)合格，不漏做65. 掌握消毒隔離原則及醫(yī)療器械和物品的正確消毒方法4醫(yī)療廢物的處理（16分）1.室內(nèi)采取濕式清掃。拖把有標識、懸掛晾干32.醫(yī)療垃圾分類放置。33.醫(yī)療垃圾和生活垃圾分開放置34.利器入利器盒，裝2/3滿后及時更換45.醫(yī)療垃圾登記本登記齊全3手衛(wèi)生（12分）

10、1.掌握六步洗手法，洗手方法正確。方法不正確或不配合者均扣分32.掌握洗手指征和手消毒指征33.洗手池是否干凈、無污漬34.備有洗手用品，肥皂保持干燥3院感業(yè)務學習（2分）積極參加院感會議；院感知識學習；科室組織內(nèi)部學習并記錄2合計100檢查日期： 檢查者：手術室院感質(zhì)控考核表考核項目考核內(nèi)容分值扣分得分扣分理由工作人員管理 （10）1、科內(nèi)有手術室感染管理制度22、工作人員進入手術室時穿手術衣，戴口罩、帽子、換鞋23、嚴格限制非手術室人員進入，必須進入時須換衣、褲、鞋、帽，外出時必須更換外出衣、鞋24、嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌操作規(guī)程25、操作前后均洗手2環(huán)境衛(wèi)生管理 （20）1、限制區(qū)、

11、半限制區(qū)和非限制區(qū)標志明顯32、環(huán)境整潔，無積灰，無蜘蛛網(wǎng)33、地面無污物、物品清潔無污垢34、儀器設備每日清潔無灰塵45、每周大掃除一次，每月徹底大掃除一次36、每日手術前后按規(guī)定進行空氣消毒4手術間及其設 施管理 （16）1、手術間內(nèi)整潔：保持手術間地板整潔32、手術床單位一人一用23、接送病人的平車應定期消毒，車輪每次消毒或使用交換車34、手術間空氣每天消毒35、醫(yī)療廢物嚴格按規(guī)定分類及處理、登記36、每個手術間拖把分別固定懸掛，用畢消毒后干燥保存2消毒滅菌 隔離要求 （42） 1、術中嚴格遵守無菌操作規(guī)程22、手術器械、擦手毛巾及物品一用一滅菌43、麻醉器具應定期清潔、消毒，接觸病人用

12、品應一用一消毒（或滅菌）34、正確使用無菌物品，手術室的滅菌器械包裝與監(jiān)測符合要求45、濕化瓶、濕化器、霧化器、呼吸機管道等一人一用一消毒，連續(xù)使用時當日更換并消毒；終末按規(guī)范要求消毒、更換，濕化液應用滅菌水；濕化瓶備用時干燥保存，用保鮮袋獨立包裝36、持物鉗保存方法正確，干燥保存4小時更換27、抽吸藥液>2小時，溶媒>24小時后應不再使用38、常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不能超過24小時39、無菌物品固定房間，專柜放置，柜內(nèi)清潔無積灰；無菌物品包裝正確，無過期包、濕包、破損包；按滅菌日期依次放入專柜，過期物品不準使用3

13、10、每月空氣培養(yǎng)合格，不漏做511、一次性物品使用后處理符合要求212、消毒液定期更換，有測試記錄213.紫外線燈管每周酒精擦拭一次，保持清潔，大于1000小時停止使用；314、每月抽查3個待消毒的器械包，檢查器械的清洗質(zhì)量是否符合標準并記錄3特殊感染手術 管理（4分）1、手術通知單上有明確感染診斷，應有隔離標志，手術時掛于門口22、參加手術的人員要有明確的分工，術中需要室外物品時需室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出；手術完畢，手術器械先消毒，再處理；手術間嚴格終末消毒2手衛(wèi)生（6分）1.掌握七步洗手法，洗手方法正確。方法不正確或不配合者均扣分22.掌握洗手指征和手消毒指征23.洗手池是否干凈、

14、無污漬14.使用洗手液洗手1院感業(yè)務學習（2分）積極參加院感會議；院感知識學習；科室組織內(nèi)部學習并記錄2合計100檢查時間： 檢查者：護理院感質(zhì)控考核表考核項目分值考核方法扣分原因扣分實得分1、健全醫(yī)院感染管理制度，定期組織培訓考核41、 查看制度是否齊全2、 查看培訓及考核記錄3、 提問1-2名護士院感相關知識（1）制度及資料不齊全1（2）無定期組織培訓考核，參加人員無簽字1（3）護士院感相關知識不熟悉1（4）護士院感相關知識不知曉12、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范111、現(xiàn)場查看一名護士加藥、注射是否規(guī)范2、查看抗菌藥、化療藥是否現(xiàn)配現(xiàn)用3、查看抽出、開啟的藥液及治療巾等是否注明時間，有無過期

15、（1）加藥、注射不規(guī)范1（2）操作跨越無菌區(qū)1（3）溶媒無注明開啟時間1（4）溶媒開啟大于4小時1（5）抽取的藥液無注明時間1（6）抽取的藥液大于2小時1（7）稀釋的肝素鈉液體無注明時間1（8）稀釋的肝素鈉液體大于4小時1（9）治療巾無注明使用時間1（10）抗菌藥、化療藥未現(xiàn)配現(xiàn)用1（11）治療巾使用大于4小時13、手衛(wèi)生的依從性符合醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范91、現(xiàn)場查看一名護士是否按規(guī)范洗手，手套使用是否規(guī)范2、提問一名護士洗手原則/指征3、現(xiàn)場查看一名工人手衛(wèi)生、手套使用是否規(guī)范（1）治療車無備速干手消毒液1（2）未按洗手指征洗手1（3）護士未掌握正確的六步洗手法2（4）手套使用不規(guī)范1（5）護

16、士對洗手原則/洗手指征不夠熟悉2（6）護士對洗手原則/洗手指征不知曉24、職業(yè)防護用品充足，護理人員個人防護用品的使用、防護措施符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范中的相關規(guī)定，掌握職業(yè)暴露的報告與處置流程61、查看科室個人防護用品2、查看護士標準預防措施是否落實到位3、提問護士標準預防相關知識、職業(yè)暴露的處置與報告流程4、查看醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記本（1）護士未掌握個人防護用品的使用1（2）護士未按標準預防原則做好個人防護1（3）護士不知曉標準預防原則、概念、具體措施1（4）護士不熟悉職業(yè)暴露后報告處置流程2（5）科室未建立職業(yè)暴露登記本15、無菌物品貯存、包裝符合規(guī)范要求151、現(xiàn)場查看無菌物品貯存、包裝是

17、否符合規(guī)范2、包外滅菌化學指示物變色是否合格等3、各種滅菌罐、滅菌包等的使用規(guī)范、無過期（1）無菌物品無專柜放置1（2）無菌柜有積灰或霉斑1（3）包裝材料或容器不符合要求1（4）紡織品包裝無使用次數(shù)記錄、有污跡、破損1（5）滅菌包無包外化學指示物或變色不合格2（6）無菌包外物品名稱標識不清1（7）開啟無菌包無注明開啟使用時間2（8）無菌包開啟時間超過24小時2（9）無菌包潮濕2（10）每發(fā)現(xiàn)一件物品過期2（11）使用中滅菌罐關閉不全16、一次性物品管理符合標準51、現(xiàn)場查看無菌柜一次性物品有無去除包裝，有無過期存放是否規(guī)范2、是否存在一次性物品重復使用（或查看一次性物品領用量和使用量是否相符（

18、1）無菌柜內(nèi)一次性物品未去除包裝1（2）一次性物品重復使用1（3）每發(fā)現(xiàn)一件物品過期1（4）棉簽無開啟使用時間1（5）無菌物品與非無菌物品混放17、外用消毒藥品存放、使用符合管理規(guī)范101、現(xiàn)場查看消毒藥品貯存有無過期，標簽是否清晰2、提問一名護士消毒劑配制方法及注意事項3、消毒效果監(jiān)測（1）無歸類放置，柜內(nèi)不整潔、潮濕1（2）消毒液標簽不清晰1（3）消毒液每過期1瓶2（4）消毒液、速干消毒液無注明開啟及失效時間、簽名2（5）含氯消毒液無現(xiàn)配現(xiàn)用1（6）砂輪無消毒1（7）護士對消毒劑配制、使用方法不夠熟悉1（8）護士對消毒劑配制、使用方法不知曉1（9） 空氣、物表監(jiān)測不合格1（10） 紫外線燈

19、管未及時擦拭和監(jiān)測各扣18、控制導尿管相關尿路感染的護理措施符合預防尿路感染標準操作規(guī)范（SOP）51、現(xiàn)場查看預防導尿管相關尿路感染護理措施是否落實到位2、提問護士預防尿路感染的護理措施（1）尿袋高于恥骨聯(lián)合水平或放地面上1（2）尿袋無按時更換1（3）尿道口及會陰部無每日清潔消毒1（4）處理尿液前后未洗手/手消毒1（5）長期留置尿管無定期更換（1次/2周）1（6）護士不知曉預防導尿管感染措施29、控制院內(nèi)肺炎護理措施符合預防院內(nèi)肺炎標準操作規(guī)程（SOP）51、現(xiàn)場查看預防院內(nèi)肺炎護理措施是否落實到位2、提問護士預防肺部感染的護理措施（1）病情允許的病人無半臥位（30-45度）1（2）口腔不清

20、潔、有異味、食物殘渣等1（3）呼吸機導管未及時更換/消毒（1次/周）1（4）呼吸機及其配件清洗消毒方法不符合規(guī)范1（5）呼吸機螺紋管冷凝水集水瓶高于氣切或氣管插管水平1（6）氣切內(nèi)套管無每日清潔、消毒1（7）氣切敷料潮濕，有滲液未及時更換1（8）吸痰生理鹽水無開瓶時間或過期使用1（9）吸痰時未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引氣管內(nèi)的順序進行1（10）吸痰違反無菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范1（11）提問護士不知曉預防院內(nèi)肺炎措施110、控制導管相關性血流感染護理措施符合預防導管相關性血流感染標準操作規(guī)程（SOP）51、現(xiàn)場查看預防導管相關性血流感染護理措施是否落實到位2、提問護士預防導管相關性血流感染護理措施（1）深靜脈穿刺敷料未注明穿刺與更換時間1（2）深靜脈穿刺敷料污染、潮濕1（3）深靜脈穿刺敷料未及時更換1（4）接觸導管接口或更換敷料時手衛(wèi)生不規(guī)范2（5）靜脈推注藥液前、后沒有消毒導管接頭1（6）三通開關等各類導管接頭未按規(guī)定更換1（7）沒有每日評估留置導管的必要性1（8）護士不知曉導管相關性血流感染預防措施211、各種管路（胃管、胸腔管、T型